Меню
ГлавнаяШторы

Поперечное расположение. Факторы, способствующие возникновению неправильного положения плода. Поперечное предлежание двойни

И что такое предлежание, об этом мы и поговорим в данной статье.

Терминология

Интерес будущих мам к тому, как располагается малыш в их животике, вполне понятен. С первых движений крохи мама с замиранием сердца прислушивается к своим ощущениям с надеждой распознать, что означают эти поначалу еле ощутимые волны внутри нее - движение или кувырок, беспокойство или игра с мамой. Расположение имеет очень большое значение как для здоровья ребенка, так и матери. Оно будет влиять на процесс протекания беременности, внутриутробное и процесс родов. Оно может быть:

  1. Продольным. Если условно провести линию через таз малыша и головку, и она совпадет с осью матки.
  2. Поперечным. Если условная линия плода находится перпендикулярно матке.
  3. Косым. Если ребенок занимает среднюю позицию под углом к матке.

Для того чтобы определить положение плода, врач должен провести наружный используя стетоскоп или акушерскую трубку, найти сердцебиение малыша, а также он может провести влагалищное исследование и Как правило, многие будущие мамочки могут и самостоятельно, особенно если ребенок - это не определить положение крохи. Для этого они должны лишь еще более внимательно прислушаться к своим ощущениям и обратить внимание на:

  • место, где наиболее ощутимо сердцебиение малыша, - верхняя часть спинки;
  • там, где чаще всего можно ощутить удары крохи находятся его ножки;
  • легкие щекочущие чувства - ручки;
  • место, которое больше всего выпирает - попка младенца;
  • ровнее и тверже ощущается спинка малыша.

Развиваясь в утробе матери, малыш может многократно переворачиваться и кувыркаться, однако с течением времени его размеры увеличиваются, ему остается все меньше и меньше места для свободного изменения расположения, и он принимает определенное положение. Правильно, когда ребенок находится в животе матери вертикально, все остальные положения плода называют неправильными.

Предлежанием плода указывают на то, какая часть тела малыша будет выходить первой во время появления на свет. Оно может быть:

1. Головное, подразделяясь, в свою очередь, на:

  • затылочное: подбородок находится у и затылок идет вперед. Может быть переднего вида, наиболее оптимальное положение при рождении, и заднего, в зависимости от того, куда повернут затылок;
  • передне-головное - впереди идет большой родничок;
  • лобное разгибание - вперед выступает лобная часть
  • лицевое разгибание - малыш повернут лицом.

2. Тазовое.

  • ножное - впереди идут ножки;
  • ягодичное - наиболее благоприятно, когда малыш в позе на корточках.

3.

4. Поперечное.

Неправильное предлежание плода - косое, поперечное, а также ножное, головное при лобном и лицевом разгибании, а также относительно передне-головное предлежание. Приняв такую позу, малышу достаточно трудно появиться на свет самостоятельно. Важно отметить, что такие виды предлежания встречаются не очень часто. Решение о том, каким образом будут проходить роды, принимает врач, учитывая большое количество важных факторов, и, как правило, роды проходят путем

Причины, которые приводят к поперечному и косому положению плода

Малыш внутриутробно может занимать различные позы. Одни из них позволяют женщине родить самостоятельно, другие могут привести к появлению осложнений в процессе развития и ребеночка внутриутробно, а далее в ходе родоразрешения. Плод может занять нестандартное положение под влиянием таких факторов:

  • плода;
  • дряблость мышц брюшной стенки.

Эти условия позволяют малышу проявлять чрезмерную активность. И напротив, следующие ограничения возможности свободно двигаться также могут спровоцировать неправильное положение плода:

  • многоплодие;
  • крупный малыш;
  • повышенный тонус матки;
  • угроза самопроизвольного
  • фиброма матки и аномалии ее строения.
Также к факторам, влияющим на то, какое расположение выберет малыш, относят такие:
  • анатомические причины, из-за которых головка не может занять необходимое место в узкий таз;
  • низкое
  • образование опухолей нижнего сегмента матки и тазовых костей;
  • и анэнцефалия, аномалии развития крохи.
Косое положение плода при беременности может быть не постоянным, а временным, переходным состоянием, и малыш во время родов может изменить его либо на продольное, либо на поперечное.

Знаете ли вы? Возраст детей в восточно-азиатских странах, к примеру, во Вьетнаме, считается с учетом их жизни в животе у матери. Таким образом, они становятся на 9 месяцев старше, чем их сверстники из других стран мира.

Как определить, методы диагностики

Диагностировать то, как разместился плод под сердцем у матери, может врач-гинеколог на основании обычного осмотра визуально. Так, при продольном положении живот имеет вертикально-овальную форму, при неправильном положении он будет иметь поперечно-овальную или косо-овальную форму. Окружность живота, как правило, превышает нормы, соответствующие сроку беременности, поскольку матка становится похожей на шар, а не приобретает овальные очертания, а также отмечается низкое стояние дна матки.

Определить предлежание визуально невозможно, для этого потребуется:

  • произвести пальпацию боковых отделов матки;
  • провести выслушивание сердцебиения плода, либо прикладывая к животу, либо при помощи стетоскопа или акушерской трубки.
Действенным методом определения положения и предлежания ребеночка является УЗИ.

Какие опасности

Процесс беременности может протекать без наблюдения однако риск их возникновения превышает норму. Опасности, с которыми может столкнуться беременная женщина, такие:

  • преждевременное излитие и стремительное начало
  • при поперечном положении с возникает большая вероятность сильного
  • при быстром отхождении вод у ребенка значительным образом ограничивается активность, возникает вероятность выпадения наружу его частей, к примеру, это может быть ручка или что приводит к запущенному поперечному положению. Это, в свою очередь, может стать причиной возникновения таких осложнений, как: восходящее инфицирование, разлитый перитонит, сепсис. Находясь в безводном пространстве длительное время, малыш может испытывать потребность в воздухе, и у него может развиться острая или даже Женщине же запущенное поперечное положение может грозить разрывом матки.

Особенности течения беременности

Если на сроке беременности 28-32 недели у наблюдаются признаки нестандартного размещения малыша в утробе, гинеколог может порекомендовать ей при поперечном положении плода, которые могут помочь ребенку перевернуться и занять головное предлежание. Разворот возможен до 35-36-й недели, поскольку позже его размеры уже не позволят это совершить.

Поворот на ножку также допустим при рождении когда один из малышей занял поперечное положение.

Особенности оперативного родоразрешения

Операция кесарева сечения производится планово, поскольку опасность естественных родов в неправильном положении очень велика как для ребенка, так и для здоровья матери. Оперативное вмешательство происходит в соответствии со следующим планом:

  • Рассекается брюшная стенка.
  • Делается разрез на матке.
  • Извлечение плода, которое производится совместно с ассистентом. Врач, захватывая ножку ребенка, переводит его в тазовое положение и извлекает за тазовый конец. Работа ассистента заключается в том, чтобы помочь направить тело малыша в нужном направлении снаружи. Если извлечение произвести сложно, то разрез на матке увеличивают. В этой процедуре может таиться опасность повреждения сосудистых пучков.
  • Производится удаление последа и выскабливание полости матки.
  • Завершающим этапом является зашивание матки, осмотр брюшной полости и восстановление брюшной стенки.

Поперечное предлежание плода не является патологией, однако беременность и должна проходить под постоянным контролем гинеколога, чтобы не возникло угрозы для жизни ребенка и будущей матери.

Говоря о медицинской литературе, можно вспомнить множество примеров, когда роды заканчивались гибелью матери и ее не родившегося ребенка. Одной из причин высокого уровня смертности в родах в 17-19 веке были тяжелые роды, спровоцированные поперечным положением плода. Сегодня подобное осложнение беременности, хотя и сохраняет опасность для жизни ребенка и матери, но риск гибели обоих участников родов существенно снизился. Неправильное положение плода, включая поперечное, встречается в 1 случае на 200 случаев родов, в процентном соотношении это составляет 0,5-0,7%. Характерно, что ситуации с нарушением нормального положения плода в матке, чаще возникают у повторнородящих женщин (чаще в 10 раз), чем у женщин с первыми родами.

Немного терминологии

На основании данных о положения плода в матке определяют тактику ведения родов. Для понимания терминов нужно уяснить такие понятия:

    ось матки – продольная линия, которая соединяет шейку и дно матки, или длинник матки;

    ось плода – продольная линия, которая соединяет головку и ягодички малыша.

Положение плода – это отношение оси малыша к оси матки. Существует два типа положения плода: правильное и неправильное. Правильное положение – это продольное, когда ось матки и ось плода совпадают, другими словами, когда туловище будущей матери и туловище ребенка находятся на одном направлении (к примеру, когда беременная женщина стоит, то и ребенок находится в вертикальном положении). При этом тазовый конец или голова (крупные части) ребенка смотрят в направлении входа в малый таз, в то время противоположная часть плода упирается в дно матки.

Неправильным положением принято считать косое, или поперечное, положение плода. Однако нужно помнить, что на протяжении большей части периода гестации плод подвижен и изменяет свое положение. Стабилизация ребенка происходит к 34 неделе, поэтому говорить о неправильном положении плода до этого срока не совсем уместно.

Поперечное положение плода

При поперечном расположении плод располагается не вдоль, а поперек матки, другими словами, ось плода и ось матки расположены перепендикулярно друг к другу, под углом 90 градусов. Поскольку ребенок находится в положении поперек, отсутствует и предлежащая часть, при этом крупные части плода прощупываются по бокам матки слева и справа, и находятся над подвздошными гребнями.

Косое положение плода

Косое положение плода диагностируют в том случае, когда ось ребенка находится под углом в 45 градусов к оси матки. При этом ягодицы или головка находятся ниже гребня подвздошной кости. Можно также выделить и поперечно-косое положение, кода ось плода расположена под углом к длиннику матки, но этот угол не достигает 90 градусов, однако превышает 45 градусов.

Также нужно сказать и о так называемом неустойчивом положении плода. В случае интенсивной подвижности плод может периодически изменять положение, переходя от косого к поперечному или наоборот.

Предлежание плода

Положение плода, при котором его крупная часть (либо ягодички, либо головка) направлены ко входу в малый таз, называют предлежанием ребенка. Соответственно, различают тазовое предлежание (когда ягодицы, ножки находятся у входа в таз) и головное (у входа располагается головка плода).

Факторы, способствующие возникновению неправильного положения плода

Причины, по которым плод располагается поперек матки, могут быть обусловлены либо сниженной или повышенной двигательной активностью малыша, либо маточными факторами (наличие в матке препятствий):

    Миома матки.

Риск неправильного расположения плода в полости матки возрастает в случае наличия в ней фиброзных/миоматозных узлов. Особенно высок риск при локализации миоматозных узлов в шейке матки, нижнем маточном сегменте или перешейке, или при наличии больших по размеру узлов, которые хоть и располагаются в других местах, но препятствуют плоду в занятии правильного положения. Не исключают также и рост новообразований во время беременности, которые приводят к деформации полости матки и вынужденном неправильном расположении плода.

    Врожденные пороки развития матки.

Маточные аномалии по типу двурогой или седловидной матки или наличия в матке перегородки также вынуждают плод занимать поперечное положение.

    Неправильное расположение плаценты.

Низкое расположение плаценты или низкая плацента (на 5 и более сантиметров ниже от внутреннего зева), ее предлежание (частичное или полное перекрытие плацентой зева матки) нередко является причиной неправильного расположения плода в матке.

    Суженный таз.

В большинстве случаев сужение таза первой и второй степени не является препятствием для нормального развития, расположения и последующего рождения ребенка. Однако при более тяжелых степенях сужения и особенно при ассиметричных сужениях (искривление костными экзостозами, кососмещенный таз) вероятность косого, поперечного и смешанного расположения плода относительно оси матки возрастает.

    Пороки развития плода.

Определенная часть пороков начинает проявлять себя еще при нахождении ребенка в утробе. К примеру, при гидроцефалии (водянка головного мозга, при которой головка у плода очень большая) или анэнцефалии (отсутствие головного мозга) может наблюдаться косое/поперечное расположение плода.

Избыток амниотической жидкости провоцирует чрезмерное расширение полости матки, за счет чего повышается двигательная активность плода. Он перестает ощущать границы полости матки и начинает активно перемещаться, при этом занимая косое или поперечное положение. В случае недостатка амниотической жидкости ситуация кардинально противоположная. Теснота и недостаток околоплодных вод не позволяют ребенку совершать активные движения и занять необходимое положение.

    Многоплодная беременность.

Когда в матке присутствует сразу несколько плодов, они испытывают тесноту, в результате чего один или все малыши занимают неправильное положение.

    Крупный плод.

Значительный вес и размеры плода снижают его двигательные способности, что приводит к занятию неправильного положения в полости матки.

    Повышенный тонус матки.

При наличии угрозы прерывания беременности, в особенности перманентной, матка практически все время находится в гипертонусе, ограничивая движения плода.

    Дряблость мышц передней стенки живота.

Такая ситуация достаточно часто возникает у женщин, которые много рожали (4-5 родов в анамнезе). Постоянная растянутость передней стенки живота способствует более активным перемещениям плода внутри матки (мышцы пресса не способны сдерживать движения ребенка), он начинает кувыркаться и переворачиваться, как результат, располагается в полости матки неправильно (косо или поперек).

    Гипотрофия плода.

Недостаточные размеры и вес ребенка также могут быть причиной его постоянного активного движения и переворотов в полости матки, поскольку ребенок маленький, а места в матке достаточно.

Диагностика поперечного положения плода в полости матки

Для определения поперечного положения ребенка необходимо выполнить комплексное обследование беременной женщины:

    Осмотр живота.

В ходе осмотра живота беременной женщины определяется его неправильная форма. Живот имеет растяжение в поперечном размере, в случае поперечного положения плода в полости матки, или косо-растянутую форму, если ребенок располагается косо к оси матки. В таких случаях матка имеет форму шара, в то время как в норме должна иметь овоидно-удлиненную форму. В ходе измерения размеров живота обнаруживают, что его окружность значительно превышает норму, при этом высота дна матки не совпадает со сроками беременности (меньше срока).

    Пальпация живота.

В ходе пальпации передней брюшной стенки не удается определить крупную часть плода при прощупывании области входа в костное кольцо малого таза. В области дна матки также не пальпируется тазовый или головной конец. Крупные части прощупываются по сторонам от средней линии матки. Позиция плода определяется по головке ребенка. Если головка располагается слева, то говорят о первой позиции, в случае расположения головки справа – вторая позиция. Сердцебиение плода прослушивается хорошо в области пупка, а не справа или слева, как при правильном положении. Возможны сложности с установлением положения плода при наличии гипертонуса матки и при избытке амниотической жидкости.

    Акушерское УЗИ.

Акушерское ультразвуковое исследование позволяет со 100% гарантией определить точное положение плода независимо от срока беременности. Однако поперечное положение плода до срока 20 недель не должно являться поводом для паники, поскольку до срока родов ребенок может успеть занять необходимую позицию.

    Влагалищное исследование.

Влагалищное исследование, которое проводят на конечных сроках беременности и в процессе схваток, но при еще целом плодном пузыре, дает немного информации относительно положения плода. Существует возможность лишь определить факт, что у входа в малый таз отсутствует предлежащая часть плода. При открытии маточного зева до 4 и более сантиметров, а также при излитии вод влагалищное исследование выполняют с осторожностью, поскольку оно может спровоцировать выпадение петли пуповины, ножки или ручки плода. При излившихся водах акушер может прощупать ребра плода, подмышечную впадину или лопатку, в некоторых случаях определяется кисть или локоть.

Особенности течения беременности и родов

Беременность при наличии поперечного положения плода обычно протекает без каких-либо особенностей. Однако отмечается, что практически в 30% случаев возникают преждевременные роды. К наиболее частым осложнениям такой патологии относят преждевременное излитие околоплодных вод, которое может произойти как в ходе беременности и спровоцировать начало преждевременных родов, так и в ходе родового процесса.

Причины осложнения родов при поперечном положении плода

В исключительно редких случаях возможно самостоятельное завершение родов при поперечном положении плода, при этом ребенок рождается живым. В таких ситуациях выполняется самостоятельный поворот малыша в продольное положение и дальнейшее его рождение тазовым или головным концом. Самостоятельный поворот возможен в случае недоношенности плода или его небольших размеров. В большинстве же случаев течение родов проходит неблагоприятно и может осложняться такими процессами:

    Несвоевременное отхождение амниотической жидкости.

При поперечном положении плода наблюдается раннее или преждевременное отхождение вод практически в 99% случаев. Это обусловлено тем, что предлежащая часть, которая прижимается к тазовому входу, отсутствует и не разделяет воды на задние и передние.

    Запущенное поперечное положение.

Такое осложнение возникает вслед за ранним или преждевременным отхождением вод. В таких случаях вследствие стремительного излития амниотической жидкости резко ограничивается двигательная активность ребенка, и у плода могут выпасть мелкие части или происходит вколачивание плечика в таз. В случае выпадения петли пуповины происходит ее пережатие, что ведет к нарушению кровотока и гибели плода.

    Разрыв матки.

Запущенное поперечное расположение плода сопровождается угрозой разрыва матки. После отхода амниотической жидкости плечевой пояс плода вколачивается в малый таз, возникают бурные сокращения матки, которые провоцируют перерастяжение нижнего сегмента органа и угрожают его разрывом. Если не провести кесарево сечение вовремя, матка разорвется.

    Хориамнионит.

Преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный отрезок времени способствуют проникновению в полость матки инфекции и формированию хориамнионита, которые ведет к развитию перитонита и сепсиса.

    Гипоксия плода.

Длительное течение родов в паре с продолжительным безводным промежутком провоцируют возникновение гипоксии плода и его рождение в состоянии асфиксии.

    Роды сдвоенным телом.

На фоне интенсивных схваток и излития околоплодных вод появляется плотный контакт плода со стенками матки, вследствие чего ребенок сгибается в грудном отделе пополам. В таких случаях роды самопроизвольно завершаются. Сначала на свет появляется грудная клетка с прижатой шеей, далее живот с вдавленной в него головкой, и в конце ягодички с ножками. Появление живого малыша в таких ситуациях маловероятно.

Ведение беременности и родов

Тактика ведения беременности при диагностировании поперечного положения плода заключается в тщательном контроле состояния беременной, назначения корригирующей гимнастики (только при отсутствии противопоказаний) и ограничении физических нагрузок. До 32-34 недели косое или поперечное положение плода считается неустойчивым, в это время существует большая вероятность изворота ребенка в продольное положение.

Раньше в акушерской практике широко практиковался наружный поворот плода, целью которого было придание плоду продольного положения. Акушерский наружный поворот производили на 35-36 неделях при нормальном состоянии беременной и полном отсутствии противопоказаний. Сегодня эта методика исправления осложнения является неэффективной и применяется в исключительных случаях, ввиду множества противопоказаний и осложнений после ее выполнения. В ходе выполнения поворота существует вероятность отслоения плаценты и последующей гипоксии плода, также присутствует высокий риск разрыва матки.

Корригирующая гимнастика

Специальные упражнения могут быть назначены при отсутствии противопоказаний и подтверждений наличия неправильного положения плода. Противопоказания к проведению гимнастики:

    кровяные выделения из родовых путей;

    мало- или многоводие;

    миома матки;

    гипертонус матки;

    тяжелая соматическая патология у беременной;

    рубец на матке;

    многоплодная беременность;

    патология пуповинных сосудов;

    аномальное расположение плаценты (предлежание или низкая плацента).

Отлично себя зарекомендовала гимнастика по Диканю. Женщина должна трижды в день выполнять ряд несложных упражнений: переворачиваться с одного бока на бок и лежать на боку после поворота в течение 15 минут (для каждой стороны). Такое упражнение выполняют три раза.

Комплекс упражнений, который провоцирует ритмичные сокращения мышц туловища и живота и выполняется в сочетании с глубоким дыханием.

    Наклоны таза.

Женщина ложится на твердую поверхность, таз приподнят. Положение таза должно быть выше головы на 20-30 см. в таком положении нужно находиться в течение 10 минут.

    Упражнение «кошка».

В положении на коленях руки упираются в пол. Во время вдоха копчик и голова поднимаются, а поясницу прогибают. При выдохе спина выгибается, а голова опускается. Необходимо 10 повторений.

    Коленно-локтевая поза.

Колени и локти упираются в пол, в тоже время таз должен находиться выше головы. В такой позиции необходимо находиться на протяжении 20 минут.

    Полумост.

Лечь на твердую поверхность, а ягодицы уложить на подушки. Таз приподнять на 40 см, поднять ноги.

    Подъем таза.

Лежа на полу согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, стопами упереться в пол. На каждом вдохе приподнимать таз и задерживать его в таком положении. На каждом выдохе таз опускается, ноги выпрямляются. Упражнение повторяют до 7 раз.

В большинстве случаев выполнение корригирующей гимнастики необходимо в течение 7-10 дней, за это время плод занимает правильное положение (продольное). Упражнения должны выполняться три раза в день.

После возвращения плода в правильное положение женщине назначают бандаж с продольными валиками. Ношение бандажа позволяет закрепить результат. Время ношения обычно продолжается до прижатия ребенка головкой ко входу в малый таз или до начала родовой деятельности.

Ведение родов

Оптимальным методов осуществления родов при наличии поперечного положения плода считают плановое кесарево сечение. Беременная женщина на 36 неделе госпитализируется, проходит тщательное обследование и подготавливается к операции. Рождение малыша естественным путем маловероятно, поскольку самопроизвольный поворот случается очень редко. Проведение родов естественным путем с последующим поворотом плода на ножку (наружно-внутренним) может быть только в 2 случаях:

    роды двойней, при условии, что второй малыш расположен поперек;

    плод является глубоко недоношенным.

Плановое кесарево сечение до начала схваток выполняется в таких случаях:

    гипоксия плода;

    матка с наличием послеоперационных рубцов;

    опухоли матки;

    предлежание плаценты;

    дородовое излитие вод;

    истинное перенашивание.

В редких случаях при начале схваток плод может перейти из поперечного в продольное положение, и, соответственно, роды пройдут естественным путем. В случае косого положения плода роженица укладывается на тот бок, низ которого соотносится с крупной частью ребенка. Женщине запрещено вставать, она должна находиться в горизонтальном положении.

При выпадении ножки или ручки ребенка ни при каких обстоятельствах нельзя их вправлять обратно. Во-первых, это не принесет результата, во-вторых, высокий риск травмирования ребенка, помимо дополнительного инфицирования матки и задержки времени до проведения оперативного родоразрешения.

В случае запущенного поперечного положения плода требуется немедленное кесарево сечение, независимо от состояния ребенка (мертвый он или живой). Некоторые акушеры в случае запущенного поперечного положения и смерти плода используют плодоразрушающую операцию. Однако такие оперативные вмешательства очень опасны, поскольку могут привести к разрыву матки. При наличии признаков инфицирования (гнойные выделения из матки, высокая температура), кесарево сечение заканчивают гистерэктомией и дренированием брюшной полости.

Комбинированный наружно-внутренний поворот выполняют под строгим соблюдением таких условий:

    небольшие размеры плода (не более 3600 г);

    отсутствуют стриктуры и опухоли влагалища, опухоли матки;

    развернутая операционная;

    сохраненная подвижность плода;

    размеры головки ребенка соответствуют размерам таза роженицы;

    согласие женщины;

    катетер, дренирующий мочевой пузырь;

    полное открытие маточного зева;

    живой плод.

Трудности, которые возможны при выполнении комбинированного поворота:

    развитие инфекционных осложнений в раннем послеродовом периоде;

    родовая травма;

    гипоксия плода, которая приводит к интранатальной смерти;

    выпадение петли пуповины, после выполнения поворота – быстрое обязательное извлечение ребенка за ножку;

    выпадение ручки или выведение ее вместо ножки – надевание на ручку петли и отведение ее к головке плода;

    разрыв матки – экстренная операция;

    ригидность (отсутствие эластичности) мягких тканей родового канала – введение спазмолитиков, подбор подходящей дозы наркотических препаратов, выполнение эпизиотомии.

Наиболее частые вопросы по теме

    Во время выполнения второго УЗИ мне поставили диагноз: беременность 23-24 недели с поперечным положением плода. Что делать, чтобы ребенок занял правильное положение?

Это небольшой срок беременности, поэтому принятие каких-либо мер не требуется. Окончательное положение ребенок занимает к 34-35 неделям, а до этого времени он свободно перемещается по полости матки.

    На последнем УЗИ было установлено поперечное положение плода, срок 32 недели. Требуется ли гимнастика, для того чтобы ребенок «улегся» продольно?

О целесообразности выполнения корригирующей гимнастики нужно говорить непосредственно с ведущим беременность акушером. Только с разрешения акушера можно прибегать к выполнению упражнений для поворота ребенка в правильное положение, поскольку существует целый ряд противопоказаний для осуществления гимнастики.

    Я беременна двойней, срок 36 недель. Первый ребенок находится в тазовом предлежании (ножками), в то время как второй лежит поперек. Обязательно ли выполнять кесарево сечение?

Да, в таких ситуациях выполнение планового родоразрешения является наиболее оптимальным и безопасным методом, как для самой мамы, так и для ее детей. Если бы первый ребенок занимал чисто ягодичное положение, то можно проводить роды естественным путем, с последующим комбинированным поворотом второго ребенка на ножку. Однако в данной ситуации даже при рождении первого ребенка естественным образом возникнут трудности, поскольку рождение ножек может произойти до полного раскрытия шейки матки, а это затруднит не только рождение головки, как наиболее крупной части ребенка, но и таза.

Положение плода – один из самых важных факторов при родовой деятельности. Неправильная позиция малыша в полости матки зачастую приводит к осложнениям во время родоразрешения.

Поперечное положение плода отличается тем, что линия от копчика до головки перпендикулярна к оси матки. Кроме того может быть косое положение, когда вышеуказанная линия и ось матки составляют угол менее 45º. При этом причины и способы профилактики этих двух положений одинаковы.

Виды

Существует две разновидности патологии:

  • Поперечное положение плода с брюшным предлежанием – продольная линия младенца перпендикулярна оси матки, при этом конечности упираются в сторону родовых путей;
  • Поперечное положение плода со спинным предлежанием – линия плода расположена под прямым углом к оси матки, а позвоночник прижат к ее входу.

Причины

Список причин поперечного и косого положения плода обширен:

  • Недостаточный тонус стенок матки ведет к невозможности нормального положения ребенка. Чаще всего такое негативное изменение происходит, если предшествующие роды прошли с осложнениями или сопровождались послеродовой инфекцией.
  • Дефицит пространства и ограничение активности для движения плода – это последствия многоплодной беременности, большого веса ребенка, маловодия, повышенного тонуса матки.
  • Отклонения в анатомии половых органов, например, седловидность или двурогость матки.
  • Опущение плаценты и ее предлежание.
  • Сужение таза 3–4 степеней.
  • Деформация головки ребенка, вызванная анэнцефалией (отсутствием мозга) или гидроцефалией (водянкой мозга).
  • Излишек околоплодных вод ведет к значительному растягиванию маточной полости, из-за чего младенец не может определить границы матки.
  • Слабость мышц пресса, которая появляется у женщин, рожавших более трех раз. Мускулатура живота не может удерживать малыша в нужном положении.

Диагностика

Распознавание аномального расположения ребенка при одноплодной беременности не представляет сложностей. Во время пальпации маточной полости и обследования живота проблемное положение плода определяется по следующим признакам:

  • Обхват живота превышает стандарт для текущего срока, а уровень стояния дна матки меньше нормы;
  • Ягодицы ребенка прощупываются сбоку маточной полости.

При вынашивании двух и более детей или многоводии такой способ диагностики не работает. В этих случаях проблему можно определить только с помощью УЗИ. Оно дает наиболее точную информацию по таким важным факторам, как:

  • положение головки;
  • размеры плода;
  • расположение плаценты;
  • многоводие;
  • обвитие пупочным канатиком;
  • изменения в строении матки.


Опасности

Чаще всего поперечное положение плода может стать причиной выкидыша, при данной патологии матка постоянно находится в состоянии гипертонуса.

Второе по частотности осложнение – преждевременное излитие околоплодных вод. Также возможно выпадение пуповины и одной из конечностей малыша. Всё это приводит к недостатку кислорода у ребенка и проникновению инфекции.

Помимо этого есть риск появления сдвоенным телом. Это может произойти из-за преждевременного отхождения вод и сильных схваток: стенки матки слишком плотно сжимают плод и как бы складывают его вдвое, напополам. При этом родить жизнеспособного ребенка практически невозможно.

Самое опасное осложнение – это запущенное поперечное положение плода. При такой патологии после отхода вод ребенок оказывается слишком сильно охвачен сократившейся маткой, один из плечевых суставов фиксируется в шейке матки, а ручка – в родовом канале. С началом схваток нижняя часть маточной полости деформируется больше допустимого. Происходит повреждение стенок матки, начинается острое кровотечение. Спасти роженицу при этом крайне затруднительно. Малыш практически не имеет шансов выжить из-за недостатка кровотока в «детском месте» и гипоксии.

Особенности родов

Всем женщинам, у которых диагностировано поперечное положение плода, рекомендуется дожидаться родов в медицинском учреждении. В 5 % случаев малыш сам занимает правильное положение. Оставшимся 95 % показано кесарево сечение, сроки которого определяются индивидуально. Срочное КС проводят в случае:

  • выявления рубцовых образований в полости матки;
  • отхождения околоплодных вод;
  • появления признаков кислородного голодания у ребенка;
  • обнаружения пуповины либо конечностей плода в родовых путях.


Факт. До повсеместного введения в медицину кесарева сечения использовали метод внутриутробного поворота плода. В наше время его применяют лишь в том случае, когда нет возможности провести операцию и нужно спасти хотя бы женщину. Такие манипуляции в подавляющем большинстве ведут к разрыву матки и мертворождению.

Профилактика

Гимнастика – лучшая профилактика поперечного положения плода. Ее назначают, если отсутствуют такие противопоказания, как:

  • опущение плаценты и ее предлежание;
  • нарушения в сосудах пуповины;
  • многоплодная беременность;
  • рубцовые образования на матке;
  • гипертонус матки;
  • доброкачественные опухоли;
  • маловодие или многоводие;
  • кровянистые выделения.

Акушерами составлен комплекс упражнений, способствующий перевороту плода при поперечном положении. За счет него происходит ритмичное сокращение мышц живота и туловища, сочетающееся с глубоким дыханием. Этот способ предупреждения осложнений назначают с 32 недели беременности при установлении поперечного положения плода.

Врачи советуют выполнять данный комплекс 3 раза в день:

  1. Наклоны таза. Нужно лечь на пол и приподнять таз примерно на 25–30 сантиметров относительно головы. Зафиксировать таз в такой позе на 10 минут.
  2. Кошка. Встать на четвереньки. На вдохе животом потянуться к полу, на выдохе выгнуть спину вверх. И так 10 раз.
  3. Коленно-локтевая стойка. Локти и колени прижать к полу. Голову положить на руки. Простоять в таком положении нужно 20 минут.
  4. Полумост. Лечь на пол. Под бедра подложить две подушки, чтобы высота от пола составила примерно 35 сантиметров. В таком положении нужно поднимать ноги 10 раз.

Обычно благодаря этому комплексу в течение полутора недель ребенок занимает правильное положение, затем его фиксируют бандажом с вертикальными валиками. Такой способ фиксации рекомендуется использовать до начала родов.

Таким образом, поперечное положение плода в основной массе случаев реально изменить до возникновения осложнений при своевременной профилактике. Но даже если к началу родовой деятельности малыш не развернется, кесарево сечение сведет возможные осложнения к минимуму.


Не всегда беременность для женщины проходит «гладко». Множество вариантов осложнений могут фатальным образом сказаться на ее здоровье и жизни будущего ребенка. Одно из них – неправильное положение плода. До эры оперативного акушерства успешное родоразрешение в такой ситуации было практически невозможным, счастьем считалось спасти жизнь хотя бы женщине. Сейчас же все изменилось. Сегодня мы поговорим обо всем, что может быть интересным и полезным беременной с диагнозом «поперечное положение плода». Вы узнаете:

о возможных причинах этого состояния
с какого срока правомочен такой диагноз
на основании чего он выставляется
может ли ребенок сам перевернуться
как повлиять на это с помощью специальной гимнастики
почему все реже используются акушерские приемы для поворота плода
о современном подходе к решению этой патологии

Приблизительно со срока 22 недели акушера-гинеколога интересует, как плод расположен в матке. В норме он должен занимать продольное положение головой вниз. Относительно редко, 5-7 случаев на 1000 родов, ось его тела располагается перпендикулярно к продольной оси матки: нет предлежащей части, головка и таз находятся выше гребней подвздошных остей.
Естественные роды при этом невозможны. Чтобы они произошли, ребенок сам или с внешней помощью должен занять продольное положение. Действительно, в 80% случаев к ожидаемому сроку положение плода само по себе исправляется, и только 20% остаются в нем. Так что если Ваш гинеколог раньше времени не бьет тревогу, это не значит, что он некомпетентен, просто выжидательная тактика до определенного момента – самая правильная в сложившейся ситуации.

Причины:

Сильная двигательная активность плода из-за многоводия, слабого брюшного пресса у повторнородящих, а также при гипотрофии или недоношенности, или если он второй (по отношению к «выходу») в двойне

Наоборот, ограниченная подвижность из-за маловодия, крупного размера или многоплодия, а также деформации полости матки опухолью, гипертонусе

Препятствие для опускания головки могут создавать миоматозный узел в нижнем отделе матки, значительно суженый таз, предлежащая плацента

Пороки развития матки (двурогость, седловидность, наличие перегородки) или плода (гидроцефалия, анэнцефалия)

Диагностика:

Обычно не составляет никаких трудностей: для этого достаточно использовать глаза, руки и сантиметровую ленту. Внешне живот как бы растянут в стороны. Его обхват превышает допустимую для соответствующего срока норму, а высота стояния дна матки – всегда меньше. Тазовый конец не прощупываются в области дна матки, а обнаруживается в ее боковых отделах. Если головка пальпируется слева, плод - в первой позиции(I), справа – во второй(II). Сердцебиение выслушивается над пупком.

При многоплодной беременности или многоводии, гипертонусе матки такое определение положения плода может оказаться затруднительным. На помощь «приходит» УЗИ. Многие другие значимые для дальнейшей врачебной тактики факторы: ожидаемый вес, куда повернута головка, как расположена плацента, наличие многоводия, обвития пуповиной, аномалий строения матки и опухолевидных образований в ней, аномалий развития плода, определяются ультразвуком.

К чему быть готовой?:

Есть некоторое рекомендации, которых следует придерживаться, начиная с III триместра. Учитывая, что наиболее частое осложнение, связанное с этой патологией, - преждевременное излитие околоплодных вод, требуется более тщательное врачебное наблюдение, особенно за повторнородящими. Предварительно этот диагноз выставляется, начиная с 30 недели, подтверждается – перед самими родами. Как уже упоминалось, поперечное положение плода может быть временным, и вероятность того, что к сроку родов оно исправится, очень высока.

Вы можете поспособствовать этому. Соблюдайте полупостельный режим, больше лежите на той стороне, где находится головка, выполняйте специальные упражнения. По 15 мин 4-5 раза в сутки принимайте коленно-локтевое положение, лежа на кушетке, попеременно переворачивайтесь то на правый, то на левый бок, задерживаясь на каждом по 5-10 мин. Существуют и другие упражнения по методикам Дикань, Грищенко, Фомичевой, Брюхиной.

Оптимальный срок для исправления положения плода с помощью гимнастики 30-32 недели, после этого срока вероятность самоповорота значительно снижается. Отказаться от упражнений стоит женщинам с угрозой выкидыша, аномалиями прикрепления плаценты, узкими размерами таза. Если к сроку 36 недель плод не занял правильное положение, показана госпитализация для определения дальнейшей тактики.

Наружный поворот: насколько реально и безопасно?:

После госпитализации беременной в родильный дом консилиумом врачей обсуждается возможность проведения наружного поворота плода. Успех этой манипуляции позволяет родить естественным путем и избежать кесарева сечения. Хотя методика и не инвазивна, ее проводят только в роддоме перед предполагаемой датой родов: если вдруг возникнут осложнения, можно будет провести экстренное кесарево сечение.

Наружный поворот действительно значительно повышает вероятность физиологических родов в головном предлежании, но для его проведения есть определенные условия и четкие противопоказания. Условия:

Вес ребенка меньше 3,5 кг, удовлетворительное его состояние по данным УЗИ и кардиотокографии

Широкий таз, не поврежденный пузырь с достаточным количеством амниотической жидкости, нормотонус матки

Возможность проведения УЗ-мониторинга, готовность операционной, наличие квалифицированного акушера, владеющего техникой поворота

Противопоказан, если у женщины были кровотечения, признаки преэклампсии, при много- или маловодие, узких родовых путях, серьезных заболеваниях внутренних органов, спаечной болезни, деформации матки узлами или ее аномальной форме, многоплодной беременности, кесаревом сечении в прошлом.

Беременной предварительно вводят токолитик (увеличивает шанс успешного выполнения процедуры и предупреждает замедление сердцебиения плода). Акушер-гинеколог, сидя возле беременной и положив руки ей на боковые отделы живота, осторожно вращательными движениями перемещает головку вниз, а тазовый конец – вверх ко дну матки. Внешний поворот может осложниться отслойкой плаценты, гипоксией плода, разрывом матки (в 1% случаев).

Худший вариант развития событий:

Физиологические роды в поперечном положении с сохранением жизни ребенку не возможны. В наше время такое может случиться только с асоциальными личностями, ведь каждая женщина с этой патологией заблаговременно госпитализируется для планового проведения наружного поворота или операции кесарева сечения, которая считается оптимальным способом родоразрешения в сложившейся ситуации.

Роды чаще всего начинаются с разрыва пузыря и отхождения вод. Если есть раскрытие шейки в родовой канал могут выпасть петли пуповины или ручка. Без вод сокращающаяся матка сжимает тельце – плечико все глубже вклинивается вниз, плод оказывается в запущенном поперечном положении. Нарастает угроза разрыва матки и гибели женщины. Ребенок также погибает из-за нарушения кровоснабжения плаценты и гипоксии. Крайне редко плод может извернуться и все-таки родиться (глубокая недоношенность, крайняя степень гипотрофии при широком тазе), но уже не жизнеспособным.

Ведение родов:

Практически всех женщин с поперечным положением плода готовят к плановому кесареву сечению. Для этого ее заблаговременно госпитализируют и дожидаются первых схваток. Всегда остается небольшой шанс, что с началом родовой деятельности ребенок займет правильное положение. Не дожидаются родов, если женщина перенашивает ребенка, у нее уже есть рубец на матке, излились воды или появились признаки гипоксии плода.

Если роды уже начались, и при влагалищном обследовании определяются мелкие части плода (пуповина, ручка), их никто не вправляет назад. Эта ситуация требует экстренного оперативного извлечения плода.
Ранее широко применялся комбинированный поворот плода на ножку. Сейчас он может быть оправдан ситуацией, когда нет возможности провести кесарево сечение, и нужно спасти хотя бы жизнь женщине. Для плода эта манипуляция крайне не безопасна. Еще ее проводят при поперечном положении второго плода у женщины с двойней.

Какие же выводы следуют из всего вышесказанного? Первое – совсем не стоит переживать и расстраиваться. Второе – до предполагаемого срока родов высока вероятность того, что ребенок самостоятельно займет продольное положение. Третье – владеющий техникой наружного переворота специалист может исправить ситуацию. И четвертое – даже если ребенок не перевернулся, в первом периоде родов Вам проведут операцию кесарева сечения и все закончится благополучно.


Вынашивание плода у первородящих и у рожавших ранее женщин в 0,5-0,7 % случаев может сопровождаться его неправильным расположением – поперечным. При этом у первородящих такую проблему фиксируют в 10 раз реже. Важность диагностики и коррекции поперечного положения обусловлена тем, что в случае бездействия возрастает вероятность прогрессирующей аномалии родового процесса, в т. ч. преждевременного излияния вод, травмирования и перфорации матки, гибели плода и/или матери.

Другим вариантом искаженного расположения плода является косое положение. При этом оси плода и матки пересекаются, создавая два острых и два тупых угла. Головка или тазовая часть плода располагается ниже условной соединяющей гребни подвздошных костей линии. Особенность такого расположения в том, что оно может меняться на другое (правильное или неправильное). При поперечном положении важно установить вид позиции плода и его положение относительно тазового дна. В зависимости от расположения головки, можно судить о 1-й (головка слева) и 2-й (головка справа) позициях таких видов: задняя и передняя (ввиду того, к какой стенке матки – задней или передней – плод расположился спиной).

Причины поперечного положения плода

Обстоятельства, которые способны спровоцировать поперечное или косое положение плода, можно сгруппировать следующим образом.

Группа 1. Условия, при которых наблюдается отличный от нормального уровень активности плода. При чем имеется в виду как гиперактивность и гиперподвижность, так и инертность, малоподвижное развитие плода. Среди факторов повышения уровня подвижности выделяют многоводие, чрезмерная дряблость стенок матки и пр. Среди причин ограничения активности – маловодие, значительный размер плода, повышенный тонус матки и др.

Группа 2. Анатомические причины. Такие факторы, как предлежание плаценты или новообразования в нижнем маточном сегменте наряду с пороками развития плода препятствуют оптимальному внутриутробному его расположению.

Диагностика поперечного положения плода

Отклонения от нормы в положении плода диагностирует врач-акушер по результатам вагинального и/или мануального осмотра. Форма живота может сказать о виде неправильного положения плода: если живот растянут по диагонали – положение косое;если наблюдается растяжение по горизонтали – положение поперечное. Нормой считается удлиненно-овальная форма живота. Значение также имеет уровень окружности живота с учетом срока вынашивания, уровня дна матки и тазового дна в целом.

При мануальном осмотре часть плода, которая находится у тазового дна, не определяется. В соответствии с позицией плода (первой или второй) можно прощупать головку: слева или справа от пупка беременной. В области пупка может прослушиваться сердцебиение плода, если положение поперечное. В некоторых случаях (на фоне много- или маловодия, повышенного тонуса матки) определить истинную позицию плода затруднительно. При наличии препятствий точного определения позиции можно прибегнуть к ультразвуковой диагностике.

Следует подчеркнуть малоинформативность исследований, которые проводятся в начале родового процесса и при неповрежденном плодном пузыре. Это связано с тем, что при целостной структуре пузыря не удается с точностью определить расположение частей плода, потенциально склонных с предлежанию. Напротив, отхождение вод и некоторое открытие зева (от 4 см) открывает возможность идентифицировать анатомические части плода, и в случае, если из зева показывается ручка плода, можно утверждать о его поперечном положении.

Риски поперечного положения плода

Обычно общее течение беременности не усложняется наличием поперечного положения плода. Но иногда такое отклонение может способствовать развитию преждевременных родов, а в комбинации с предлежанием плаценты поперечное расположение может спровоцировать кровотечение. В результате быстрого отхождения вод возникает риск ряда осложнений, среди которых - запущенное поперечное положение плода. Также возможно выпадение пуповины или других частей плода наружу, что чревато развитием инфекционного процесса (с последующим перитонитом, сепсисом).

Если плод находится в безводной среде свыше 0,5 суток, то развивается кислородное голодание и последующая асфиксия плода. Длительное поперечное положение плода в безводной среде при прогрессирующей родовой деятельности может привести к разрыву матки. В редких случаях, если этому предшествовали осложнения беременности, плод недоношен и наблюдается его поперечное положение, возможен произвольный изворот (самоизворот) плода с последующим тазовым или головным предлежанием. Также такая ситуация возможна при внутриутробной гибели плода.

Тактика ведения родов при поперечном положении плода

До окончания последнего триместра не приходится говорить об устойчивости какого-либо вида неправильного положения плода. Так, если акушер-гинеколог диагностировал поперечное расположение на сроке до 36 недель, считается, что плод еще может самостоятельно его изменить. Но в любом случае, для исключения различного рода аномалий развития и выявления истинных причин неправильного положения плода, а также для выработки плана родовспоможения, беременной показано гинекологическое обследование. При неправильном положении плода с 30 недели гестации при отсутствии противопоказаний беременной может быть назначен специальный комплекс упражнений, выполнение которого под контролем врача способствует нормализации положения плода. В дополнение к гимнастике беременной показано принимать горизонтальное боковое положение, что также имеет конструктивное влияние. К концу 36 недели можно говорить о некоторой стабильности положения плода, поэтому следует госпитализировать беременную, если у нее диагностировали поперечное внутриутробное положение, чтобы осуществить прогноз родоразрешения и выбрать оптимальную тактику родовспоможения.

Если ранее для изменения положения плода применялась методика акушерского поворота (наружного поворота), то сегодня она применяется крайне редко. Это объясняется тем, что важно устранить причины изменения положения, чего методика не позволяет осуществить, и плод вскоре может вернутся в то же неправильное положение. Редко акушерский поворот может служить причиной механического повреждения плода или его кислородного голодания, отслойки плаценты и/или разрыва матки. Считается, что неправильное (в т.ч. поперечное) положение плода – показание к плановому кесареву сечению. Хирургическое вмешательство следует проводить также, если присутствуют такие осложнения, как предлежание плаценты, изменение структуры стенок матки, наличие на них рубцов, переношенный плод или его гипоксия. Если поперечное положение по каким-либо причинам запущено, и происходит выпадение пуповины или ручки плода, то попытки вправить выпавшие части могут иметь неблагоприятные последствия, поэтому недопустимы в акушерстве и гинекологии.

После того, как установлено полное раскрытие шейки матки, возможной становится механическая коррекция положения плода посредством акушерского поворота на ножку с последующим извлечением плода. Но такой прием может иметь негативный исход, поэтому оправдан лишь в случае многоплодия, когда один плод имеет поперечное положение, а также в случае раннего родоразрешения. Если поперечное положение существенно запущено, плод долго находится в безводной среде, наблюдается явный инфекционный процесс и существует риск гибели плода, то осуществляется гистерэктомия, создаются условия для оттока содержимого брюшной полости. Если произошла внутриутробная гибель плода, выполняется его разрушение с последующим извлечением.