Меню
ГлавнаяШторы

Нормальное расположение плода. Положение плодов при двойнях. Как определяют предлежание плода

Говоря о медицинской литературе, можно вспомнить множество примеров, когда роды заканчивались гибелью матери и ее не родившегося ребенка. Одной из причин высокого уровня смертности в родах в 17-19 веке были тяжелые роды, спровоцированные поперечным положением плода. Сегодня подобное осложнение беременности, хотя и сохраняет опасность для жизни ребенка и матери, но риск гибели обоих участников родов существенно снизился. Неправильное положение плода, включая поперечное, встречается в 1 случае на 200 случаев родов, в процентном соотношении это составляет 0,5-0,7%. Характерно, что ситуации с нарушением нормального положения плода в матке, чаще возникают у повторнородящих женщин (чаще в 10 раз), чем у женщин с первыми родами.

Немного терминологии

На основании данных о положения плода в матке определяют тактику ведения родов. Для понимания терминов нужно уяснить такие понятия:

    ось матки – продольная линия, которая соединяет шейку и дно матки, или длинник матки;

    ось плода – продольная линия, которая соединяет головку и ягодички малыша.

Положение плода – это отношение оси малыша к оси матки. Существует два типа положения плода: правильное и неправильное. Правильное положение – это продольное, когда ось матки и ось плода совпадают, другими словами, когда туловище будущей матери и туловище ребенка находятся на одном направлении (к примеру, когда беременная женщина стоит, то и ребенок находится в вертикальном положении). При этом тазовый конец или голова (крупные части) ребенка смотрят в направлении входа в малый таз, в то время противоположная часть плода упирается в дно матки.

Неправильным положением принято считать косое, или поперечное, положение плода. Однако нужно помнить, что на протяжении большей части периода гестации плод подвижен и изменяет свое положение. Стабилизация ребенка происходит к 34 неделе, поэтому говорить о неправильном положении плода до этого срока не совсем уместно.

Поперечное положение плода

При поперечном расположении плод располагается не вдоль, а поперек матки, другими словами, ось плода и ось матки расположены перепендикулярно друг к другу, под углом 90 градусов. Поскольку ребенок находится в положении поперек, отсутствует и предлежащая часть, при этом крупные части плода прощупываются по бокам матки слева и справа, и находятся над подвздошными гребнями.

Косое положение плода

Косое положение плода диагностируют в том случае, когда ось ребенка находится под углом в 45 градусов к оси матки. При этом ягодицы или головка находятся ниже гребня подвздошной кости. Можно также выделить и поперечно-косое положение, кода ось плода расположена под углом к длиннику матки, но этот угол не достигает 90 градусов, однако превышает 45 градусов.

Также нужно сказать и о так называемом неустойчивом положении плода. В случае интенсивной подвижности плод может периодически изменять положение, переходя от косого к поперечному или наоборот.

Предлежание плода

Положение плода, при котором его крупная часть (либо ягодички, либо головка) направлены ко входу в малый таз, называют предлежанием ребенка. Соответственно, различают тазовое предлежание (когда ягодицы, ножки находятся у входа в таз) и головное (у входа располагается головка плода).

Факторы, способствующие возникновению неправильного положения плода

Причины, по которым плод располагается поперек матки, могут быть обусловлены либо сниженной или повышенной двигательной активностью малыша, либо маточными факторами (наличие в матке препятствий):

    Миома матки.

Риск неправильного расположения плода в полости матки возрастает в случае наличия в ней фиброзных/миоматозных узлов. Особенно высок риск при локализации миоматозных узлов в шейке матки, нижнем маточном сегменте или перешейке, или при наличии больших по размеру узлов, которые хоть и располагаются в других местах, но препятствуют плоду в занятии правильного положения. Не исключают также и рост новообразований во время беременности, которые приводят к деформации полости матки и вынужденном неправильном расположении плода.

    Врожденные пороки развития матки.

Маточные аномалии по типу двурогой или седловидной матки или наличия в матке перегородки также вынуждают плод занимать поперечное положение.

    Неправильное расположение плаценты.

Низкое расположение плаценты или низкая плацента (на 5 и более сантиметров ниже от внутреннего зева), ее предлежание (частичное или полное перекрытие плацентой зева матки) нередко является причиной неправильного расположения плода в матке.

    Суженный таз.

В большинстве случаев сужение таза первой и второй степени не является препятствием для нормального развития, расположения и последующего рождения ребенка. Однако при более тяжелых степенях сужения и особенно при ассиметричных сужениях (искривление костными экзостозами, кососмещенный таз) вероятность косого, поперечного и смешанного расположения плода относительно оси матки возрастает.

    Пороки развития плода.

Определенная часть пороков начинает проявлять себя еще при нахождении ребенка в утробе. К примеру, при гидроцефалии (водянка головного мозга, при которой головка у плода очень большая) или анэнцефалии (отсутствие головного мозга) может наблюдаться косое/поперечное расположение плода.

Избыток амниотической жидкости провоцирует чрезмерное расширение полости матки, за счет чего повышается двигательная активность плода. Он перестает ощущать границы полости матки и начинает активно перемещаться, при этом занимая косое или поперечное положение. В случае недостатка амниотической жидкости ситуация кардинально противоположная. Теснота и недостаток околоплодных вод не позволяют ребенку совершать активные движения и занять необходимое положение.

    Многоплодная беременность.

Когда в матке присутствует сразу несколько плодов, они испытывают тесноту, в результате чего один или все малыши занимают неправильное положение.

    Крупный плод.

Значительный вес и размеры плода снижают его двигательные способности, что приводит к занятию неправильного положения в полости матки.

    Повышенный тонус матки.

При наличии угрозы прерывания беременности, в особенности перманентной, матка практически все время находится в гипертонусе, ограничивая движения плода.

    Дряблость мышц передней стенки живота.

Такая ситуация достаточно часто возникает у женщин, которые много рожали (4-5 родов в анамнезе). Постоянная растянутость передней стенки живота способствует более активным перемещениям плода внутри матки (мышцы пресса не способны сдерживать движения ребенка), он начинает кувыркаться и переворачиваться, как результат, располагается в полости матки неправильно (косо или поперек).

    Гипотрофия плода.

Недостаточные размеры и вес ребенка также могут быть причиной его постоянного активного движения и переворотов в полости матки, поскольку ребенок маленький, а места в матке достаточно.

Диагностика поперечного положения плода в полости матки

Для определения поперечного положения ребенка необходимо выполнить комплексное обследование беременной женщины:

    Осмотр живота.

В ходе осмотра живота беременной женщины определяется его неправильная форма. Живот имеет растяжение в поперечном размере, в случае поперечного положения плода в полости матки, или косо-растянутую форму, если ребенок располагается косо к оси матки. В таких случаях матка имеет форму шара, в то время как в норме должна иметь овоидно-удлиненную форму. В ходе измерения размеров живота обнаруживают, что его окружность значительно превышает норму, при этом высота дна матки не совпадает со сроками беременности (меньше срока).

    Пальпация живота.

В ходе пальпации передней брюшной стенки не удается определить крупную часть плода при прощупывании области входа в костное кольцо малого таза. В области дна матки также не пальпируется тазовый или головной конец. Крупные части прощупываются по сторонам от средней линии матки. Позиция плода определяется по головке ребенка. Если головка располагается слева, то говорят о первой позиции, в случае расположения головки справа – вторая позиция. Сердцебиение плода прослушивается хорошо в области пупка, а не справа или слева, как при правильном положении. Возможны сложности с установлением положения плода при наличии гипертонуса матки и при избытке амниотической жидкости.

    Акушерское УЗИ.

Акушерское ультразвуковое исследование позволяет со 100% гарантией определить точное положение плода независимо от срока беременности. Однако поперечное положение плода до срока 20 недель не должно являться поводом для паники, поскольку до срока родов ребенок может успеть занять необходимую позицию.

    Влагалищное исследование.

Влагалищное исследование, которое проводят на конечных сроках беременности и в процессе схваток, но при еще целом плодном пузыре, дает немного информации относительно положения плода. Существует возможность лишь определить факт, что у входа в малый таз отсутствует предлежащая часть плода. При открытии маточного зева до 4 и более сантиметров, а также при излитии вод влагалищное исследование выполняют с осторожностью, поскольку оно может спровоцировать выпадение петли пуповины, ножки или ручки плода. При излившихся водах акушер может прощупать ребра плода, подмышечную впадину или лопатку, в некоторых случаях определяется кисть или локоть.

Особенности течения беременности и родов

Беременность при наличии поперечного положения плода обычно протекает без каких-либо особенностей. Однако отмечается, что практически в 30% случаев возникают преждевременные роды. К наиболее частым осложнениям такой патологии относят преждевременное излитие околоплодных вод, которое может произойти как в ходе беременности и спровоцировать начало преждевременных родов, так и в ходе родового процесса.

Причины осложнения родов при поперечном положении плода

В исключительно редких случаях возможно самостоятельное завершение родов при поперечном положении плода, при этом ребенок рождается живым. В таких ситуациях выполняется самостоятельный поворот малыша в продольное положение и дальнейшее его рождение тазовым или головным концом. Самостоятельный поворот возможен в случае недоношенности плода или его небольших размеров. В большинстве же случаев течение родов проходит неблагоприятно и может осложняться такими процессами:

    Несвоевременное отхождение амниотической жидкости.

При поперечном положении плода наблюдается раннее или преждевременное отхождение вод практически в 99% случаев. Это обусловлено тем, что предлежащая часть, которая прижимается к тазовому входу, отсутствует и не разделяет воды на задние и передние.

    Запущенное поперечное положение.

Такое осложнение возникает вслед за ранним или преждевременным отхождением вод. В таких случаях вследствие стремительного излития амниотической жидкости резко ограничивается двигательная активность ребенка, и у плода могут выпасть мелкие части или происходит вколачивание плечика в таз. В случае выпадения петли пуповины происходит ее пережатие, что ведет к нарушению кровотока и гибели плода.

    Разрыв матки.

Запущенное поперечное расположение плода сопровождается угрозой разрыва матки. После отхода амниотической жидкости плечевой пояс плода вколачивается в малый таз, возникают бурные сокращения матки, которые провоцируют перерастяжение нижнего сегмента органа и угрожают его разрывом. Если не провести кесарево сечение вовремя, матка разорвется.

    Хориамнионит.

Преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный отрезок времени способствуют проникновению в полость матки инфекции и формированию хориамнионита, которые ведет к развитию перитонита и сепсиса.

    Гипоксия плода.

Длительное течение родов в паре с продолжительным безводным промежутком провоцируют возникновение гипоксии плода и его рождение в состоянии асфиксии.

    Роды сдвоенным телом.

На фоне интенсивных схваток и излития околоплодных вод появляется плотный контакт плода со стенками матки, вследствие чего ребенок сгибается в грудном отделе пополам. В таких случаях роды самопроизвольно завершаются. Сначала на свет появляется грудная клетка с прижатой шеей, далее живот с вдавленной в него головкой, и в конце ягодички с ножками. Появление живого малыша в таких ситуациях маловероятно.

Ведение беременности и родов

Тактика ведения беременности при диагностировании поперечного положения плода заключается в тщательном контроле состояния беременной, назначения корригирующей гимнастики (только при отсутствии противопоказаний) и ограничении физических нагрузок. До 32-34 недели косое или поперечное положение плода считается неустойчивым, в это время существует большая вероятность изворота ребенка в продольное положение.

Раньше в акушерской практике широко практиковался наружный поворот плода, целью которого было придание плоду продольного положения. Акушерский наружный поворот производили на 35-36 неделях при нормальном состоянии беременной и полном отсутствии противопоказаний. Сегодня эта методика исправления осложнения является неэффективной и применяется в исключительных случаях, ввиду множества противопоказаний и осложнений после ее выполнения. В ходе выполнения поворота существует вероятность отслоения плаценты и последующей гипоксии плода, также присутствует высокий риск разрыва матки.

Корригирующая гимнастика

Специальные упражнения могут быть назначены при отсутствии противопоказаний и подтверждений наличия неправильного положения плода. Противопоказания к проведению гимнастики:

    кровяные выделения из родовых путей;

    мало- или многоводие;

    миома матки;

    гипертонус матки;

    тяжелая соматическая патология у беременной;

    рубец на матке;

    многоплодная беременность;

    патология пуповинных сосудов;

    аномальное расположение плаценты (предлежание или низкая плацента).

Отлично себя зарекомендовала гимнастика по Диканю. Женщина должна трижды в день выполнять ряд несложных упражнений: переворачиваться с одного бока на бок и лежать на боку после поворота в течение 15 минут (для каждой стороны). Такое упражнение выполняют три раза.

Комплекс упражнений, который провоцирует ритмичные сокращения мышц туловища и живота и выполняется в сочетании с глубоким дыханием.

    Наклоны таза.

Женщина ложится на твердую поверхность, таз приподнят. Положение таза должно быть выше головы на 20-30 см. в таком положении нужно находиться в течение 10 минут.

    Упражнение «кошка».

В положении на коленях руки упираются в пол. Во время вдоха копчик и голова поднимаются, а поясницу прогибают. При выдохе спина выгибается, а голова опускается. Необходимо 10 повторений.

    Коленно-локтевая поза.

Колени и локти упираются в пол, в тоже время таз должен находиться выше головы. В такой позиции необходимо находиться на протяжении 20 минут.

    Полумост.

Лечь на твердую поверхность, а ягодицы уложить на подушки. Таз приподнять на 40 см, поднять ноги.

    Подъем таза.

Лежа на полу согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, стопами упереться в пол. На каждом вдохе приподнимать таз и задерживать его в таком положении. На каждом выдохе таз опускается, ноги выпрямляются. Упражнение повторяют до 7 раз.

В большинстве случаев выполнение корригирующей гимнастики необходимо в течение 7-10 дней, за это время плод занимает правильное положение (продольное). Упражнения должны выполняться три раза в день.

После возвращения плода в правильное положение женщине назначают бандаж с продольными валиками. Ношение бандажа позволяет закрепить результат. Время ношения обычно продолжается до прижатия ребенка головкой ко входу в малый таз или до начала родовой деятельности.

Ведение родов

Оптимальным методов осуществления родов при наличии поперечного положения плода считают плановое кесарево сечение. Беременная женщина на 36 неделе госпитализируется, проходит тщательное обследование и подготавливается к операции. Рождение малыша естественным путем маловероятно, поскольку самопроизвольный поворот случается очень редко. Проведение родов естественным путем с последующим поворотом плода на ножку (наружно-внутренним) может быть только в 2 случаях:

    роды двойней, при условии, что второй малыш расположен поперек;

    плод является глубоко недоношенным.

Плановое кесарево сечение до начала схваток выполняется в таких случаях:

    гипоксия плода;

    матка с наличием послеоперационных рубцов;

    опухоли матки;

    предлежание плаценты;

    дородовое излитие вод;

    истинное перенашивание.

В редких случаях при начале схваток плод может перейти из поперечного в продольное положение, и, соответственно, роды пройдут естественным путем. В случае косого положения плода роженица укладывается на тот бок, низ которого соотносится с крупной частью ребенка. Женщине запрещено вставать, она должна находиться в горизонтальном положении.

При выпадении ножки или ручки ребенка ни при каких обстоятельствах нельзя их вправлять обратно. Во-первых, это не принесет результата, во-вторых, высокий риск травмирования ребенка, помимо дополнительного инфицирования матки и задержки времени до проведения оперативного родоразрешения.

В случае запущенного поперечного положения плода требуется немедленное кесарево сечение, независимо от состояния ребенка (мертвый он или живой). Некоторые акушеры в случае запущенного поперечного положения и смерти плода используют плодоразрушающую операцию. Однако такие оперативные вмешательства очень опасны, поскольку могут привести к разрыву матки. При наличии признаков инфицирования (гнойные выделения из матки, высокая температура), кесарево сечение заканчивают гистерэктомией и дренированием брюшной полости.

Комбинированный наружно-внутренний поворот выполняют под строгим соблюдением таких условий:

    небольшие размеры плода (не более 3600 г);

    отсутствуют стриктуры и опухоли влагалища, опухоли матки;

    развернутая операционная;

    сохраненная подвижность плода;

    размеры головки ребенка соответствуют размерам таза роженицы;

    согласие женщины;

    катетер, дренирующий мочевой пузырь;

    полное открытие маточного зева;

    живой плод.

Трудности, которые возможны при выполнении комбинированного поворота:

    развитие инфекционных осложнений в раннем послеродовом периоде;

    родовая травма;

    гипоксия плода, которая приводит к интранатальной смерти;

    выпадение петли пуповины, после выполнения поворота – быстрое обязательное извлечение ребенка за ножку;

    выпадение ручки или выведение ее вместо ножки – надевание на ручку петли и отведение ее к головке плода;

    разрыв матки – экстренная операция;

    ригидность (отсутствие эластичности) мягких тканей родового канала – введение спазмолитиков, подбор подходящей дозы наркотических препаратов, выполнение эпизиотомии.

Наиболее частые вопросы по теме

    Во время выполнения второго УЗИ мне поставили диагноз: беременность 23-24 недели с поперечным положением плода. Что делать, чтобы ребенок занял правильное положение?

Это небольшой срок беременности, поэтому принятие каких-либо мер не требуется. Окончательное положение ребенок занимает к 34-35 неделям, а до этого времени он свободно перемещается по полости матки.

    На последнем УЗИ было установлено поперечное положение плода, срок 32 недели. Требуется ли гимнастика, для того чтобы ребенок «улегся» продольно?

О целесообразности выполнения корригирующей гимнастики нужно говорить непосредственно с ведущим беременность акушером. Только с разрешения акушера можно прибегать к выполнению упражнений для поворота ребенка в правильное положение, поскольку существует целый ряд противопоказаний для осуществления гимнастики.

    Я беременна двойней, срок 36 недель. Первый ребенок находится в тазовом предлежании (ножками), в то время как второй лежит поперек. Обязательно ли выполнять кесарево сечение?

Да, в таких ситуациях выполнение планового родоразрешения является наиболее оптимальным и безопасным методом, как для самой мамы, так и для ее детей. Если бы первый ребенок занимал чисто ягодичное положение, то можно проводить роды естественным путем, с последующим комбинированным поворотом второго ребенка на ножку. Однако в данной ситуации даже при рождении первого ребенка естественным образом возникнут трудности, поскольку рождение ножек может произойти до полного раскрытия шейки матки, а это затруднит не только рождение головки, как наиболее крупной части ребенка, но и таза.

Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода.

Членорасположение плода (habitus ) - отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1-2 % родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs ) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Продольное положение плода.

Различают следующие положения :

- продольное (situs longitudinalis ) - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода - линия, проходящая от затылка до ягодиц;

Поперечное положение плода.

- поперечное (situs transversus ) - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; - косое (situs obliquus ) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются и 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода.

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда ). Леопольд (1891) ввел пальпацию живота в систему и предложил типические приемы пальпации, получившие всеобщее признание.

Первый прием наружного акушерского исследования (см.рис.). Цель его - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне .

Методика исследования . Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегаю­щими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалан­гами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в 96 % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности (см. далее).

Рисунок : Первый прием наружного аку­шерского исследования.

Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки ), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки - значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы - значит предлежащей частью является головка).

Второй прием наружного акушерского исследо­вания (см.рис.). Цель его - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

Методика исследования . Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вслед­ствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюш­ной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз.

Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, тол­щину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их распо­ложение по отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента расположена на передней стенке матки.

Рисунок : Второй прием наружного аку­шерского исследования.

Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осто­рожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую роль во время родов.

Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших размерах живота свидетельствует о многоводии .

По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция : спинка влево - первая позиция , спинка вправо - вторая позиция .

Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.

Третий прием наружного акушерского исследования (см.рис.). Цель его - определить характер предлежащей части и ее отно­шение к малому тазу .

Рисунок : Третий прием наружного аку­шерского исследования.

Методика исследования . Одной, обычно правой, рукой охватывают пред­лежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, - то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).

Четвертый прием наружного акушерского исследова­ния (рис.). Цель его - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежа­щая головка (в согнутом или разогнутом).

Рисунок : Четвертый прием наружного аку­шерского исследования.

Методика исследования . Исследующий становится лицом к ногам бере­менной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осто­рожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части.

В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у много рожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной - левой руке(простое баллотирование). После этого, бы­стро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование).

При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предлежания).

С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутст­вие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода - по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди - первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди - вторая позиция, задний вид и т.д. При головном предлежании необходимо также определить, в какой полости таза расположена головка своим большим сегментом.

45. Выслушивание сердцебиения плода во время беременности и в родах.

Положение плода – отношение его оси к оси матки. Оно может быть продольным, поперечным или косым. До 34 недели положение плода внутри меняется, однако после этого срока становится стабильным.

Предлежание показывает, какая часть плода расположена над выходом из матки. Специалисты определяют этот параметр с 28 недели. При нормальном развитии беременности ребенок находится в затылочном предлежании.

Положение плода

Неправильное положение – явление, когда ось плода не совпадает с осью матки. Выделяют косое и поперечное положение. При таком размещении в утробе отсутствует предлежащая часть. Естественные роды в таком случае невозможны, если у женщины начинаются схватки, велик риск излития околоплодных вод и гипоксии плода. Неправильное положение встречается в 0.2-0.4% всех беременностей. Спровоцировать данное явление могут:

  • Многоплодие.
  • Многоводие.
  • Узкий таз.
  • Пониженный тонус матки.
  • Дряблая мускулатура передней брюшной стенки.

При нормальном развитии плод должен занимать продольное положение в позе эмбриона - ручки скрещены на грудной клетке, ножки подтянуты к животу и прижаты. Выделяют следующие виды положений:

  • Продольное – ось плода и матки совпадают.
  • Косое – ось матки и плода пересекаются под острым углом.
  • Поперечное – ось матки и плода пересекаются под прямым углом.

При косом и поперечном положении ребенок не сможет быть рожден естественным путем. При выходе из малого таза плод может получить серьезные травмы, которые приводят к инвалидности и даже летальному исходу. При поперечном положении женщину на 37 неделе беременности госпитализируют в стационар и проводят кесарево сечение. При косом – некоторое время пытаются перевернуть плод. Если же ребенок не принимает продольное положение, проводится оперативное вмешательство.

Предлежание плода

Существует два вида предлежания: тазовое и головное. Если у женщины диагностируется тазовое предлежание, то с 32 недели ей рекомендуют выполнять специальные упражнения или отправляют на акушерский переворот.

На 38-39 неделе беременности женщина должна лечь в стационар. Там определяется, каким образом будут проходить роды. Врачу необходимо заранее оценить размер плода, таза, возраст матери и готовность ее организма к родам. Тазовое предлежание не всегда является абсолютным показанием к кесареву, однако при наличии осложняющих факторов другой вариант родов не рассматривается.

Тазовое предлежание плода

Тазовое предлежание – расположение плода в утробе, когда его ягодицы или ноги находятся над выходом в малый таз. Беременность при данной патологии протекает в условиях постоянной угрозы прерывания, во время родов велик риск гипоксии плода и получения им серьезных травм. Диагностика проходит во время влагалищного и наружного исследования, допплерографии, эхографии и КТГ. Изменить положение плода можно при помощи специальных упражнений или наружного переворота.

Среди причин тазового предлежания выделяют:

  • Много- или маловодие.
  • Узкий таз у матери.
  • Многоплодная беременность.
  • Чрезмерная активность плода.
  • Предлежание плаценты.
  • Патологии матки.
  • Аномалии развития плода.

При тазовом предлежании есть риск самопроизвольного прерывания. Такое положение негативно сказывается на развитии эндокринной и нервной систем ребенка. Начиная с 33-36 недель замедляется развитие продолговатого мозга – это приводит к периваскулярным и перицеллюлярным отекам. Чтобы минимизировать негативное влияние, гипофиз ребенка начинает работать активнее, что истощает корковый слой надпочечников и замедляет развитие иммунитета.

Тазовое предлежание может быть ягодичным и ножным.

  1. Ягодичное – ноги вытянуты вдоль тела, головка направлена вверх.
  2. Ножное – одна либо две ножки ребенка располагаются над входом в малый таз.
  3. Ягодично-ножное – над лоном располагаются и ноги, и ягодицы.

При ягодичном выделяют:

  1. Неполное – ягодицы ребенка расположены над входом в малый таз, ноги вытянуты вдоль туловища.
  2. Смешанное – и ноги, и ягодицы находятся над выходом из матки.

Ножное предлежание также бывает нескольких видов:

  1. Неполное – одна нога ребенка согнута полностью, другая – разогнута и смотрит в таз матери.
  2. Полное – несогнутые в коленях ноги находятся над лоном.
  3. Коленное – колени ребенка находятся над входом в матку.

Диагноз «тазовое предлежание» ставится после 32 недели беременности. Из-за того, что ребенок в утробе постоянно перемещается, к родам он может занять правильную позицию. Распознать данную патологию можно и на 20-22 недели при помощи УЗИ. Такое исследование помогает врачу определить, как расположены спина, крестец, межквартальная линия плода, и оценить степень изгиба его головки.

Роды при тазовом предлежании

Женщины на 38-39 недели должны лечь в стационар. Там проводится полное обследование, которое помогает определить, каким образом будут проходить роды. Также специалисту необходимо оценить состояние будущей матери, срок ее беременности, соотношение размера плода и таза. Естественные роды показаны только при нормальных размерах таза и плода, хорошем состоянии родовых путей, согнутой или немного разогнутой головке ребенка, при смешанной или чисто ягодичном предлежании.

Среди абсолютных противопоказаний к естественным родам выделяют узкий таз, наличие признаков гипоксии и нарушения кровотока, резус-конфликт, нарушение липидного обмена, возраст роженицы выше 30 лет, неподготовленность родовых путей, перенашивание, ножное предлежание плода и многоплодная беременность. В каждом отдельном случае лечащий специалист выбирает, как будут проводиться роды, на основании индивидуальных особенностей организма матери и ребенка.

Головное предлежание плода

Головное предлежание плода – нормальное и наиболее распространенное положение ребенка в утробе.

При нем головка малыша находится прямо над входом в малый таз. Головное предлежание встречается в 97% всех беременностей. Наиболее оптимальным для естественных родов является затылочное, когда подбородок плода прижат к ногам. Во время выхода из матки первым на свет в таком случае появляется затылок.

При головном предлежании выделяют следующие виды:

  1. Затылочное – обращенный вперед затылок первым появляется при родах.
  2. Переднетеменное – головка появляется на свет первой.
  3. Лобное – во время родов на свет первым показывается лоб малыша.
  4. Лицевое – когда на свет первым появляется головка затылком назад.

При лобном предлежании естественные роды проводят редко, ведь это может спровоцировать осложнения: разрыв матки или промежности, образование влагалищных свищей, гибель плода.

При переднетеменном предлежании роды могут проходить как естественным путем, так и при помощи кесарево сечения. Однако в первом случае велик риск травмирования малыша, важно провести профилактику гипоксии плода. При лицевом предлежании плод выходит из родового канала затылком назад. Это сопровождается максимальным разгибанием головки. При лицевом предлежании женщина может рожать как естественным путем, так и при помощи оперативного вмешательства, точный способ определит врач.

Низкое предлежание плода

На 38 недели беременности плод начинает понемногу опускаться. Однако иногда процесс начинается на 20-36 недели. Низкое предлежание – не патология, оно не влияет на состояние ребенка либо будущей матери. Такое расположение плода является индивидуальной особенностью женского организма. Несмотря на относительную безопасность, данное состояние требует повышенного внимания, так как может спровоцировать преждевременные роды. При нем женщине придется носить дородовый бандаж и полностью отказаться от подъема тяжестей и хождению по лестницам.

Положение плода в матке становится важным только после 30 недели. До этого срока малышу вполне хватает места для свободной смены положения, и меняться оно может по несколько раз в сутки — это считается нормой.

Однако ребенок постоянно растет, и ближе к родам он уже вынужден оставаться в одной позе на протяжении всего времени. От того, каким именно будет это положение, может зависеть, будут ли роды естественными или нет, и не возникнет ли в процессе каких-либо осложнений.

Именно поэтому после третьего УЗИ многие женщины сталкиваются с непонятными для них медицинскими терминами. Чаще всего они видят в протоколе УЗИ запись: продольное положение плода. Разберемся, что это значит.

Возможные положения плода

Плод в матке может располагаться по-разному. Крайне редко, но все-таки встречается поперечное положение, чуть чаще ребенок располагается с небольшим отклонением от оси, и самым частым, более 95% случаев, является продольное положение плода. Это положение называют типичным.

Под этим термином понимается положение, когда ось плода (линия, идущая вдоль позвоночника), совпадает с осью матки. Если говорить проще – ребенок находится вертикально. Именно такое положение считается типичным. Впрочем, и в этом случае имеется несколько вариантов: продольное головное и тазовое положение плода.

Различается положение еще и по позициям. Так запись в протоколе: «положение плода продольное, позиция 1» означает, что ребенок располагается спинкой к левой стороне матки, если позиция 2, то к правой.

Головное положение

Самым распространенным является именно продольное положение плода. Предлежит головка, когда плод находится головкой вниз, к выходу из матки. Оно считается типичным. Именно в таком положении роды проходят легче всего.

Скорее всего, в этом случае роды будут естественными. Если, конечно, не будет каки- либо других осложнений. Именно в таком положении роды должны происходить согласно замыслу природы.

Тазовое предлежание

Продольное положение и тазовое предлежание встречается значительно реже, не более чем в 3% случаев. При таком раскладе тоже возможно успешное родоразрешение естественным путем, однако довольно часто врачи предпочитают прибегать к кесареву сечению. Как правило, обращают внимание еще и на размер плода, а также размер таза женщины.

Если же ситуация все-таки позволяет провести естественные роды, нужно быть готовой к тому, что проходить они будут сложнее, чем в случае с головным предложением.

Во-первых, при продольном ягодичном положении плод входит в родовые пути не узкой головой, а более широким тазом, что может спровоцировать разрыв промежности или маточное кровотечение.

Во-вторых, для того чтобы избежать осложнений, необходимо, чтобы роды протекали быстро. То есть, женщине придется тужиться очень сильно. В такой ситуации дорога каждая секунда, а промедление чревато серьезными осложнениями и для матери и для плода.

Кроме того, ребенок, который родился таким образом, в течение первого года должен регулярно посещать ортопеда, который будет внимательно следить за развитием тазовых костей ребенка.

Кости черепа ребенка изначально рассчитаны на прохождение через родовые пути, они не соединены между собой и под давлением слегка смещаются, изменяя форму черепа. Тазовые кости такой способности не имеют, поэтому прохождение через родовые пути может повредить их или повлиять на дальнейшее развитие.

Почему плод занимает продольное положение?

Ученые и медики до сих пор до конца не изучили этот вопрос, и о том, почему в большинстве случаев плод все-таки принимает головное продольное положение, существует несколько теорий. Одна из них гласит, что так происходит из-за того, что головка имеет больший вес.

Однако вряд ли эта теория подтвердится, так как на ранних сроках размер и вес головы превышает размер и вес тела значительней, чем в конце беременности, при этом плод вовсе не обязательно в этот период располагается вниз головой.

Куда более вероятно, что на положение тела влияет сочетание двигательной активности плода и реактивного сокращения матки. По мере развития плода его шевеления становятся активнее, кроме того, он постоянно растет и начинает задевать стенки матки. Те в ответ сокращаются, причем в основном в поперечном направлении.

То есть в поперечной плоскости становится меньше места, что и провоцирует плод занять продольное положение. Ну, а головкой вниз он разворачивается потому, что там матка уже, а для ног нужно больше свободного пространства, ведь им просто необходимо пинать маму в животик.

Если ребенок лежит в животике не правильно

Несмотря на то, что положение плода начинают фиксировать с 30 недели, измениться оно может вплоть до 36 недели беременности. Поэтому если вам сказали, что ребенок находится в тазовом предлежании, беспокоиться пока рано.

Вы можете попробовать повлиять на расположение плода. Для этого иногда достаточно просто почаще принимать позы, которые провоцируют ребенка на шевеления. Так, если плод слегка смещен от оси в одну из сторон, нужно лежать именно на этом боку, и так далее.

После того, как удалось добиться от малыша, чтобы он принял нужное положение, многие специалисты рекомендуют жестко зафиксировать живот при помощи бандажа, и постараться его как можно реже снимать. Считается, что именно это позволит сохранить необходимое положение до начала родов.

Волнительные месяцы вынашивания карапуза практически позади, и женщина готовится к главному событию – встрече со своим крохой.

Рождение малыша – результат кропотливой работы не только женщины, но и ребенка, поэтому он также готовится к своему появлению на свет. На малых сроках ожидания кроха еще невелик, поэтому может перемещаться внутри матки, свободно меняя свое положение. Поэтому о предлежании в это время не говорят. Ситуация меняется в третьем триместре, когда размеры малыша накладывают на свободу движений ограничения. Именно в это время кроха поворачивается головкой вниз.

Головное предлежание плода

В ходе осмотра на приеме у врача-гинеколога после 30-ой недели женщина нередко слышит о головном предлежании плода. Такая формулировка не всегда ясна, и будущая мама не знает, стоит ли ей волноваться, услышав ее. Что значит головное предлежание малыша и есть ли повод для беспокойства при таком положении? Говоря о положении крохи, врач оценивает отношение оси матки к линии ребенка. Под последней подразумевается линия от затылка до копчика, проходящая по спинке. Таким образом, головное предлежание предполагает продольное положение малыша, при этом его головка располагается в преддверии малого таза. Такое положение крохи является физиологичным и встречается у 95-97% женщин. В оставшийся процент попадают мамы, карапузы которых расположились ягодицами к «выходу» или и вовсе лежат поперек. В таком случае процесс родоразрешения будет патологическим. Как определить при беременности головное предлежание ребенка?

Диагностика предлежания малыша

Определение положения крохи является важным моментом в ходе наблюдения беременной, так как его результаты могут повлиять на ход родов. Хотя будущая мама должна помнить, что информация о тазовом или поперечном предлежании, полученная до 34-ой недели, — не является поводом для тревоги, так как ее карапуз может еще неоднократно перевернуться. Узнать о положении карапуза женщина может несколькими способами.

  • Во время визита к гинекологу. Доктор обследует женщину путем наружного исследования и устанавливает положение крохи. Результаты исследования путем пальпации в большинстве случае верны, хотя бывают и погрешности.
  • УЗИ-диагностика. В ходе такого обследования врач легко выяснит, как разместился в материнской утробе карапуз. Метод отличается высокой информативностью и большей достоверностью по сравнению с предыдущим способом, к тому же полностью безопасен для обоих участников процедуры.

Многих женщин интересует вопрос, могут ли они самостоятельно определить головное предлежание плода при беременности? Сделать это непросто, но можно попробовать воспользоваться техниками, которые используют акушеры-гинекологи:

  • Разместите ладони в верхней части живота. Ягодицы будут мягкими на ощупь и неподвижными, головка – более плотной и баллотирующей. При продольном положении головка и ягодицы будут определяться в левой и правой частях живота.
  • Правой рукой захватываете низ живота между пальцами (указательным и большим). Если головка внизу, вы ее нащупаете.

Если у будущей мамы возникли сомнения или тревоги относительно малыша, лучше довериться специалистам и провести дополнительные медицинские обследования.

Головное предлежание: позиции и виды

Головное предлежание крохи может иметь несколько «вариаций». Выделяют следующие виды головного предлежания:

  • Затылочное – наиболее естественное с позиции физиологии родов и потому оптимальное положение. В процессе движения по родовым путям шейка оказывается согнутой, подбородок прижимается к груди, и малыш идет затылком вперед. В таком случае вероятность получения повреждений как мамой, так и малышом минимальна.
  • Переднеголовное (теменное) положение – головка крохи наклонена вперед, но не максимально. Проводной точкой в процессе рождения является большой родничок. При таком положении ребенка возможно как естественное, так и оперативное родоразрешение. Обязательны контроль состояния малыша и профилактика его гипоксии, так как имеет место затяжное течение родов в преобладающем числе случаев. Природное рождение часто сопровождается травматизмом.
  • Лобное положение – явление нечастое, но достаточно опасное. В таком случае происходит разгибание шеи, малыш идет по родовому каналу лбом вперед. Родоразрешение естественным путем при таком положении крохи невозможно, проводится оперативное вмешательство – кесарево сечение.
  • Лицевое положение. Это предлежание головное продольное, при котором наблюдается сильное отклонение головки назад. При этом ведущей точкой является подбородок. Кроха продвигается затылком назад. Прогноз родоразрешения, как и техника его проведения, зависят от многих факторов, не последнее место среди которых имеют размеры таза и малыша, активность родовой деятельности. Возможны как естественное рождение, так и путем кесарева сечения. Решение принимается в каждом случае индивидуально.

Кроме того, имеет значение и «позиция» малыша – расположение спинки крохи относительно маточных стенок. Согласно данному критерию при головном предлежании выделяют позиции:

  • 1 позиция – наиболее частый вариант, при котором спинка крохи обращена к левой маточной стенке. Это положение считается физиологическим и безопасным.
  • 2 позиция – спинка малыша повернута к правой стенке матки.

При обращении спинки крохи к передней или задней стенке матки говорят о переднем или заднем головном предлежании соответственно.

Низкое головное предлежание

Для естественного и благополучного течения беременности и последующего родоразрешения имеет значение не только расположение крохи относительно оси матки, но и то, насколько ребенок близок к «выходу». С приближением момента появления малыша на свет (примерно на 38-ой неделе) происходит его опускание. Но о том, что предлежание головное, а малыш низко расположен, женщина может узнать и в период с 20-ой по 36-ую неделю. В таком случае может возникнуть угроза преждевременного родоразрешения. Если врач сообщил, что малыш расположен низко – не стоит сразу паниковать. Соблюдение всех рекомендаций поможет доносить беременность до положенного срока.

  • Лучшим помощником женщины является дородовый бандаж, который снимет нагрузку и «поддержит» будущую маму.
  • Избегайте физических нагрузок.
  • Не бегайте.
  • Старайтесь больше отдыхать.

Течение родов в большинстве случаев нормальное и имеет благополучный итог – появление нового человека.

Причины неправильного предлежания

К сожалению, не всегда малыш располагается так, как это «задумала» природа. Причины могут быть самые разнообразные:

  • Женщина имеет анатомически узкий таз.
  • Присутствуют аномалии строения матки.
  • Многоводие – в результате активность ребенка может быть повышена.
  • Маловодие – снижается подвижность крохи.
  • Миома матки.
  • Пониженный маточный тонус, в результате чего способность органа к сокращениям снижена.
  • Предлежание плаценты.
  • Внешние факторы – неправильное положение туловища во время сна, одежда, приносящая дискомфорт.
  • Наследственность.

При наличии выше перечисленных факторов существенно повышается вероятность, что ребенок в головном предлежании располагаться не будет.

Упражнения для коррекции положения малыша

Если беременность «перешагнула» 34-ую неделю, а головка крохи находится не в нижней части матки, врач может порекомендовать помочь малышу принять физиологическое положение. Если малыш крупный, доктор обратит внимание на данный фактор уже после 30-ой недели. Как перевернуть ребенка в головное предлежание? Ряд упражнений помогут крохе расположиться правильно:

  • Женщине необходимо лечь на бок на любую жесткую поверхность – пол, кушетку, диван. Провести в таком положении 10 мин. Перевернуться на другой бок и подождать еще 10 мин. Повторить упражнение 3-4 раза. В течение дня желательно совершать 2-3 подхода.
  • Принять коленно-локтевую позицию и постоять в таком положении 15-20 мин. Повторять 2-3 раза в день.
  • Плавание – отличный способ поддержания физической формы женщины в положении. Помимо этого, занятия имеют и другой «бонус» — данный вид спорта способен стимулировать разворот карапуза головкой вниз.
  • Лягте спину, предварительно подложив под ягодицы подушку, и приподнимите ноги (конечности согнуты в коленях). Таз должен быть на 30-40 см выше уровня плеч. Ягодицы, колени и плечи образуют прямую линию. Очень часто уже после одного подхода малыш принимает правильное положение. Если нет – упражнение выполняют 1-2 раза в день.
  • Ложитесь на бок, сгибаете ноги в коленях и немного подтягиваете их к корпусу. Ждете 5 мин., делаете плавный глубокий вдох и через спину переворачиваетесь на другой бок на еще 5 мин. Если малыш расположен ягодицами к «выходу», исходное положение – бок, к которому обращена спинка карапуза. Если положение поперечное, начинать следует с бока, к которому обращена головка. Далее выпрямляет верхнюю ногу (при тазовом предлежании) и нижнюю (при косом положении). Полежите. Согните ногу снова. Обхватите руками колено (верхнее) и опишите им полукруг внутрь, касаясь стенки живота. Отпустите ногу и расслабьтесь. Упражнение повторить 5-6 раз.

Стоит помнить, что все упражнения выполняются в спокойном темпе и только после консультации и одобрения со стороны врача.

Другие виды предлежания

Если, несмотря на все старания, сохраняется тазовое, а не головное предлежание ребенка или имеет место поперечное расположение, врач принимает решение о технике родоразрешения:

  • Ягодичное (тазовое) предлежание. В данном случае возможны как естественные роды, так и проведение кесарева сечения. Среди определяющих факторов – размеры таза роженицы и вес малыша. Чаще предпочтение отдается в пользу операции.
  • Поперечное (косое) расположение. При таком положении малыша проводится родоразрешение путем оперативного вмешательства. Природные роды исключены.

Если будущей маме не совсем понятно, как согласно задумке природы должен располагаться малыш, врач может показать женщине варианты головного предлежания на фото. Таким образом у беременной появится более четкое и точное понимание физиологии процесса рождения, уйдут многие тревоги и сомнения.

Даже в случае головного предлежания возможны случаи, когда рождение естественным путем невозможно или представляет опасность для матери и крохи. Не стоит отчаиваться, если ваш малыш развернулся не так, как будет лучше с точки зрения физиологии. Доктор может принять решение об оперативном вмешательстве – кесаревом сечении. Проведение операции позволит появиться вашему малышу на свет здоровым, а ведь это самое главное для каждой мамы!