Определение критериев живорождённости, мертворождения, перинатального периода, определение периодов развития плода и новорожденного ребенка. Схематическое изображение намета мозжечка и серповидного отростка. Туалет трупа после вскрытия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ и ГОСКОМСТАТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ-ПОСТАНОВЛЕНИЕ

4.12.92 № 380/190

Согласно государственной программе перехода Российской Федерации на принятую в международной практике систему учета и статистики в соответствии с требованиями развития рыночной экономики, утвержденной Постановлением Верховного Совета Российской Федерации 23.10.92 № 3708-1, Международной конвенции о правах ребенка, Декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей, а также для международной сопоставимости отечественной статистики:

Утвердить:

Инструкцию об определении критериев живорождения, мертворождения и перинатального периода ();

- Ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более ();

- Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела ();

- Вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных с массой тела от 500 до 1000 г. ().

2. Руководителям органов здравоохранения и государственной статистики административных территорий Российской Федерации обеспечить переход с 1 января 1993 г. на критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения.

3. Начальнику Управления охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения Российской Федерации Зелинской Д.И. провести межрегиональные рабочие совещания с заместителями руководителей территориальных органов здравоохранения или главными специалистами по вопросам лечебно-профилактического обслуживания детей и женщин в связи с переходом с 1 января 1993 года на критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения в декабре 1992 г.

4. Управлению медицинской статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации (Погореловой Э.И.) по согласованию с Управлениями демографической статистики (Александровой В.П.) и социальной статистики (Жарковым Е.И.) Государственного Комитета Российской Федерации по статистике:

4.1. внести необходимые изменения в отчетные формы и в методические указания по их заполнению с учетом перехода на международные критерии живорождения и мертворождения;

4.2. обеспечить через средства массовой информации оповещение населения и общественности о переходе на международные критерии живорождения и мертворождения;

4.3. систематически анализировать показатели рождаемости и младенческой смертности в сравнении с аналогичными данными современной зарубежной статистики.

5. Управлению демографической статистики (Александровой В.П.) и Управлению социальной статистики (Жакову Е.И.) Государственного Комитета Российской Федерации по статистике:

5.1. организовать оперативный сбор и разработку на территории России статистической информации о младенческой смертности;

5.2. обеспечить объективность, надежность и своевременность выпускаемых обобщающих материалов о рождаемости и младенческой смертности в России и ее регионах.

6. Отменить с 1.01.93 г. действие на территории Российской Федерации Инструкции об определении критериев живорожденности и доношенности (зрелости) плода (новорожденного) (приложение 1 к приказу Минздрава СССР от 12.06.86 № 848).

7. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Ваганова Н.Н. и заместителя Председателя Государственного Комитета Российской Федерации по статистике Михайлова Е.Б.

Министр здравоохранения

Российской Федерации

А.И. Воробьев

Председатель Государственного

Комитета Российской Федерации

по статистике

П.Ф. Гужвин

Приложение 1

к приказу-постановлению

от 4 декабря 1992 г. № 318/190

Инструкция об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода

В целях международной сопоставимости отечественной статистики в области перинатологии и в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые Всемирной организацией здравоохранения, органам и учреждениям здравоохранения следует придерживаться следующих определений и понятий живорождения, мертворождения, перинатального периода и параметров физического развития новорожденного (плода).

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины новорожденного (плода) должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г., считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г. - с очень низкой; до 1000 г. - с экстремально низкой.

Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

5. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни, в порядке, установленном приказом Минздрава СССР 12.06.86 № 848 п.п.1, 2 (приложение 2 и 3).

6. В органах ЗАГС регистрации подлежат:

- родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г. и более (или, если масса при рождении неизвестна длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г. - при многоплодных родах;

- все новорожденные родившиеся с массой тела с 500 до 999 г также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 грамм и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Регистрация в органах ЗАГС мертворожденных и случаев смерти новорожденных в перинатальном периоде осуществляется теми учреждениями, которые выдают свидетельство о перинатальной смерти в порядке, установленном приказом Минздрава СССР № 1300 от 19 ноября 1984 г.

7. В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г. и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела - 25 см и более или сроком беременности 22 недели и более).

Начальник Управления

медицинской статистики

Э.И. Погорелова

Приложение 2

к приказу-постановлению

Минздрава РФ и Госкомстата РФ

от 4 декабря 1992 г. № 318/190

Ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более (методические рекомендации)

Преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности до 37 недель.

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:

- преждевременные роды в 22 - 27 недель;

- преждевременные роды в 28 - 33 недели;

- преждевременные роды - в 34 - 37 недель гестации.

Преждевременные роды в 22 - 27 недель (масса плода от 500 до 1000 гр.) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Поэтому в этой группе женщин, как правило, мало первобеременных женщин. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности. Легкие плода незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. В связи с этим исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайно высока смертность и заболеваемость.

Преждевременные роды при сроке гестации 28 - 33 недели (масса плода 1000 - 1800 гр.) обусловлены более разнообразными причинами, чем более ранние преждевременные роды. Первобеременных женщин в этой категории родов более 30%. Более чем у половины женщин возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы, удается назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2 - 3 суток. Поэтому исход родов для плода этого срока гестации более благоприятен чем в предыдущей группе.

Преждевременные роды при сроке гестации 34 - 37 недель (масса плода 1900 - 2500 гр. и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах и первобеременных более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов. Однако, в связи с тем, что легкие плода практически зрелы, не требуется введения средств для стимуляции созревания сурфактанта и пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели перинатальной смертности.

Наибольший процент прерывания беременности приходится на сроки 34 - 37 недель беременности (55,3%), тогда как в сроки беременности 22 - 27 недель в 10 раз реже (5,7%).

Факторами риска преждевременных родов являются, как социально-демографические: неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст, так и медицинские: каждая третья женщина с преждевременными родами - первобеременная, к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания гинеталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, в структуре осложнений при этом преобладает угроза прерывания беременности. Особое место принадлежит инфекции, перенесенной во время беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции). Однако, эти факторы не прогнозируют исход преждевременных родов для плода.

Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах являются срок гестации и масса плода, особенности течения самих преждевременных родов. Этими факторами являются неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением преждевременных родов в головном предлежании. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию преждевременных родов в 25 - 38% случаев.

Госпитализация беременных с угрозой прерывания при сроках гестации более 22 недель

Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами с 22 недель беременности до 28 недель должна быть во II акушерское отделение родильного дома, а не в гинекологический стационар. Госпитализация беременных при сроках гестации более 28 недель проводится в I акушерское отделение при отсутствии признаков инфекции, во II акушерское отделение при их наличии.

Для оказания помощи новорожденным со сроком гестации 22 - 28 недель во II акушерском отделении необходимо развернуть пост для оказания реанимационной помощи недоношенным новорожденным, родившимся с признаками жизни.

Лечение угрожающих преждевременных родов

Для понижения возбудимости матки и подавления сократительной деятельности матки предлагается следующее комплексное лечение:

1. Постельный режим.

2. Психотерапия, седативные средства: настой пустырника (Inf. rad. Leonuri) 15.0:200,0 по 1 ст. л. 3 - 4 раза в день; валерианы (I nf. rad. Valerianae) 20,0:200,0+настойка пустырника (t-rae Leonuri) 20,0 по 1 ст. л. 3 раза в день; могут быть использованы такие седативные препараты, как триоксазин по 0,3 - 2 - 3 раза в день, нозепам (тазепам) 0,01 - 2 - 3 раза в день; сибазон 0,015 (седуксен) - 1 - 2 раза в день.

3. Спазмолитическая терапия: метацин 0,1% - 1,0 мл внутримышечно, баралгин 2,0 мл, но-шпа 2,0 мл, внутримышечно от 2 до 2 раз в сутки, раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2,0 внутримышечно 2 - 3 раза в день.

После хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности целесообразно назначение более сильных спазмолитиков: баралгин, метацин. В случае проявлений истмико-цервикальной недостаточности без хирургической коррекции или после ушивания наружного зева шейки матки по методу Сенди целесообразно использовать препараты с менее выраженными спазмолитическими свойствами, но являющимися антиагрегантами, способствующими снижению уровня простагландинов: но-шпа, папаверин гидрохлорид.

4. Средства, снижающие активность матки: раствор магния сульфата 25% - 10,0 мл вместе с раствором новокаина 0,25% - 0,5 мл внутримышечно от 2 до 4 раз в сутки; назначение токолитиков: партусистена, бриканила, антагонистов кальция - феноптина (изоптина).

5. Немедикаментозные средства для снижения сократительной активности матки: электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроаналгезия.

6. Физиотерапевтические методы - электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).

В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи, благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки. Наибольшее применение в современных условиях получили бета-миметики или токолитики, группа веществ специфически действующих на бета-рецепторы и вызывающих релаксацию матки. Препараты этого ряда являются производными эпинефрина - нейрогормона, освобождающегося при стимуляции симпатических нервных окончаний. Токолитики быстро блокируют сокращения матки, а после прекращения их введения сократительная активность матки может вновь восстановиться, в связи с чем бета-миметики применяют длительно и введение препарата проводится через равные промежутки времени в постепенно снижающихся дозах.

Применение партусистена (фенотерола, беротека, Th-1165а), бриканила (тербутален) для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мл бриканила разводят в 250 - 400 мл изотонического раствора натрия хлорида 0,9% и вводят внутривенно капельно, начиная с 5 - 8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15 - 20 капель в минуту в течение 4 - 12 часов. В случае положительного эффекта за 15 - 20 минут до окончания введения препарата следует начать оральное применение партусистена, бриканила в дозе 5 мг 4 - 6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2 - 3 часа. Через 2 - 3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8 - 10 дней. Вместо таблетированного препарата его можно использовать в суппозиториях в тех же дозах.

Через 5 - 10 минут после начала внутривенного введения бета-миметиков беременные отмечают значительное уменьшение болей, снижение напряжения матки, а через 30 - 40 минут боли и сократительная активность матки прекращаются. Токолитики в таблетированном виде оказывают эффект через 30 минут после приема, который держится в течение 3 - 4 часов. Лечение токолитиками можно проводить длительное время (до 2-х месяцев) до исчезновения клинических признаков прерывания беременности.

Токолитические препараты могут вызывать побочные действия и осложнения: сердцебиение, снижение артериального давления (особенно диастолического), потливость, тремор, беспокойство (возбуждение), тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм. Побочные действия и осложнения обычно связаны с передозировкой препарата и очень редко с его непереносимостью. Поэтому с терапевтической целью следует уменьшить дозу или прекратить введение токолитиков. При лечении бета-миметиками необходим контроль за частотой сердечных сокращений, АД, уровня сахара в крови. Для ликвидации побочных действия бета-миметиков их сочетают с приемом феноптина по 0,04 (1 табл.) 3 - 4 раза в день. Этот препарат, являясь антагонистом кальция, не только снимает побочные действий бета-миметиков, но и сам снимает сократительную активность матки, усиливая их действие. Снижения дозировки медикаментозных средств удается достигнуть при сочетании лекарственной терапии с физиотерапией - электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).

Приложение 3

к приказу-постановлению

Минздрава РФ и Госкомстата РФ

от 4 декабря 1992 г. № 318/190

Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела

Оказание интенсивной помощи (реанимации, интенсивной терапии и выхаживания) маловесным новорожденным на современном уровне предполагает высокую степень технологического процесса и профессиональной подготовки персонала. Эти обстоятельства с учетом исключительно высокой стоимости подобного рода медицинской помощи диктуют особенности ее организации, а именно организацию отделений реанимации, интенсивной терапии и выхаживания маловесных новорожденных в условиях перинатального центра. Только такая организационная форма позволит добиться не отдельных медицинских успехов, а решения проблемы выхаживания маловесных, особенно детей с очень низкой (менее 1500 г) и с экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела при рождении. Именно этой малоизученной группе новорожденных посвящена значительная часть материалов настоящих рекомендаций. Одним из основных принципов организации медицинской помощи преждевременно рожденным детям является тесная связь и преемственность в работе врачей-неонатологов и акушеров-гинекологов.

Ответственный врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить о возможном рождении глубоконедоношенного ребенка врача-неонатолога, владеющего навыками реанимации, который обеспечивает подготовку и включение инкубатора, снабжение кислородом, согревание белья, готовность диагностической и лечебной аппаратуры, комплектность лекарственных средств для проведения реанимации и интенсивной терапии.

Врач-неонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребенка из родильного зала в отделение интенсивной терапии.

Мероприятия в родильном зале до рождения ребенка

1. В специально отведенной комнате вблизи родзала (детская комната) или в части помещения родзала (уголок новорожденного) подготавливается все необходимое для приема и оказания первичной медицинской помощи маловесному недоношенному новорожденному ребенку:

а) реанимационный стол с электроотсосом, устройство для подачи подогретой увлажненной дозированной кислородно-воздушной смеси с респиратором;

б) эластические катетеры, тройник, переходники для герметического соединения катетера с электроотсосом;

в) мешок «Амбу» или «Пенлон» с возможностью их подключения к стационарной подводке кислорода, детские маски;

г) ларингоскоп с детским прямым клинком;

д) интубационные трубки с внутренним диаметром 2,0 мм для детей массой тела до 1000 г), 2,5 мм (для детей массой тела от 1000 до 2000 г), 3,0 мм (для детей массой тела от 2000 до 3000 г и более);

е) лекарственные препараты, необходимые для оказания первой помощи новорожденным:

- раствор глюкозы 10% 50,0 мл;

- кокарбоксилаза (ККБ) 50 мг в ампуле;

- раствор преднизолона гидрохлорида 1 мл (30 мг) в ампуле;

- раствор гидрокортизона гемисукцината 1 мл (0,025 мг) в ампуле;

- раствор адреналина гидрохлорида 0,1% 1 мл в ампуле;

- аналептическая смесь 1,0 мл в ампуле;

- раствор атропина сульфата 0,1% в 1 мл в ампуле;

- раствор кальция глюконата 10% 10,0 мл в ампуле;

- раствор натрия гидрокарбоната 4% 30,0 мл;

- вода дистиллированная ампульная 5,0 мл;

ж) стерильные шприцы емкостью 10 мл, 2 мл, 1 мл и иглы к ним (соотношение 1: 5);

з) грелки;

и) кувез транспортный (при его отсутствии - стационарный);

к) стерильный набор для приема новорожденного.

2) Для первичной обработки пуповины - 2 зажима типа Кохер, медицинские ножницы, 2 палочки с ватой, 6 ватных тампонов, пипетка.

3) Для вторичной обработки пуповины, измерения и первичного туалета ребенка: шелковая лигатура, 3 - 4 марлевых или ватных тампона, 2 палочки с ватой, стерильный бинт, сантиметровая лента, 2 манжетки и медальон.

II. В родзале в непосредственной близости с местом рождения ребенка устанавливают кувез и обеспечивают подогрев в нем воздуха к моменту рождения ребенка до 37°С (до рождения ребенка в кувез для согревания помещают стерильные пеленки и флакон со стерильным маслом для обработки кожных покровов ребенка).

III. Под стерильный лоток, предназначенный для приема ребенка, помещают 2 грелки (температура воды 37 - 38°С).

Мероприятия в родзале после рождения ребенка

При оценке состояния «условно удовлетворительное», когда после рождения глубоконедоношенный ребенок кричит, самостоятельно дышит, имеет правильный ритм сердечных сокращений (120- 160 ударов в минуту), обладает ярко-розовой окраской кожных покровов, позой близкой к флексорной, умеренно сниженным мышечным тонусом, проводят следующие мероприятия:

- сразу после рождения ребенка проводят отсасывание слизи изо рта и носовых ходов электроотсосом с помощью катетера;

- обсушивают кожу ребенка сухой стерильной пленкой, согретой в кувезе;

- ребенка помещают в кувез, стоящий рядом с Рахмановской кроватью или операционным столом, прикрывают его сухой пеленкой (для предотвращения излишней потери влаги и тепла).

Последующие мероприятия проводят в кувезе:

- первичную профилактику гонобленореи;

- при загрязнении кожных покровов мекониальными околоплодными водами максимально бережно осуществляют обработку кожи теплым стерильным маслом (вазелиновое, подсолнечное, хлопковое);

- обработку пуповинного остатка (всем глубоконедоношенным детям рекомендуется накладывать на пуповинный остаток лигатуру);

- взвешивание и измерение родившегося производят в кувезе (можно в отделении для новорожденных детей, оберегая его от охлаждения).

По окончании туалета и заполнении медицинской документации ребенка доставляют в транспортом (при его отсутствии в стационарном) кувезе в отделение интенсивной терапии.

Однако, учитывая, что рождение глубоконедоношенных детей чаще всего связано с тяжелым заболеванием матери, большинство родившихся находятся в средне-тяжелом и тяжелом состоянии.

При средне-тяжелом состоянии в первые минуты жизни самостоятельное дыхание носит нерегулярный характер, с паузами длительностью 5 - 10 сек., частота дыхания может быть уреженной - ниже 20 или учащенной - свыше 60 (при развитии респираторного дистрессиндрома). Тоны сердца несколько акцентуированы или умеренно приглушены. Мышечный тонус снижен, поза конечностей - руки в состоянии полуфлексии, ноги в позе экстензии, физиологические рефлексы - сосания, хватания, Моро - снижены, опоры и ползания - не вызываются.

Окраска кожных покровов бледно-розовая или с цианотичным оттенком и акроцианозом.

- провести санацию носоглотки и полости рта;

- осуществить вспомогательную вентиляцию легких с помощью мешка Амбу и Пенлон путем ритмической подачи кислородно-воздушной смеси, содержащей 60% кислорода (в течение 30 - 60 сек, в ритме дыхания 30 - 40 в 1 мин.);

- ввести в сосуды пуповины 10% раствор глюкозы 5 мл на 1 кг массы тела с кокарбоксилазой (ККБ) 8 мг/кг;

- по улучшению состояния провести обработку пуповины, первичный туалет в кувезе и перевести ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных.

При тяжелом состоянии родившегося маловесного ребенка: спонтанное дыхание отсутствует, частота сердечных сокращений менее 100 в мин., тоны сердца глухие, нерегулярные. Возможно нарушение сердечного ритма. Мышечный тонус резко снижен, физиологические рефлексы угнетены. Кожные покровы бледно-цианотичны, нередко с сероватым оттенком.

- после отсасывания содержимого из полости рта и носоглотки под контролем прямой ларингоскопии проводят интубацию трахеи, отсасывают содержимое из трахеи и главных бронхов* , приступают к аппаратной искусственной вентиляции легких (ИВЛ): максимальное давление на вдохе 20 - 25 см водного столба; частота дыхания 30 - 40 в мин.; соотношение вдох - выдох - 1: 2; концентрация кислорода 60%;

- одновременно в вену пуповины вводят раствор глюкозы, кокарбоксилазу и глюкокортикоидные препараты;

- при адекватной вентиляции легких вводят раствор гидрокарбоната натрия 4% - 5 мл мл/кг массы тела;

- при брадикардии менее 80 сокращений в 1 мин., наряду с наружным массажем сердцам, в отдельных шприцах медленно в вену пуповины вводят раствор глюконата кальция 10% - 1,0 - 1,5 мл и раствор атропина сульфата 0,1% - 0,1 мл (на растворе глюкозы 10% - 2,0 мл);

- при остановке сердца дополнительно вводят раствор адреналина 0,1% - 0,1 мл в вену пуповины или под язык, раствор глюконата кальция 10% - 1,0 мл; повторно - преднизолон или гидрокортизон в указанных выше дозировках; при отсутствии эффекта - раствор адреналина гидрохлорида 0,1% - 0,1 мл вводят внутрисердечно;

- при эффективности указанных выше мероприятий ребенку после улучшения состояния проводят обработку пуповинного остатка и кожных покровов (при необходимости) и в кувезе перевозят в отделение интенсивной терапии новорожденных;

Четких критериев продолжительности первичной реанимации для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела на сегодняшний день нет за исключением отсутствия сердечной деятельности в течение 5 минут. В каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально с учетом степени поражения мозговых структур и мозгового кровотока по данным ультразвукового обследования, снижения рН крови ниже 7,0 и энцефалографическим показателям.

Приложение 4

к приказу-постановлению

Минздрава РФ и Госкомстата РФ

от 4 декабря 1992 г. № 318/190

Вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных с массой тела от 500 до 1000 г

Настоящие методические рекомендации имеют целью помочь патологоанатому разобраться в вопросах патологии при вскрытии трупов преждевременно родившихся и умерших новорожденных, мертворожденных и оказать помощь в оформлении патологоанатомической документации.

Вскрытию с оформлением протокола патологоанатомического исследования подлежат умершие в родовспомогательных и других лечебных учреждениях живорожденные (новорожденные) и мертворожденные с массой тела 500 г и более, длиной 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более.

Мертворожденные и умершие новорожденные, родившиеся в сроки до 22 недель беременности с массой тела менее 500 г и длиной менее 25 см могут вскрываться выборочно в научно-практических целях. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти в этих случаях не выдается.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продуктов зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина или отделилась ли плацента; каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности; на смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры.

Трупы мацерированных плодов подлежат обязательному вскрытию, так как в условиях мацерации могут быть установлены пороки развития, гемолитическая болезнь новорожденных , токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, врожденный сифилис и ряд других патологических состояний.

Вскрытие следует производить во всех случаях после плодоразрушающих операций. Исследование расчлененных трупов может выявить пороки развития, гемолитическую болезнь, пневмонию и т.д. однако самая частая причина смерти - асфиксия не всегда может быть установлена.

Трупы новорожденных и мертворожденных должны направляться на вскрытие с историей развития новорожденного. Должны представляться все необходимые сведения из акушерского анамнеза и течения родов. История развития или болезни новорожденного должна заканчиваться эпикризом.

Вместе с трупом мертворожденного на вскрытие должен доставляться послед. На вскрытии желательно присутствие акушера или педиатра.

Труп младенца в прозектуре взвешивают, измеряют длину тела и окружность головы, взвешивают все внутренние органы. Полученные данные сверяют с соответствующими таблицами массы и размеров тела, массы органов ребенка.

При наружном осмотре отмечают окраску кожных покровов, наличие и выраженность трупных пятен, сыпи (листериоз, сифилис и др.), отека (гемолитическая болезнь, генерализованная цитомегалия), кровоизлияний (сепсис, инфекции, геморрагическая болезнь и др.). Отмечают признаки незрелости, недоношенности: подкожная жировая клетчатка развита слабо или отсутствует, кожа на лице морщинистая, на плечах, спине и лице обильно покрыта пушковыми волосками, хрящи ушных раковин не развиты, семенники не спущены в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые, пупочное кольцо расположено низко, ядра Беклера отсутствуют, малый родничок открыт.

Среди причин пренатальной и перинатальной заболеваемости и смертности недоношенность не рассматривается в качестве основной причины смерти. Поэтому недоношенность не может быть указана основной причиной смерти как в патологоанатомическом диагнозе, так и в свидетельстве о смерти. Не являясь основной причиной смерти, недоношенность может способствовать наступлению асфиксии, родовой травмы и инфекционных заболеваний. Недоношенность следует регистрировать во всех случаях в диагнозе и в эпикризе в качестве фонового состояния. Сама недоношенность может быть обусловлена различными причинами: заболеваниями матери, инфантилизмом, токсикозами беременности, изоантигенной несовместимостью крови матери и плода, истмико-цервикальной недостаточностью, воспалительными заболеваниями и эндокринными расстройствами, возникающими после абортов (особенно после прерывания первой беременности) и др. Патологоанатом вместе с клиницистом должен стремиться выяснить эти причины путем изучения анамнеза матери, течения беременности, исследования тканей плода и последа.

При осмотре головы младенца отмечают наличие, величину и локализацию родовой опухоли, указывающей на предлежащую часть плода. Родовая опухоль исчезает на 2 - 3 сутки внеутробной жизни. Регистрируют наличие, размеры, число и локализацию кефалогематом, которые рассасываются позже, чем родовая опухоль. Особое внимание следует уделять осмотру культи пуповины. В норме она подвергается сухой гангрене и отпадает при перевязке к концу первой недели, а при наложении скобы на 3 - 4 день. Неблагоприятна влажная гангрена остатка пуповины. Рана после отпадения пуповины полностью заживает не позже конца второй недели. При плохом заживлении может образоваться язва и флегмонозный омфалит. В области пупка могут наблюдаться врожденные грыжи пупочного канатика с полупрозрачным грыжевым мешком, нередко содержащим часть органов брюшной полости.

Особенности вскрытия трупов плодов и новорожденных

Вскрытие трупа плода и новорожденного имеет некоторые особенности по сравнению со вскрытиями трупов детей более старшего возраста. Эти особенности относятся к вскрытию черепа, позвоночника, передней стенки груди, живота и конечностей.

Вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем вскрывать позвоночник и заканчивать вскрытием черепа. Если вскрытие начать с полости черепа, то легко могут возникнуть артифициальные кровоизлияния из переполненных кровью сосудов головного мозга и его оболочек, легко травмируемых посмертно.

Вскрытие грудной клетки удобнее проводить ножницами не по хрящевой, а по костным частям ребер для более широкого открытия плевральных полостей. Изъятие вилочковой железы проводится сейчас же после снятия грудины, еще до выделения органокомплекса; отмечаются ее консистенция и вес. После изъятия вилочковой железы путем препаровки обнажают крупные сосуды грудной полости для обнаружения частых в этой области пороков развития.

Для вскрытия полостей тела применяется обычный срединный разрез (предварительно надо обследовать пупочное кольцо); от уровня пупка его ведут левее срединной линии, так, чтобы пупочные артерии остались правее разреза. Отвернув кожно-мышечный лоскут брюшной стенки, осматривают состояние пупочных сосудов, их толщину, извитость, содержимое. Из содержимого пупочных сосудов, даже при отсутствии видимых изменений, делают мазки для бактериоскопического исследования, а пупочные артерии, вену и область пупочной ямки обязательно берут для гистологического исследования.

Рекомендуется кожный лоскут вместе с пупочной ямкой и сосудами фиксировать в 10% растворе формалина в расправленном виде, а на следующий день вырезать поперечно несколько кусочков на разных уровнях из пупочных сосудов (без кожи) и один кусочек из пупочной ямки (с кожей). Обязательно исследовать пупочные сосуды в отдаленных от пупка участках, пупочную вену вблизи печени, а артерии - на уровне мочевого пузыря. Под одним покровным стеклом можно поместить до 5 - 7 срезов из пупочных сосудов и таким образом обследовать сосуды на большом протяжении.

Кроме указанного, можно пользоваться следующим методом: при вскрытии передней стенки живота срединный разрез, начатый от подбородка, не доводят до пуска на 2 см. Из этой точки ведут два разреза вниз наискось по направлению к каждой из паховых областей, рассекают все ткани, включая брюшину. Верхний конец образовавшегося треугольного лоскута поднимают кверху пинцетом, причем натягивается и становится хорошо видной пупочная вена, идущая в круглой связке к воротам печени. На поперечных сечениях изучается ее содержимое, а при подозрении на сепсис берется мазок и вся вена фиксируется в растворе формалина для последующего микроскопического изучения. После рассечения круглой связки печени треугольный лоскут отворачивается вниз; на внутренней его поверхности хорошо видны две пупочные артерии, а между ними средняя пузырно-пупочная связка (остаток урахуса). Вокруг артерий могут наблюдаться отек, гиперемия, кровоизлияния, гнойные инфильтраты, характерные для пупочного сепсиса. Артерии подвергаются ряду параллельных сечений и из их содержимого (особенно при подозрении на сепсис) делают мазки. Для микроскопического исследования берут пупочные артерии с прилежащими тканями и пупочную ямку.

Во всех случаях следует проводить исследование одного из нижних эпифизов бедра. После вскрытия дугообразным разрезом (выпуклостью вниз) коленного сустава мягкие ткани с коленной чашечкой оттягивают кверху и нижний эпифиз бедренной кости рассекают во фронтальной плоскости по направлению вверх до начала диафиза. Проводят несколько параллельных разрезов, в результате чего эпифиз распадается на ряд пластинок. При осмотре этих пластинок определяют: 1) наличие и максимальный диаметр ядра окостенения Беклара (это ядро является признаком зрелости, диаметр его у зрелого плода 5 мм, оно резко выделяется своим красным цветом на молочно-белой поверхности хряща; до 37 недель внутриутробной жизни ядро отсутствует) и 2) линию энхондрального окостенения (в норме граница между хрящом и губчатой костью очерчена резко и в ней видна тонкая, ровная, полупрозрачная, белая полоска обызвествляющего хряща).

Практическое значение также имеет исследование точки окостенения головки плеча (особенно при подозрении на перенашивание плода). Для этого кожный лоскут на груди отсепаровывается до подмышечной впадины, головка плеча вывихивается и рассекается на несколько фронтальных срезов.

После эвисцерации осматривается позвоночник. При осмотре следует определить наличие его растяжения. Оно определяется необычной подвижностью позвонков в шейном и грудном отделах по продольной оси позвоночника («как гармоника»). Однако одна повышенная подвижность еще не документирует растяжения позвоночника, последнее подтверждается кровоизлияниями в переднюю продольную связку позвоночника соответственно межпозвоночным дискам.

Общие положения

Инструкция по определению критериев перинатального периода, живорождения и мертворождения (дальше - Инструкция) устанавливает на всей территории Украины единый порядок определения состояний живорождения, мертворождения и понятий относительно перинатального периода и является обязательной для всех учреждений здравоохранения независимо от их формы собственности и подчинения.

Понятия и определения

1. Перинатальный период, живорождение и мертворождение

1.1. Перинатальный период - период, который начинается с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла - срок гестации, которому в норме отвечает масса плода 500 граммов) и заканчивается после 7 полных суток жизни новорожденного (168 часов после рождения).

1.2. Живорождение - изгнание или изъятие из организма матери плода, который после изгнания/изъятия (независимо от длительности беременности, от того, перерезана ли пуповина и отслоилась плацента) дышит или имеет любые другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины, определенные движения скелетных мышц.

1.3. Мертворождение - изгнание или изъятие из организма матери плода с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) или массой 500 граммов и больше, который не дышит и не обнаруживает никаких других признаки жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения скелетных мышц.

1.4. Плод - внутриутробный продукт зачатия, начиная с полной 12-й недели беременности (с 84 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) до изгнания/изъятия из организма матери.

1.5. Выкидыш (аборт) - рождение плода до полной 22-й недели беременности ростом менее 25 см и массой менее 500 грамма независимо от наличия признаков жизни.

1.6. Антенатальная смерть - гибель плода, которая наступила в период с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) до начала родов.

1.7. Интранатальная смерть - гибель плода, что наступила в первом или втором периоде родов.

2. Срок беременности и родов, недоношенный, доношенный, переношенный новорожденный.

2.1. Срок беременности определяется от первого дня последнего нормального менструального цикла. Срок беременности определяется в полных днях или полных неделях (например, период между 280-ми и 286-ми сутками от первого дня последнего нормального менструального цикла, отвечает 40 неделям беременности).

Первый день последнего нормального менструального цикла необходимо оценивать как день 0, а не день 1-й. Дни 0-6 соответственно составляют "полную нулевую месячную неделю", дни 7-13 - "полную первую неделю", и, соответственно, 40-я неделя беременности является синонимом понятия "полные 39 недель". Если дата последней нормальной менструации неизвестна, срок беременности необходимо определять на основе наиболее надежных клинических признаков.

2.2. Преждевременные роды - роды, которые состоялись в период с 22-й полной недели до окончания 37-й недели беременности (154-259 суток).

2.3. Роды в срок (срочные) - роды, которые состоялись в период с 37 полной недели до окончания 42-й недели беременности (260-293 сутки).

2.4. Запоздалые роды - роды, которые состоялись после 42-й полной недели беременности (на 294 сутки или позже).

2.5. Новорожденный - живорожденный ребенок, который родился или изъят из организма матери после полной 22-й недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла).

2.6. Недоношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился в сроке беременности от 22-й полной до 37-й полной недели беременности (154-258 суток).

2.7. Доношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился в сроке беременности от 37 полных недель до окончания 42-й недели беременности (259-293 сутки).

2.8. Переношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился после 42 полных недель беременности (294 сутки, или позже).

3. Неонатальный период

3.1. Неонатальный период - период, который начинается с момента рождения ребенка к окончанию 28 полных суток после рождения.

3.2. Ранний неонатальный период - период времени от момента рождения ребенка до окончания 7 суток жизни (168 часов).

3.3. Поздний неонатальный период - период времени после 7 полных суток жизни (с 169-го часа) до окончания 28 суток жизни.

3.4. Неонатальная смерть - смерть рожденного живым ребенка на протяжении первых 28 полных суток жизни.

3.5. Ранняя неонатальная смерть (постнатальная) - смерть рожденного живым ребенка на протяжении первых 7 суток жизнь.

3.6. Поздняя неонатальная смерть - смерть рожденного живым ребенка, которая наступила в период после 7 полных суток жизни (с 169-го часа) до окончания 28 суток жизни.

Примечание. В записи о времени смерти ребенка, которая наступила на протяжении нулевого времени жизни, продолжительность жизни указывается в полных минутах или часах. В случае смерти ребенка в следующие 27 суток жизни возраст ребенка указывается в сутках.

Группирование случаев ранней неонатальной смертности по возрасту новорожденного

Часы Сутки

до 24 нулевые

25-48 первые

49-72 вторые

73-96 третьи

97-120 четвертые

121-144 пятые

145-168 шестые

4. Масса и рост при рождении

4.1. Масса тела при рождении - масса тела новорожденного при первом взвешивании.

4.2. Низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 2500 граммов (до и включая 2499 граммов).

4.3. Очень низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 1500 граммов (до и включая 1499 граммов).

4.4. Чрезвычайно низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 1000 грамма (500-999 граммов).

4.5. Рост новорожденного - длина тела новорожденного в сантиметрах от макушки до пяток, которая определяется при вытянутом его положении на протяжении первых двух часов жизни.

5. Зрелость новорожденного

5.1. Зрелый новорожденный - новорожденный, который имеет рост 47 см и более и/или массу 2500 граммов и более.

Дополнительные признаки зрелости новорожденного: развитый подкожно-жировой слой; розово-белый цвет кожи; пушок, сохраненный лишь на плечевом поясе, верхних отделах спины и плечах; складки, которые занимают всю подошву, достигают пяток; яички, которые расположены ниже линии срастания; мошонка полностью покрыта складками; большие половые губы прикрывают клитор и малые половые губы; ушные раковины расправлены и имеют острые края; ткань грудной железы 5 мм и больше; ногти едва выступают на кончиках пальцев; глаза открыты; место отхождения пуповины расположено посередине между лоном и мечевидным отростком или несколько ниже; физиологичные рефлексы; развитые рефлексы сосания и глотания; имеется реакция на свет; активные движения конечностей; громкий крик.

5.2. Незрелый новорожденный - новорожденный, который имеет рост менее 47 см и/или массу менее 2500 граммов.

Дополнительные признаки незрелости новорожденного: морфофункциональное несоответствие органов и систем установленному гестационному возрасту.

5.3. Состояние зрелости или незрелости новорожденного определяется в каждом случае совместно врачами педиатром-неонатологом и акушером-гинекологом роддома (отделения), который принимал роды, и документируется в карте развития новорожденного (ф. № 097/о) и в истории родов (ф. № 096/о).

5.4. Основные критерии зрелости (см. п. 5.1) относятся лишь к новорожденным от одноплодных родов. Рост и масса тела зрелых новорожденных от многоплодных родов могут быть менше 47 см и 2500 граммов соответственно.

5.5. Зрелость однояйцевых новорожденных определяется по признакам более развитого ребенка.

5.6. Зрелость разнояйцовых новорожденных, учитывая возможность разных сроков оплодотворения, определяется по массе, длине и дополнительным признакам каждого ребенка отдельно.

Критерии перинатального периода, живорождения и мертворождения

1. Критерии перинатального периода:

Начало - полные 154 сутки от первого дня последнего нормального менструального цикла;

Конец - 168 часов жизни.

2. Родившимся живым является новорожденный, у которого имеется хотя бы один из таких признаков:

Дыхание;

Сердцебиение;

Пульсация сосудов пуповины;

Движения скелетных мышц.

3. Родившимся мертвым является новорожденный, у которого нет ни одного из признаков жизни, а именно:

Дыхание;

Сердцебиение;

Пульсация сосудов пуповины;

Движения скелетных мышц.

Живорожденность — это полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, который после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, сокращение мышц, пульсация пуповины, независимо от того, перерезана она или нет, отслоилась плацента. Каждый продукт такого рождения считается живорожденным.

Смерть плода (мертворожденный плод ) — это смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает тот факт, что после такого отделения плод не дышит или не проявляет других каких-либо признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения мышц.

Доношенный новорожденный — ребенок, родившийся при сроке гестации от 37 нед до 42 нед со средними показателями массы тела. У доношенного новорожденного ребенка голова составляет 1 / 4 части тела. Важное значение имеет определение формы головы и окружности черепа при рождении. В течение первых 2-3 дней жизни у ребенка сохраняется конфигурация черепа , что обусловлено прохождением головки через родовые пути матери. К вариантам нормы относятся такие формы черепа, как долихоцефаличний, брахицефаличний, черепу виде башни. Обвод головы у доношенных детей составляет 33-36 см, может превышать обвод грудной клетки на 1-2 см. Большое темечко открытое, его размеры в норме не превышают 2,5-3 см. Малое темечко — в диаметре не более чем 0,5 см — может быть открытым в 25-30% доношенных новорожденных.

Недоношенный новорожденный — ребенок, родившийся в срок от 24 до 37 полных недель гестации.

Переношенной новорожденный — ребенок, родившийся в срок 42 полные недели гестации и больше.

При сопоставлении показателей физического развития ребенка и срока гестации (гестационного возраста) выделяют следующие группы детей:

1. Новорожденные с большой массой тела.

2. Новорожденные с нормальным физическим развитием для определенного гестационного возраста.

3. Новорожденные с низкой массой тела относительно гестационного возраста или новорожденные с задержкой внутриутробного развития.

4. Новорожденные с внутриутробной (врожденной) гипотрофией.

Теперь врачи обязаны будут бороться за жизнь малышей, родившихся на сроке беременности от 22 недель с весом от 500 грамм
До сих пор в органах ЗАГСа регистрировали родившихся живыми с массой тела от 1000 г.

Родившиеся живыми с массой тела от 500 до 999 г подлежали регистрации в органах загса как живорожденные в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения.
Если такой ребёнок умирал не прожив этих часов – смерть не регистрировалась т.к. такой ребёнок считался не новорожденным , а плодом.

Президент национальной медицинской палаты, директор московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль считает, что внедрение новых стандартов даст толчок развитию педиатрии, реанимации, интенсивной терапии и других направлений медицины в России.

Российские врачи очень не однозначно отнеслись к этому новшеству. http://abbottgrowth.ru/doctors/tables/list.aspx?tmid=9&tid=9082&p=3#220041

1.Вызывает беспокойство то, что далеко не во всех населённых пунктах России имеются условия для выхаживания таких детей.
2. Резко ухудшатся все показатели работы акушеров и неонатологов т. к. смертность среди таких детей будет очень высокой.
3. Высказываются опасения, что такие дети, чаще всего, будут «неполноценными». Мол, эти инвалиды станут обузой для матерей и обитателями дет.домов.

Мне же кажется, что вводить новые критерии – необходимо.
И вот почему:
1. На эту программу будут выделены деньги и это позволит лучше оснастить род. дома, отделения реанимации в них

2. Придётся усовершенствоваться врачам акушерам, неонатологам, реаниматологам.
Спрос с них будет строже.
Ведь если станут наказывать за невыхаживание 500грамового ребёнка, то уж за смерть полновесного и рождённого в срок – расстреляют на заднем дворе у помойки.
Я согласен с тем принципом, что в России, что бы добиться хотя бы каких- то результатов, надо ставить трудновыполнимые, заоблачные цели.
Цели эти, возможно, достигнуты не будут, но с мёртвой точки дело сдвинется.

3. И не надо решать всё за родителей! Родители бывают разные.
Мы, например, активно оперируем грудничков с гидроцефалией (различного генеза). Когда начинали это делать много лет назад, нам вот так же говорили, заламываю руки: «Ах, эксперимент, ох и наплачутся родители, зачем продлевать жизнь неполноценным людям? … и т.д.
Оказалось, что и выживают и развиваются потом многие нормально и мамки счастливы.
Конечно, если это вменяемые мамы.
Есть и такие, которые таких детей бросают, замаривают их дома, (одна сожгла семимесячного в печи) … и т.д.
Но мы что, должны своей работе ориентироваться на этих людоедок?
Мне кажется, что ценна каждая жизнь. Не мы её дали и не нам решать, кому жить, кому – нет.
Когда хотят что-то делать – ищут возможности, когда не хотят – ищут причины.

МЕРТВОРОЖДЁННОСТЬ (син. мертворождение ) - рождение или извлечение из организма матери плода при сроке беременности от 28 нед. и более, т. е. плода ростом 35 см и более, весом 1000 г и более, который после отделения от тела матери не сделал ни одного вдоха. Статистический показатель М. исчисляется следующим образом:

([число детей, родившихся мертвыми] / [число детей, родившихся всего (живых и мертвых)]) x 1000

При этом мертворожденным считается плод, у к-рого отсутствует самостоятельное внеутробное легочное дыхание при рождении и при безуспешности оживления искусственным путем независимо от наличия сердцебиения или других признаков жизни.

Аналогично исчисляются показатели частоты мертворождений доношенных и недоношенных детей (к числу всех доношенных или недоношенных). По данным Г. Ф. Церковного (1976), антенатально погибшие плоды составляют около 40% от всех мертворожденных; недоношенные дети в 7-8 раз чаще рождаются мертвыми по сравнению с доношенными. По данным В. И. Грищенко и А. Ф. Яковцова (1978), уровень показателя М. по отдельным странам колеблется от 5 до 20 промилле, в т. ч. в развитых странах показатели М. наиболее низкие.

В зависимости от срока наступления смерти по отношению к родам М. делят на антенатальную и интранатальную. Антенатальной считается М. в случаях, когда смерть плода наступила в срок от 28 нед. и до родов; антенатальная смерть плода устанавливается на основании клин, (прекращение сердцебиения и шевеления плода до начала родового акта) и рентгенол, признаков. Интранатальной считается М. в случаях, когда смерть наступила во время родового акта; к умершим интранатально следует относить и новорожденных, родившихся с сердцебиением, но не начавших дышать после реанимационных мероприятий.

Причины мертворождения

Причины мертворождения разнообразны и изучены не полностью: имеют значение патол, процессы в организме матери, самого плода и в так наз. плодном яйце. Патология плода и изменения в последе во многом зависят от предшествующих и сопутствующих заболеваний матери, осложнений беременности и родов. Причины анте- и интранатальной) мертворождения можно разделить на основные и непосредственные. Основными причинами М. являются: усложнения беременности (поздние токсикозы, кровотечения и др.), аномалии родовой деятельности, положения плода и предлежания плаценты, патология пуповины и плаценты, заболевания матери, не связанные с беременностью: пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефропатия, диабет, острые и хрон. инф. болезни, острые отравления, иммунол, несовместимость матери и плода и др. Непосредственными причинами антенатальной гибели плода могут быть асфиксия, гемолитическая болезнь, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития и генетические заболевания. Интранатально плод может погибнуть при патол, течении родов (внутричерепная родовая травма, асфиксия плода, эклампсия матери, предлежание плаценты и др.).

Патологоанатомическое исследование преследует цель выяснить причину смерти плода: асфиксия плода, родовая травма, а также был ли плод жизнеспособным или имелись несовместимые с жизнью пороки развития или внутриутробное заболевание. В каждом конкретном случае асфиксии или родовой травмы плода необходимо установить, явились ли эти состояния основной причиной смерти или осложнением предшествующей внутриутробной болезни плода - Фетопатии (см.). Макроскопическими признаками мертворожденного плода, погибшего антенатально, являются, как правило, выраженная мацерация кожного покрова, аутолиз внутренних органов, отсутствие воздуха в желудке и полный первичный ателектаз легких. В результате мацерации эпидермис плода отпадает пластами в виде серовато-белых пленок, обнажается влажная синевато-красная дерма; внутренние органы дряблые, на разрезе расползаются, в полостях тела большее или меньшее количество прозрачной кровянистой жидкости. Аутолиз внутренних органов затрудняет микроскопическое исследование. Дольше других органов сохраняются легкие, к-рые всегда необходимо подвергать микроскопическому исследованию. Мацерация кожного покрова и аутолиз внутренних органов выражены тем значительнее, чем дольше мертвый плод находился внутриутробно; если плод был извлечен быстро, мацерации и аутолиза может не быть.

Плацента вследствие прекращения плодного и сохранения материнского кровообращения малокровна в результате сдавления сосудов ворсинок.

Желудок у мертворожденного не содержит воздуха, спавшийся; легкие поджаты к корню, не заполняют грудной полости, мясистые, синевато-красные, на поверхности разреза при надавливании появляется темная жидкая кровь. Гидростатические жизненные пробы (см.) отрицательные. Обязательно следует учитывать наличие воздушных участков в легких, возникающих вследствие искусственного дыхания при реанимации; микроскопически искусственно-воздушные участки отличаются от естественного расправления легких наличием крупных воздушных полостей с разрывами альвеолярных перегородок (рис. 1), перемежающихся с участками ателектаза (см.).

При отсутствии или незначительной выраженности мацерации и аутолиза можно выявить признаки болезни плода в органах, характерные для фетопатий любой этиологии. К ним относятся увеличение или уменьшение общей массы плода, не соответствующее его возрасту, наличие дистрофических и очаговых некротических изменений в паренхиматозных органах, гепато- и спленомегалия с наличием крупных очагов миелоэритропоэза, не соответствующих (по размеру) возрасту плода, интерстициальные инфильтраты преимущественно из эозинофильных миелоцитов в печени, поджелудочной и вилочковой железе, акцидентальная инволюция с уменьшением массы вилочковой железы, наличие незрелости и пороков развития тканей, напр, кистозная дисплазия почек (рис. 2). Кроме этих общих признаков, наблюдаются изменения, харак-терные, напр., для изоиммунной гемолитической болезни плода, врожденного листериоза, сифилиса, токсоплазмоза, цитомегалии, микоплазмоза, краснухи, ветряной оспы, сывороточного гепатита, диабета, тиреотоксикоза, нек-рых врожденных заболеваний.

В связи с тем, что многие болезни мертворожденного плода макроскопически не распознаются, необходимо комплексно применять микроскопические, бактериол., цитогенетические, иммунофлюоресцентные и биохим. методы исследования органов и последа.

Рентгенодиагностика

Необходимость в рентгенодиагностике может возникнуть перед патологоанатомическим и суд.-мед. вскрытием трупа плода, а также в случае клин, признаков внутриутробной смерти плода. Поводом для рентгенол, исследования могут оказаться нек-рые трудности дифференциации живорождения и мертво рождения при секционном исследовании, необходимость сопоставления результатов гидростатических жизненных проб с результатами рентгенол, исследования, а также случаи выраженного трупного разложения.

Так наз. проба Диллона, к-рая заключается в обнаружении на рентгенограмме признаков газа в пищеварительном тракте трупа (по утверждению ученого, это свидетельствует о живорожденности), не может рассматриваться как надежный показатель. По мнению многих исследователей, такое рентгенол, исследование теряет диагностическое значение спустя 48 час. после смерти вследствие развития гнилостных процессов в жел.-киш. тракте и в случаях применения искусственного дыхания.

При рентгенол. исследовании должно быть получено изображение всего трупа, а при необходимости и отдельных органов. Рентгенограммы производят в прямой и боковой, а иногда и в дополнительной целенаправленной проекциях.

Основные рентгенол, признаки мертворождения: 1) полное отсутствие газа в легких, желудке и кишечнике (рис. 3, а); 2) отсутствие газа в легких, однако возможно наличие газа в пищеварительном тракте, но не далее двенадцатиперстной кишки (рис. 3, б); 3) возможно небольшое развертывание легких при полном отсутствии газа в желудке и кишечнике; 4) наличие газа в полостях сердца и крупных сосудах (рис. 3, б). Указанные признаки исключают живорождение ребенка.

Нек-рое сходство с перечисленными выше рентгенол, признаками может наблюдаться у живорожденного в случае отсутствия развертывания легких в сочетании с наличием газа в кишечнике; однако газ при этом занимает тонкую кишку на большом протяжении - за пределами двенадцатиперстной кишки, что указывает на несомненное живорождение ребенка даже при полной безвоздушности легких. Возможность жизни новорожденного в течение нескольких часов при полном неразвертывании легких объясняется тем, что из газа жел.-киш. тракта диффундирует нек-рое количество кислорода. Как показали исследования А. Ильине, даже 5% от нормального количества необходимого для жизни кислорода могут временно поддерживать жизнь новорожденного в состоянии покоя.

Несмотря на относительную диагностическую ценность рентгенол, исследования, оно в сочетании с другими методами имеет несомненное значение для суд.-мед. экспертизы.

Мертворождение в судебно-медицинском отношении

Установление факта мертворождения имеет значение при расследовании уголовных дел, связанных с детоубийством (см.) при родах вне мед. учреждений.

При исследовании трупа обращают внимание на наличие внешних признаков легочного дыхания:форма грудной клетки у мертворожденных менее выпуклая, чем у живорожденных, уровень стояния купола диафрагмы у мертворожденных соответствует IV, у живорожденных - VI ребру (однако указанные признаки непостоянны и ненадежны). Диагностическое значение имеет объем и цвет легких: легкие мертворожденного не расправлены, спавшиеся, как правило, они находятся в задних отделах грудной полости; цвет их красно-бурый или коричневато-красный, на ощупь легкие плотные, упругие. Для определения мертворождения. или живорождения обязательно проведение двух жизненных гидростатических (плавательных) проб - легочной и желудочно-кишечной, основанных на определении наличия воздуха в легких и жел.-киш. тракте (см. Жизненные пробы).

Большое диагностическое значение имеет гистол, исследование легких трупа. Для мертворожденного характерно: нерасправленные альвеолы и бронхи, кубическая форма эпителия альвеол, толстые Межальвеолярные перегородки, извитые эластические волокна, идущие в составе менее толстых пучков, тонкие извитые аргирофильные волокна. Исследуются и другие органы и ткани трупа, напр, пупочное кольцо, пуповина.

Для дифференциальной диагностики мертворождения и живорождения И. К. Есиповой, О. Я. Кауфманом (1968) разработана методика посмертной рентгеновазографии в сочетании с микрометрией артерий уровня дыхательных бронхиол, весовые соотношения отделов сердца, состояния пупочных сосудов и артериального (боталлова) протока. У мертворожденных на рентгенограммах выявляется разная степень наполнения сосудов контрастной массой. Просвет артерий уровня респираторных бронхиол мертворожденных равен 0,2±0,54 мкм. У живорожденных внутридольковые артерии легких образуют чрезвычайно густую сеть, местами сливающуюся. Просвет артерий уровня респираторных бронхиол у живорожденных ко второму дню жизни равен 18-20 мкм. Однако введение контрастного вещества в легочный ствол или в аорту трупа делает невозможным проведение плавательных проб.

В связи с прекращением кровотока через пуповинные сосуды, а позднее и через артериальный проток диагностическое значение имеет начало организации свертков крови в пупочных сосудах и пролиферации клеток в субэндотелиальном слое артериального протока. Развитие этих процессов начинается довольно рано и служит доказательством живорождения.

В экспертной практике нередко приходится исследовать трупы новорожденных не только вскоре после наступления смерти, но и спустя различные сроки, когда наступают гнилостные изменения, высыхание. К оценке результатов описанных выше проб в этих случаях надо подходить осторожно. При экспертизе мертворождения, особенно в случаях гнилостных изменений или высыхания трупов, используется метод эмиссионного спектрального анализа легких, печени, крови, миокарда и плаценты (см. Спектральный анализ). При спектрографическом исследовании пользуются величинами коэффициенте в отношения нек-рых макро- и микроэлементов. Целесообразно применять комплекс лаб. методов, что уменьшает количество экспертных ошибок.

Предупреждение мертворождения

Предупреждение мертворождения включает комплекс оздоровительных мероприятий (гимнастика, прогулки, полноценное питание беременной, соблюдение режима труда и отдыха и пр.), особенно при отягощенном акушерском анамнезе (смерть плода в прошлом), при заболеваниях женщины, могущих вызвать впоследствии гибель плода при беременности (сахарный диабет, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания половых органов, Токсоплазмоз и др.), а также при антенатальной патологии (см.). При возможности проводят медико-генетическую консультацию (см.). Беременных, имеющих ту или иную патологию, для профилактики самопроизвольных абортов или гибели жизнеспособного плода направляют в специализированный стационар для контроля за состоянием беременной и плода и соответствующего лечения (см. Антенатальная охрана плода).

Библиография: Буров С. А. и Резников Б. Д. Рентгенология в судебной медицине, с. 206, Саратов, 1975; Грищенко В. И. и Яковлева А. Д. Антенатальная смерть плода, М., 1978, библиогр.; Д и л-л о н Я. Г. Рентгенологическая жизненная проба и ее обоснование, Вестн, рентгенол., т. 23, № 2, с. 91, 1939; Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста, пер. с англ., М., 1971, библиогр.; Церковный Г. Ф., Ф р о л о в а О. Г. и К о б о-з e в а Н. В. О статистических критериях перинатального периода, Акуш, и гинек., Jvft 3, с. 24, 1976; Ellenbogen L. S., Bayer H. a. G o t t 1 i e b M. Roentgen demonstration of gas in the fetal circulatory system, a valuable sign of fetal death, Radiology, v. 67, p. 410, 1956; Gruber Г. H. Gas in the umbilical vessels as a sign of fetal death, ibid., v. 89, p. 881, 1967; Y 1 p о 6 A. Uber Magenatmung beirn Men-schen, Biochem. Z., Bd 78, S. 273, 1917.

О. Г. Фролова; Т. E. Ивановская (пат. ан.), Г. А. Пашинян, П. П. Ширинекий (суд.), С. А. Свиридов (рент.).