Клиника преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Клинический протокол преждевременная отслойка нормально расположенной. Беременность после отслойки плаценты

Online Тесты

• Тест на наркотическую зависимость (вопросов: 12)

  Будь-то препараты по рецепту, незаконные наркотики или препараты в свободной продаже, если вы попали в зависимость, ваша жизнь начинает движение по наклонной вниз, и вы тянете тех, кто вас любит, с собой...

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Что такое Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты -

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - это несвоевременное отделение плаценты, происходящее во время беременности или в первом и втором периодах родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5-1,5 % наблюдений.

В 1/3 случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения, геморрагического шока и ДВС-синдрома. Материнская смертность составляет от 1,6 до 15,6 %, что обусловлено кровотечением и геморрагическим шоком.

Различают ПОНРП как частичную, которая в свою очередь квалифицируется как прогрессирующая и непрогрессирующая, так и полную.

Что провоцирует / Причины Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Факторы, приводящие к ПОНРП, условно можно разделить на две группы.

Факторы, непосредственно способствующие развитию данного осложнения:

• гестоз (чаще длительно текущий, нелеченный или недостаточно леченный);
• экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, артериальная гипотония, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников, туберкулез, сифилис и др.);
• изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе АВО и резус-фактору;
• аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
• заболевания крови (врожденные и приобретенные коагулопатии);
• дегенеративно-дистрофические изменения в матке вследствие воспаления, оперативных вмешательств, многократных осложненных родов;
• пороки развития матки;
• расположение плаценты в проекции миоматозного узла (межмышечный узел с центропетальным ростом, субмукозный узел);
• переношенная беременность.

Факторы, провоцирующие ПОНРП на фоне уже существующих патоморфологических нарушений:

• перерастяжение стенок матки вследствие многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода;
• внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии;
• травма (падение, удар в живот);
• наружный поворот плода;
• грубое акушерское исследование;
• короткая пуповина;
• дискоординация сократительной деятельности матки;
• нерациональное применение утеротонических средств в родах;
• рождение первого плода при монохориальной двойне.

Патогенез (что происходит?) во время Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных.

ПОНРП прежде всего следует рассматривать с точки зрения перехода хронической ФПН в ее острую форму.

Развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты так же, как и ФПН, обусловливают ряд взаимосвязанных патогенетических механизмов.

Недостаточность инвазии цитотрофобласта приводит к формированию узкого просвета спиральных артерий, их повышенной резистентности и чувствительности к действию вазопрессорных факторов. Создавшиеся условия препятствуют развитию нормального маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к уменьшению кровоснабжения плаценты и ишемии ворсин. Существенную роль в уменьшении интенсивности кровотока в маточно-плацентарных сосудах играют гиповолемия (при гестозе), артериальная гипотония, пороки сердца.

Нарушение оттока крови из межворсинчатого пространства при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях, при гипертонусе матки также негативно влияет на характер МПК. Во время сокращений матки значительно увеличивается давление в миометрии, амниотической полости и в межворсинчатом пространстве. При этом в маточно-плацентарных артериях давление крови существенно не изменяется, а венозный отток практически прекращается. На этом фоне происходит существенное замедление циркуляции крови в межворсинчатом пространстве. Нарушается также равновесие между интраамниотическим, миометральным давлением и давлением в межворсинчатом пространстве. Прогрессирующее возрастание давления в последнем до уровня, превышающего системное артериальное давление, служит препятствием для поступления крови по спиральным артериям. Существенное влияние на создание условий для ПОНРП оказывает и незрелость ворсинчатого дерева, при которой прежде всего нарушается процесс формирования терминальных ворсин и их васкуляризация.

Снижение скорости кровотока в межворсинчатом пространстве, особенно в сочетании с нарушением синтеза и баланса простагландинов (простагландины Е2 и F2a, простациклин и тром-боксан А2) приводит к тромбообразованию, гиперкоагуляции, повышению вязкости крови, отложению фибрина, снижению микроциркуляции и развитию ишемии плаценты, повышенной проницаемости сосудов.

Таким образом, взаимосвязанными патогенетическими предпосылками ПОНРП являются:

• структурные нарушения в стенках сосудов субплацентарной зоны;
• полная или частичная обтурация спиральных артерий из-за атеросклеротических изменений;
• снижение эластичности сосудистой стенки и повышение ее проницаемости;
• патологическая незрелость ворсинчатого дерева;
• нарушение венозного оттока крови из межворсинчатого пространства;
• повышение давления в межворсинчатом пространстве;
• расстройства сосудисто-тромбоцитарного звена, тромбоз или микроэмболии.

Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием гематом, которые постепенно сливаются между собой, разрушая децидуальную оболочку, и образуют в месте отслойки плаценты увеличивающуюся ретроплацентарную гематому.

При отслойке плаценты ближе к ее центральной части образующаяся ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, выбухает вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре способствует повышению внутриматочного давления. Наружное кровотечение отсутствует, а массивность внутреннего кровотечения зависит от площади отслойки, скорости истечения крови, исходного состояния системы гемостаза, сократительной деятельности матки.

Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов на фоне сдавления ворсин. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается. На месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.

При значительной отслойке плаценты, массивном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме изливающаяся кровь диффузно пропитывает миометрии вплоть до висцеральной брюшины. Множественные кровоизлияния в толще миометрия приводят к поражению нервно-мышечного аппарата матки и нарушению ее сократительной способности. Такое состояние представляет собой маточно-плацентарную апоплексию и получило название "матка Кувелера" по имени A. Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.

Боли отслойка плаценты формируется ближе к ее краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки, изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения в ближайшее время после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета. Темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.

Важным патогенетическим аспектом в развитии ПОНРП являются особенности предшествующих нарушений системы гемостаза.

Известно, что хронический ДВС-синдром, имеющий место при гестозе, при котором в свою очередь наиболее часто отмечается ПОНРП, ведет к длительному потреблению факторов свертывания (фибриноген, другие прокоагулянты, тромбоциты) и истощению системы фибринолиза. Чем длительнее и тяжелее течение гестоза, тем более выражены эти нарушения. ДВС-синдром при гестозе не развивается на фоне отслойки плаценты, а переходит из хронической формы в острую. При этом истощенная система фибринолиза не может обеспечить растворение огромного количества циркулирующих микросвертков, что приводит к тяжелому поражению микроциркуляции. Клинически на фоне кровотечения это выражается в развитии нарушения мозгового кровообращения, коматозного состояния, острой почечно-печеночной и легочной недостаточности. Следует подчеркнуть, что ПОНРП следует рассматривать как крайне неблагоприятный исход гестоза.

На фоне других осложнений при значительной активации фибринолиза, способствующей усилению кровотечения, прогноз ПОНРП также весьма неблагоприятный. При этом значительно усугубляются нарушения микроциркуляции и как следствие - развиваются необратимые изменения в жизненно важных органах. В случаях кровотечений при ПОНРП у пациенток без гестоза ДВС-синдром развивается вторично как результат последовательных изменений микроциркуляции в связи с геморрагическим шоком. При образовавшейся в процессе отслойки ретроплацентарной гематоме в материнский кровоток попадает огромное количество активных тромбопластинов, что вызывает ДВС-синдром с потреблением факторов свертывания.

При одинаковом объеме учтенной кровопотери у выживших и умерших женщин в результате ПОНРП в последнем случае отмечена более выраженная коагулопатия потребления при незначительной активации фибринолиза.

Симптомы Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Клиническое течение ПОНРП зависит от:

• степени отслойки;
• тяжести сопутствующей патологии;
• состояния системы гемостаза.

ПОНРП может протекать в легкой форме. При этом клинические симптомы будут скудными. Состояние пациентки удовлетворительное (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается). Матка в обычном тонусе или несколько напряжена. Сердцебиение плода не страдает. Из половых путей наблюдаются кровянистые выделения в небольшом количестве.

При тяжелом течении отслойка, как правило, возникает остро и характеризуется выраженными клиническими признаками геморрагического и болевого шока.

ПОНРП может сопровождаться наружным кровотечением из влагалища или иметь скрытый характер (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомы). Околоплодные воды нередко окрашиваются кровью.

В той области матки, где расположена плацента (при локализации плаценты на передней или боковых стенках матки), в связи с наличием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки. При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу.

Развивается гипертонус матки: она становится напряженной, болезненной при пальпации, не расслабляется, приобретает асимметричную форму. Мелкие части плода не определяются. Наличие гипертонуса матки свидетельствует о том, что величина ретроплацентарной гематомы достигает 150 мл и более. Живот вздут.

Боли в животе и гипертонус матки обусловлены ее растяжением, пропитыванием миометрия кровью, раздражением брюшины.

У пациентки наблюдаются слабость, головокружение, рвота. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко бледны. Кожа холодная и влажная. Отмечается цианоз губ. Дыхание учащено. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. Гемодинамические нарушения развиваются при объеме ретроплацентарной гематомы 300 мл.

Одновременно появляются признаки нарастающей гипоксии и асфиксии плода. Страдание плода и его смерть обусловлены выраженной редукцией газообмена за счет уменьшения активной площади плаценты при ее отслойке и снижения МПК. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, как правило, во всех наблюдениях плод умирает.

При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения отмечаются клинические симптомы нарастающей коагулопатии потребления с тромбоцитопенией, что проявляется петехиальной сыпью на коже лица и верхних конечностей, образованием гематом, длительным кровотечением из мест инъекций и др. При ретроплацентарной гематоме объемом 1000 мл и более обязательно наблюдаются клинические признаки коагулопатии. При развитии ДВС-синдрома кровь, вытекающая из половых путей, образует рыхлые сгустки или не свертывается. Отмечается гематурия.

Клиническим симптомам ПОНРП могут сопутствовать признаки недостаточности жизненно важных органов, обусловленной гестозом: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения и др. Выраженность этих признаков при гестозе в ряде случаев может маскировать истинную картину ПОНРП, особенно при отсутствии наружного кровотечения.

Обильное кровотечение может возникнуть после рождения плода, что обусловлено атонией матки в сочетании с острой коагулопатией. Матка, пропитанная кровью, утрачивает способность сокращаться. Зияющие сосуды субплацентарной зоны становятся постоянным источником кровотечения. Изливающаяся кровь не способна свертываться. Она содержит лишь незначительное количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего внутрисосудистого потребления. Повышается фибринолитическая активность и ДВС-синдром быстро прогрессирует. Кровотечение становится очень интенсивным, принимает генерализованный и неукротимый характер. Отмечается профузное кровотечение из матки, из ран мягких тканей, операционной раны, мест инъекций. Распространенные гематомы и мелкие кровоизлияния обнаруживают в околоматочной (параметральной) клетчатке, маточных трубах, связочном аппарате матки, на коже шеи, туловища, конечностей. Продолжительность клинических признаков коагулопатии на фоне лечения достигает 3-6 ч. Быстро прогрессирует шок, тяжесть которого усугубляется вследствие развития гиповолемии, нарушения периферического кровообращения и поражения жизненно важных органов.

Возможен и другой вариант клинического течения ПОНРП на фоне истощения системы фибринолиза (чаще всего при гестозе). При этом маточное кровотечение незначительное и с ним удается относительно легко справиться. Генерализации кровотечения может не быть. Иногда наблюдаются петехиальная сыпь на лице, шее, груди (признаки тромбоцитопении), "мраморность" кожных покровов. При этом отмечается олигурия или анурия, нарушение функции внешнего дыхания. Возможно развитие комы. Результаты лабораторных исследований подтверждают потребление факторов свертывания крови и истощение фибринолиза. Таких пациенток спасти бывает очень трудно. Причиной их смерти являются обширные необратимые изменения в жизненно важных органах вследствие предшествующих нарушений, которые усугубляются кровотечением.

Диагностика Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

При установлении диагноза наиболее важным является правильная оценка общего состояния пациентки и величины кровопотери.

Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследований. Особого внимания заслуживают женщины с гестозом.

Диагностика ПОНРП в первую очередь основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне гипертонуса и асимметрии матки, болей в животе в сочетании с признаками нарастающей гипоксии и асфиксии плода. О признаках внутреннего кровотечения будет свидетельствовать частый, мягкий, легко сжимаемый пульс, артериальная гипотония.

В случае возникновения ПОНРП в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется.

Нарастающая гипоксия и асфиксия плода при аускультации характеризуется тахикардией, сменяющейся брадикардией, нарушением сердечного ритма. По данным КТГ, отмечаются снижение вариабельности базального ритма, появление глубоких и длительных поздних децелераций, неполное восстановление сердечного ритма после окончания децелераций, появление синусоидального ритма.

Диагностика может несколько осложниться в тех случаях, когда наружное кровотечение отсутствует, а состояние пациентки обусловлено не только произошедшей отслойкой плаценты, но и другими отягощающими обстоятельствами с поражением жизненно важных органов и систем, что проявляется преэклампсисией и/или эклампсией, анурией, нарушением функции внешнего дыхания. При этом клиническая картина перечисленных состояний будет доминировать над симптомами отслойки плаценты.

Существенную помощь в диагностике ПОНРП оказывает УЗИ, которое позволяет определить локализацию и объем ретроплацентарной гематомы. При отсутствии наружного кровотечения ретроплацентарная гематома визуализируется как гипоэхогенное образование различных размеров, располагающееся между стенкой матки и плацентой. Наиболее четко подобная картина наблюдается при расположении плаценты на передней или боковых стенках матки.

По данным лабораторных исследований системы гемостаза, у пациенток с тяжелой формой отслойки плаценты отмечается гипокоагуляция в связи с потреблением факторов свертывания крови. Выявляется снижение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена и уровня антитромбина III.

При патоморфологической диагностике о ПОНРП судят по макроскопическому виду материнской части плаценты: наличие фасеток и вдавлений. По данным микроскопического исследования выявляются обширные микроинфаркты плаценты, фибриновые тромбы, склероз ворсин, истончение или отсутствие децидуальной ткани.

При наличии матки Кувелера миометрий имбибирован кровью вплоть до серозной оболочки. Микроскопическими признаками маточно-плацентарной апоплексии являются: отечное набухание мышечных волокон, дистрофические и некротические изменения миометрия, множественные, иногда сливные кровоизлияния в толщу миометрия.

У умерших женщин обнаруживают распространенные кровоизлияния в перикарде, под эндокардом, в плевре, слизистой оболочке желудка, пищевода, рта. Выявляется острое малокровие, отек легких, ателектаз, тяжелые дистрофические и некротические изменения в паренхиматозных органах.

Дифференциальную диагностику ПОНРП следует проводить с угрожающим и/или произошедшим разрывом матки или рудиментарного рога матки.

У пациенток с разрывом матки отмечаются определенные особенности акушерско-гинекологического анамнеза, указывающие на возможность дегенеративных изменений миометрия (рубец на матке, выскабливания матки, воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, осложненные предыдущие роды и т. д.). Настоящая беременность осложняется перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), тазовым предлежанием плода. Во время настоящей беременности отмечаются постоянные или длительные нерегулярные боли внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации. Роды осложняются патологическим прелиминарным периодом, несвоевременным излитием околоплодных вод, дискоординацией родовой деятельности, признаками несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери.

Появление наружного кровотечения во время беременности и в начале родов может быть связано и с недиагностированным ранее предлежанием плаценты. Однако в этих случаях, как правило, отсутствуют напряжение и локальная болезненность матки. Отмечаются также определенные различия в анамнезе. Так, ПОНРП чаще развивается у молодых первобеременных (первородящих) женщин с гестозом, у которых имеются различные предрасполагающие экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, сахарный диабет и др.). Предлежание плаценты в большей степени характерно для повторнородящих женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Лечение Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Последовательность действий при ПОНРП:

• проанализировать жалобы пациентки;
• оценить ее общее состояние и степень тяжести осложнения;
• определить показатели гемодинамики и степень тяжести гемодинамических нарушений;
• выполнить наружное акушерское исследование (состояние матки, ее тонус, наличие схваток, локальное выбухание, болезненность);
• установить состояние плода, жив он или нет;
• произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации, наличия родовой деятельности, решения вопроса об амниотомии;
• наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП, ее тяжелом течении и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) показано только срочное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности раннюю амниотомию производить не следует, так как снижение внутриматочного давления может усугубить начавшуюся ПОНРП.

В сложившейся ситуации необходимо быстрое опорожнение матки, так как с течением времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения:

• прогрессирует кровотечение;
• увеличивается ретроплацентарная гематома;
• тромбопластические субстанции попадают в зияющие маточные сосуды;
• усугубляются нарушения в системе гемостаза с развитием ДВС-синдрома;
• нарастает гипоксия плода (опасность его смерти);
• происходит имбибиция миометрия кровью с повреждением нервно-мышечного аппарата матки, что в дальнейшем приводит к развитию атонического кровотечения;
• создаются условия для быстрого развития шока.

В связи с этим кесарево сечение выполняют по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода. Абдоминальное родоразрешение позволяет не только устранить возникшее осложнение, но и обеспечить быстрый и надежный гемостаз.

Последовательность действий предшествующих операций:

• перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза;
• определить состояние свертывающей системы крови;
• наладить введение свежезамороженной плазмы и кровезаменителей;
• приступить к кесареву сечению.

Особенности кесарева сечения при ПОНРП заключаются в следующем:

• целесообразно выполнение нижнесрединной лапаротомии (возможность ревизии органов брюшной полости и широкого осмотра матки) под эндотрахеальным наркозом;
• после извлечения плода и последа необходимо вывести матку в рану и тщательно осмотреть ее стенки (в частности ее заднюю поверхность);
• при выявлении петехиальных высыпаний на серозной оболочке матки, начинающейся гипокоагуляции (рыхлые сгустки крови, повышенная кровоточивость тканей), геморрагического пропитывания стенок матки (матка Кувелера), свидетельствующих о наличии ДВС-синдрома, следует произвести экстирпацию матки (в случае необходимости - с перевязкой внутренних подвздошных артерий).

Выполнение надвлагалищной ампутации матки нельзя считать оправданным в этой ситуации, так как весьма велика вероятность возобновления кровотечения из культи шейки матки, что потребует релапаратомии.

После операции родильница должна находиться в операционной до стабилизации гемодинамических и коагуляционных показателей. Для предотвращения возможного кровотечения в послеоперационном периоде внутривенно вводят утеротонические средства. Осуществляют контроль за показателями системы гемостаза.

При незначительной непрогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемии и признаков гипоксии плода возможно применение выжидательной тактики ведения с пролонгированием беременности в условиях стационара. При этом необходимы тщательный контроль за состоянием фетоплацентарной системы (УЗИ, допплерометрия, эхографическая функциональная оценка состояния плода, КТГ), оценка системы гемостаза, лечение фоновых заболеваний и осложнений беременности, терапия ФПН, коррекция системы гемостаза. Однако следует помнить, что ПОНРП может начать быстро прогрессировать в любой момент, и, кроме того, она обычно происходит на фоне гестоза, ФПН и других акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний, ухудшающих прогноз исхода беременности и родов. Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям.

При легкой форме ПОНРП возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации:

• головном предлежании плода;
• наличии "зрелой" шейки матки;
• полной соразмерности головки плода и таза матери;
• при нормальном биомеханизме родов;
• координированной сократительной деятельности матки.

В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо:

• проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки;
• организовать врачебное наблюдение;
• осуществлять инфузионную терапию.

Если развилась регулярная родовая деятельность, то производят раннюю амниотомию. При этом уменьшение объема матки после излитая околоплодных вод снижает тонус миометрия.

Родовозбуждение и родостимуляция с помощью утеротонических препаратов при ПОНРП противопоказаны.

Для сохранения координированного характера сократительной деятельности матки в первом периоде родов применяют внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа).

При усугублении отслойки во время родов, повышении интенсивности кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода показано кесарево сечение.

Сразу после извлечения плода в случае ведения родов через естественные родовые пути следует выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа с одновременной ревизией стенок полости матки для:

• удаления пристеночных сгустков крови;
• исключения разрыва матки;
• предотвращения гипотонического кровотечения и гипокоагуляции.

Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений и их устранения в случае обнаружения. Одновременно назначают утеротонические препараты с целью предотвращения кровотечения в послеродовом периоде.

Если отслойка плаценты произошла во втором периоде родов и имеются условия для немедленного их завершения (полное открытие шейки матки, головка плода в полости таза), то при живом плоде следует наложить акушерские щипцы, а при мертвом плоде выполнить плодоразрушающую операцию. В противном случае производят кесарево сечение.

В случае атонии матки или развитии коагулопатического кровотечения, последовавших за ПОНРП после родов через естественные родовые пути или после кесарева сечения, не следует чрезмерно затягивать время в попытке остановить кровотечение с помощью консервативных мероприятий. При отсутствии от них эффекта необходимо своевременно приступить к экстирпации матки (в ряде случаев с перевязкой внутренних подвздошных артерий) с одновременным восполнением кровопотери.

Важными компонентами лечения при ПОНРП является адекватное восполнение кровопотери и борьба с нарушениями в системе гемостаза. В этой связи необходимы пункция магистральной вены и выполнение трансфузионно-инфузионной терапии (введение средств, способствующих восстановлению периферической гемодинамики, восполнение ОЦК), лечение функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем организма.

Профилактика Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение ПОНРП, включают следующие мероприятия.

• С ранних сроков беременности в женской консультации осуществляют тщательный отбор и наблюдение за беременными группы высокого риска по возникновению акушерских кровотечений.
• У этого контингента беременных проводят тщательное (неформальное) обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений с контролем за эффективностью проводимой терапии.
• Особое внимание следует уделить беременным с гестозом.
• Своевременная госпитализация в стационар при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях, а также обязательная дородовая госпитализация на 38-й неделе беременности.
• Соблюдение принципа преемственности между тактикой ведения беременных в женской консультации и в стационаре.
• Выбор оптимального способа родоразрешения и рациональное ведение родов.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Беременность, роды и послеродовой период:

Плацента — это полноценный орган, который развивается в матке каждой женщины во время беременности и обеспечивает беспрерывную связь между организмами матери и плода. Функции ее очень многогранны и отвечают за сохранение беременности и обеспечение нормального развития плода.

Когда должна отслаиваться плацента

Какова же роль плаценты:

1. Выполняет газообменную функцию. Из материнской крови через плаценту к ребенку поступает кислород, а углекислый газ выводится обратно.
2. Обеспечивает ребенка питательными веществами, отводит продукты его жизнедеятельности.
3. Защищает от инфекций, а также участвует в формировании иммунитета ребенка.
4. Синтезирует гормоны, которые отвечают за развитие беременности (прогестерон, эстроген, хорионический гонадотропин и др.).

Формирование и рост плаценты начинается на 2-4 неделе беременности, но изменения в ней происходят в течение всего срока. Располагается она, как правило, на передней или задней стенке матки.

При нормально текущей беременности плацента должна отделяться от эндометрия матки после рождения ребенка. В норме, она отходит практически сразу же, в течение 10-15-ти минут. Процесс отторжения сопровождается выделением большого количества крови и кровяных сгустков темного цвета.

Чем опасна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка плаценты (ПОНРП), то есть ее отторжение от стенок матки еще до наступления родовой деятельности – это, без преувеличения, серьезное осложнение, которое чрезвычайно опасно для беременности и жизни плода и требует незамедлительного обращения за медицинской помощью.

Патология сопровождается нарушением целостности кровеносных сосудов, из-за чего между стенками образуется гематома. После этого отделение плаценты (детского места) происходит еще стремительнее и пациентке нужна экстренная помощь.

Часто, после появления гематомы, наступает тромбирование сосудов матки, что способно остановить преждевременную отслойку. В таких случаях патология считается частичной и не прогрессирующей. Состояние мало чем угрожает плоду и женщине, а беременность и родовая деятельность, как правило, протекают без осложнений.

При прогрессирующем отслоении отторжения продолжается, в результате чего гематома постепенно увеличивается в размерах. Для ребенка это чревато кислородным голоданием. Тотальная, то есть, полная отслойка плаценты, к сожалению, неизбежно влечет за собой гибель плода.

Причины недуга

Определить патогенез, то есть непосредственные причины, провоцирующие ПОНРП, медицине до сих пор не удалось.

Но специалисты считают, что к осложнениям могут привести вредные привычки, постоянные стрессы, резкие перепады давления, травмы живота.

Также причиной патологии может стать ряд следующих факторов:

• гипертоническая болезнь у беременной;
• эндокринные нарушения: сахарный диабет, ожирение, нарушения работы щитовидной железы;
• заболевания, поражающие сосуды (прежде всего, васкулиты, гломерулонефрит, красная волчанка);
• нарушение свертываемости крови (коагулопатия);
• преэклампсия заболевание, которое сопровождается очень высоким артериальным давлением, судорогами и потерей сознания, что опасно как для жизни беременной, так и для жизни ребенка;
• плацентарная недостаточность;
• сильный эмоциональный стресс, потрясение (в крови повышается уровень гормонов адреналина, кортизона и других, из-за чего повышается риск ПОНРП);
• патологии матки;
• перенашивание плода;
• резус-конфликт, несовместимость с ребенком по группе крови;
• деформирование стенки матки, вызванные проведенными ранее инструментальными абортами, операциями, многократными родами;
• слишком сильное растяжение матки, что часто наблюдается при многоплодной беременности, многоводии, крупном плоде;
• секс на последних сроках — интимные отношения не противопоказаны, но они должны быть максимально аккуратными, поскольку любое сильное стимулирование в этот период, как и механическая травма, может спровоцировать преждевременное отторжение плаценты;
• беременность, которая наступила после длительного периода бесплодия;
• аллергия на лекарства;
• недостаток фолиевой кислоты, белка и витамина B12 в рационе.

Как диагностировать заболевание

Диагностика ПОНРП основывается на клинике (клинических проявлениях), анамнезе, жалобах беременной, а также на результатах исследований.

Какие симптомы могут свидетельствовать о преждевременной отслойке нормально расположенного детского места? Это зависит от классификации патологии, истории болезни, этиологии.

Наиболее характерные проявления:

1. Кровотечение из половых путей. Признак наблюдается приблизительно у 80% беременных с ПОНРП. Объемы и цвет выделений могут иметь разную выраженность. Так, при краевого отслоения (с края органа) из влагалища выделяется кровь темно-красного цвета. Если процесс происходит по центру (центральная отслойка), наружные кровянистые выделения отсутствуют, поскольку кровь задерживается между плацентой и маточной стенкой. При отслоении с комбинированным кровотечением часть крови остается внутри, а часть выделяется наружу. Опасность такой формы заключается в том, что даже при небольшой кровопотере состояние женщины и плода может значительно ухудшиться. Также кровотечение при ПОНРП бывает внутренним.
2. Боль в животе. Патология проявляется болями в области живота и напряжением матки (гипертонус). Боль тупая или режущая, часто приступообразная, может иррадиировать (отдавать) в поясницу, бедро, промежность или лонную область. Выраженность болевых ощущений не всегда зависит от объема выделений. Иногда сильные болевые ощущения бывают и при внутреннем кровотечении, поскольку кровь скапливается внутри и растягивает маточные стенки. В результате этого боль усиливается и быстро распространяется на другие отделы органа.
3. Напряжение матки. На продолжительное кровотечение этот орган отвечает сильным напряжением. Это, как и кровопотеря, также повышает риск возникновения гипоксии у малыша.
4. Низкое артериальное давление .
5. Общая слабость , бледность, головокружения.
6. Изменение сердцебиения у плода: замедленное или, наоборот, учащенное.
7. Гипоксия ребенка (кислородное голодание).

Всем беременным с подозрением на преждевременную отслойку плаценты, назначается ряд лабораторных анализов и обследований.

Ультразвуковое исследование дает возможность однозначно диагностировать наличие патологии, измерить ее площадь и установить точное расположение гематомы. Также при помощи УЗИ доктор производит измерения сердечных сокращений плода для подтверждения его жизнеспособности.

В тех случаях, когда отслойка незначительная и выраженное влагалищное кровотечение отсутствует, назначают проведение доплерометрического исследования. Это необходимо для определения состояния ребенка и разработки плана лечения.

Методы лечения

Если отслоение уже произошло, то прикрепить ее обратно и заставить функционировать, как раньше, невозможно. Тактика лечения патологии зависит от серьезности ситуации, состояния пациентки и плода. Также немаловажное значение имеет и срок беременности.

Консервативное лечение приемлемо в том случае, если в результате осмотра и лабораторных исследований доктор подтверждает незначительное отслоение и удовлетворительное состояние пациентки и плода.

В таких случаях цели терапии следующие:

• прекращение кровотечения;
• регуляция артериального давления и восполнение объема крови;
• расслабление матки;
• терапия, направленная на лечение заболеваний, которые спровоцировали преждевременное отслоение.

Беременной женщине обязательно нужно обеспечить наблюдение врача, покой и постельный режим. При средних и тяжелых формах необходима интенсивная терапия. В случаях значительной кровопотери незамедлительно проводиться переливание крови. При необходимости пациентке также проводится механическая вентиляция легких.

При критическом состоянии показано срочное оперативное вмешательство – кесарево сечение.

Осложнения и последствия

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это серьезная патология, которая не только опасна для жизни, но имеет риск многих осложнений и последствий.

Например:

1. Матка Кувелера. При центральной отслойке кровь собирается в «кармане», между стенкой матки и плацентой, из-за чего происходит распирание тканей, а стенка матки пропитывается кровью.
2. Потеря большого количества крови и критическое падение артериального давления чреваты кислородным голоданием и геморрагическим шоком.
3. Нарушение свертываемости крови. Существует риск кровотечения (маточного, кишечного, носового, легочного и др.).
4. Гипоксия плода и ее последствия у рожденного ребенка: синдром гиперактивности, болевой синдром, судороги, отставание психо-речевого развития и пр.
5. Гибель плода (антенатальная или интранатальная).

Особенности беременности и родов при таком состоянии

Решение о способе родоразрешения принимается доктором с учетом всех медицинских показателей. Как правило, при легкой форме патологии, если нет каких-либо других противопоказаний, возможны естественные роды, без стимуляции и хирургического вмешательства. Процесс требует постоянного контроля со стороны врача.

В тех случаях, когда самочувствие пациентки в норме, но незначительные выделения повторяются, принимается решение в пользу кесарева сечения. Тяжелые случаи, в которых естественные роды невозможны или противопоказаны, требуют незамедлительного родоразрешения оперативным путем.

Профилактические меры

• планирование беременности, диагностика и лечение гинекологических и хронических заболеваний;
• своевременная постановка на учет в женскую консультацию (это нужно сделать до 12-ти недель);
• регулярное посещение акушера-гинеколога;
• прием поливитаминов для беременных и выполнение всех предписаний доктора;
• избегайте стрессов, не поднимайте тяжести, исключите интенсивные физические нагрузки;
• следите за своим самочувствием: боль и нехарактерные выделения из влагалища — повод проконсультироваться со своим доктором;
• артериальное давление должно быть в норме, поэтому контролируйте это и регулируйте, при необходимости;
• будьте осторожны, избегайте травм.

Мнение специалиста в этом видео:

Заключение

Помните, что преждевременное отслоение плаценты – чрезвычайно опасное состояние как для будущей матери, так и для плода, поэтому ни в коем случае не игнорируйте любые симптомы и не пытайтесь самостоятельно вылечиться. Диагностировать проблему и назначить адекватное и правильное лечение может исключительно квалифицированный специалист!

Иногда отслойка происходит на очень незначительном участке плацентарной площадки. В таких случаях это осложнение протекает бессимптомно или бывает настолько слабо выражено, что остается незамеченным; о нем узнают лишь после родов по характерному виду материнской поверхности плаценты.

Почти у половины беременных с преждевременной отслойкой плаценты беременность заканчивается преждевременными родами.

Плаценты обычно прикрепляется в верхней части матки и не отслаивается, пока ребенок не родится. Это помогает малышу продолжать получать кислород от своей матери, пока он не сможет дышать сам. Если плацента отделяется от стенок матки до того, как родится ребенок, это называется преждевременной отслойкой плаценты. Такое состояние опасно как для ребенка, так и для вас.

В норме плацента должна начать отслаиваться в III периоде родов, после того как малыш уже родился и она выполнила все свои «обязанности» по отношению к нему. Но иногда, по разным причинам, это может произойти раньше.

Преждевременная от слойка плаценты - это осложнение течения беременности, которое проявляется в несвоевременном отделении плаценты от матки.

Нормальное отслоение плаценты должно происходить в III периоде родов, после того, как родился ребеночек.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Возникновение преждевременной отслойки плаценты может происходить при тяжелых течениях таких заболеваний, как:

• гестоз;
• пороки сердца;
• гипертоническая болезнь;
• заболевания почек;
• сахарный диабет;
• заболевания щитовидной железы;
• резус-конфликт;
• АФС (антифосфолипидный синдром);
• воспалительные заболевания матки и др.

Также факторами риска развития преждевременной отслойки плаценты могут стать:

• многоплодная беременность;
• многоводие, крупный плод;
• перенашивание беременности;
• серьезная травма живота (падение, удар в живот);
• большие физические нагрузки и др.

Чтобы попытаться избежать подобного осложнения беременности, очень важно пройти профилактическое обследование с целью выявления заболеваний, ведущих к такой патологии.

Причина преждевременной отслойки плаценты весьма разнообразна. Многочисленные причины этого осложнения могут быть разбиты на две группы: на причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке плаценты, и на причины, непосредственно вызывающие ее.

К предрасполагающим причинам относятся следующие. Изменения сосудистой системы материнского организма, вследствие чего сосуды, приносящие кровь к плаценте и отводящие кровь от нее, становятся или хрупкими и ломкими, или труднопроходимыми для крови. Это состояние наблюдается при тяжелых формах токсикозов беременности, особенно при нефропатии и эклампсии, при хронических нефритах, при некоторых хронических инфекциях (туберкулез, сифилис, малярия, хрониосепсис и пр.), при пороках сердца, тиреотоксикозах, длительной гипертонической болезни у беременной, при склонности беременной к тромбофлебитическим процессам и т. п. Во всех этих случаях имеют место изменения сосудистых стенок и их разрыв в спонгиозном слое децидуальной оболочки.

Воспалительные, дегенеративные и другие патологические процессы в матке и плаценте, вследствие чего связь между данными органами _ становится недостаточно прочной и вместе с этим понижается сократительная способность матки на отдельных участках ее стенок. Это может наблюдаться при хроническом воспалении матки (метро-эндометрит), при подслизиетых фибромиомах матки, некоторых пороках ее развития, при значительном перенашивании беременности, гиповитаминозах (недостаточность витамина Е) и т. п.

Чрезмерное во время беременности растяжение матки, в результате чего стенки ее истончаются, а размеры плацентарной площадки увеличиваются, увеличивается и истончается и сама плацента. Это отмечается при многоплодной беременности, многоводии, крупном плоде и т. п.

Указанных предрасполагающих причин обычно недостаточно для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Чтобы возникло это осложнение, часто необходима какая-нибудь непосредственно вызывающая его причина.
К причинам, непосредственно вызывающим преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, относятся чаще всего непосредственная и косвенная травма и нервно-психические воздействия.

Непосредственная травма - падение на живот, особенно с высоты, удар в живот, например копытом или рогами животного, грубо произведенные манипуляции при наружном повороте плода на головку и др.

Косвенная травма - короткость пуповины (абсолютная и относительная), плотность плодных оболочек, внезапное излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого близнеца при двойнях и др. При многоводии и многоплодии, например в момент быстрого излития вод или рождения первого близнеца, распластанная плацента не может следовать за сократившейся плацентарной площадкой, вследствие чего происходит отслойка ее в большей или меньшей степени. Отслойке способствует, кроме того, внезапное падение внутриматочного давления, в результате чего отслаивающейся от своего ложа плаценте не оказывается должного противодействия со стороны полости матки.

Нервно-психические воздействия (испуг, возбуждение при половом сношении и др.).

Патогеноз этого процесса не сложен. Отслойка начинается на незначительном участке плацентарной площадки, что вызывает нарушение целости маточно-плацентарных сосудов и связанное с этим кровотечение. Кровь начинает накапливаться между плацентой и стенками матки, вследствие чего на месте отслойки плаценты образуется ретроплацентарная гематома, которая, постепенно нарастая, усиливает отслойку.

Кровь, скопляясь под плацентой, может не найти для себя выхода. Это имеет место, когда периферия плаценты прочно связана с маткой. Ретроплацентарная гематома, нарастая в таких случаях, все больше и больше выпячивает плодовую поверхность плаценты в сторону амнионального мешка и повышает тем самым при целом плодном пузыре внутриоболочечное давление, а следовательно, и внутриматочное. Стенки матки перерастягиваются ввиду увеличения объема, заключающейся в ней жидкости (околоплодные воды и кровь), растягивается и плацентарная площадка. Растяжение последней может быть настолько значительным, что в подлежащих отделах маточной стенки образуются трещины, проникающие до серозной оболочки и даже распространяющиеся на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, которая проникает в околоматочную.клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. В последней может быть обнаружена серозно-кровянистая жидкость, а иногда и чистая кровь, в особо тяжелых случаях в значительном количестве. Наружное кровотечение отсутствует.

В других случаях кровь пробивает себе путь через узкую щель между оболочками плодного пузыря и стенкой матки во влагалище, откуда начинает выделяться наружу.

Иногда нарушается целость оболочек и кровь попадает в околоплодные воды. При этом повышается напряжение в амниональной полости, передающееся и нижнему ее полюсу - плодному пузырю.

Однако очень часто отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, не получает по тем или другим причинам дальнейшего распространения; кровяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты и отложения солей, которые легко могут быть обнаружены после родов при внимательном осмотре плаценты. Беременность и роды протекают нормально.

В остро протекающих случаях, когда кровь в значительном количестве изливается наружу или скопляется в матке, а также проникает в толщу стенки матки, течение беременности и родов принимает выраженный патологический характер. При отслойке больше чем трети материнской поверхности плаценты плод гибнет от асфиксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что приводит к быстрой гибели плода. Если при этом имеется достаточное раскрытие маточного зева и плодный пузырь вскрыт, может произойти выпадение плаценты (prolapsus placentae) до рождения плода. Обычно это наблюдается при поперечном и косом положениях плода.

Факторы риска преждевременной отслойки плаценты

Отслойка плаценты происходит в 1 случае из 200 и случается из-за высокого кровяного давления, кокаиновой наркомании, преэклампсии, травм живота и наличия в анамнезе женщины предыдущих отслоек плаценты во время предшествующих беременностей.

Симптомы и признаки преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка плаценты может сопровождаться обильным кровотечением, возможны небольшие кровянистые выделения, также отслойка может происходить и без видимого наружного кровотечения.

Если участок отслойки плаценты небольшой, то вполне возможно тромбирование сосудов, после чего отслоение плаценты прекращается.

Если плацента располагается ближе к шейке матки (не в дне матки) (см. рис. 8, 9), кровь постепенно стекает и изливается во влагалище. В этом случае женщина видит наружное кровотечение, которое бывает алого цвета. Кровотечение может быть и коричневого цвета (темная кровь), если с момента начала отслойки уже прошло какое-то время и (или) эта кровь стекала с высоко расположенной плаценты (со дна матки)(см. рис. 6).

Если преждевременная отслойка плаценты протекает в легкой форме (отслоился небольшой участок детского места, сосуды тромбировались, образовалась небольшая гематома), состояние женщины может не измениться, она увидит только незначительные кровянистые выделения.

Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты протекает с такими симптомами:

• выраженное кровотечение;
• значительные болевые ощущения (разлитая острая боль неясной локализации);
• напряженная матка (живот становится плотный);
• головокружение;
• бледность кожных покровов;
• учащенное дыхание;
• учащенное сердцебиение;
• пониженное артериальное давление.

У плода возникает внутриутробная асфиксия.

Если кровь затекает между плацентой и стенкой матки, видимого наружного кровотечения может и не быть.

По наружному кровотечению нельзя судить о реальной кровопотере женщины!

Очень важно обращаться к врачу при возникновении таких симптомов, как кровотечение из влагалища, острая боль в животе или спине, расслабление матки или сильные схватки каждую минуту. В большинстве случаев преждевременной отслойки плаценты от стенок матки отделяется лишь ее часть. В некоторых случаях плацента отслаивается полностью, и ребенок обычно погибает. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, женщина может пострадать от сильной геморрагии, отказа органов и даже умереть. Если после 24-й недели началось кровотечение, вас отвезут в больницу, чтобы проверить, не отслоилась ли плацента. Врач измерит вам давление и пульс, а также частоту сердцебиения ребенка, произведет ультразвуковое исследование и проведет гинекологический осмотр. Как и когда вы родите, зависит от вашего здоровья и здоровья ребенка; вы можете родить естественным путем или с помощью кесарева сечения, возможно, что вы родите немедленно, а может быть, и через несколько часов или даже дней.

Клиническое течение беременности и родов при преждевременной отслойке

Клиническое течение беременности и родов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты зависит от ряда причин, из которых главными являются: реактивность организма беременной на кровопотерю и аноксию, а плода - на аноксию, размер отслоившейся поверхности плаценты, количество теряемой крови и скорость, с которой происходит кровопотеря. На течении родов весьма существенно сказывается и причина, вызвавшая это осложнение токсикозы, травма и др.

Отслойка небольшого участка плаценты при прочих благоприятных условиях может остаться незамеченной. Она распознается в таких случаях лишь после родов, при осмотре плаценты: на материнской поверхности ее обнаруживается вдавление, образованное кровяным сгустком, и сам сгусток. Вид и плотность сгустка зависят от того, сколько времени прошло после отслойки. Этот участок плаценты довольно часто имеет белесоватый или желтоватый цвет, бывает плотным и шероховатым на ощупь - признаки, указывающие на процессы обызвествления. В других случаях, если незначительная отслойка произошла в родах, схватки (потуги) усиливаются или ослабевают, иногда становятся нерегулярными; обнаруживаются признаки асфиксии плода; в конце периода раскрытия или в периоде изгнания при целом плодном пузыре часто появляются кровяные выделения. В таких случаях роды обычно заканчиваются самопроизвольно или с помощью акушерских щипцов, к которым приходится прибегать лишь в интересах плода.

Если начинающейся отслойке сопутствует нефропатия, травма или какое-нибудь другое не менее серьезное осложнение, заболевание протекает тяжелее. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно и сразу же принимает крайне тяжелый характер - развивается картина коллапса и шока: после мучительных острых болей в животе появляется рвота, бледность кожных покровов, замедление пульса, вскоре сменяющееся его учащением, и падение артериального давления (слабый, легко сжимающийся пульс); живот вздувается и становится напряженным; выступает холодный пот. Если через напряженную брюшную стенку удается прощупать матку, обращает на себя внимание твердая ее консистенция, болезненность ее поверхности, возникающая от кровоизлияния в толщу ее стенки. Неровность стенки матки превращается в бугор эластической консистенции, соответствующий участку, где произошла отслойка плаценты.

Картина внутреннего кровотечения может дополняться и наружным кровотечением. Последнее всегда наступает вторично и по сравнению с внутренним бывает менее обильным.
Плод быстро гибнет от аноксии, сердечные тоны его не выслушиваются.

При полной отслойке плацента рождается вслед за мертвым плодом. Материнская ее поверхность прикрыта большим плотно к ней прижатым кровяным сгустком. При отделении сгустка на плаценте обнаруживается тарелкообразное углубление от давления ретроплацентарной гематомы.

Распознается эта патология обычно без особых затруднений на основании наличия в анамнезе одной из указанных предрасполагающих и непосредственно вызывающих причин, а главное по характерной клинической картине.
При влагалищном исследовании определяют, хотя и не всегда, кровяные выделения; при раскрытом зеве плодный пузырь напряжен как во время схваток, так и вне их. Впрочем, при напряженной матке схваткообразные ее сокращения, если даже они имеются, определить трудно.

Если плацента отслоилась на небольшом участке (меньше трети), причем имеется и наружное кровотечение, дифференцировать приходится с предлежанием плаценты.

В таких случаях наиболее ценным дифференциально-диагностическим признаком является характер кровотечения: при отслойке нормально расположенной плаценты оно бывает постоянным, а при предлежании - периодическим (кровотечение усиливается после схваток). Характерны данные, получаемые путем влагалищного исследования роженицы: при предлежании плаценты ткань последней обычно обнаруживается в пределах маточного зева, при отслойке же нормально расположенной плаценты этого не бывает. Правильность поставленного диагноза может быть проверена после окончания родов путем осмотра родившего последа: при предлежании плаценты оболочки рвутся у самого края плаценты, причем примыкающий к разорванному участку край плаценты нередко размозжен и покрыт кровяными сгустками; при отслойке же нормально расположенной плаценты разрыв оболочек отстоит от ее края значительно дальше.

Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Лечение рожениц с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты зависит от клинической картины и от подготовленности естественных родовых путей. При явлениях выраженного внутреннего кровотечения и неподготовленности родовых путей показано кесарево сечение. При обширных и множественных кровоизлияниях в толщу стенки матки, особенно при повреждениях серозной ее оболочки производится надвлагалищная ампутация матки во избежание послеоперационной ее атонии и нагноения. Так же следует действовать, когда имеется значительное внутреннее кровотечение, матка бугриста и при исследовании резко болезненна даже при полном раскрытии зева.

При полном или почти полном раскрытии зева и отсутствии признаков обширных кровоизлияний в стенки матки показан поворот плода на ножку и его извлечение, если сохранилась подвижность плода. Последующую головку мертвого плода во избежание травмы родовых путей следует перфорировать.

Если отслойка плаценты произошла в периоде изгнания при живом плоде, роды заканчивают при соответствующих условиях наложением выходных или полостных щипцов. При мертвом плоде производится перфорация головки с последующей краниоклазией.

Вскрытие плодного пузыря обычно замедляет отслойку плаценты и уменьшает, а иногда и вовсе останавливает кровотечение. Поэтому при слабо или умеренно выраженных симптомах преждевременной отслойки плаценты показано вскрытие плодного пузыря.

Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после извлечения плода необходимо ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование полости матки, чтобы удалить возможные остатки плаценты и исключить нарушение целости матки. Ручное обследование полости матки, кроме того, способствует хорошему ее сокращению. Необходим также осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал с целью исключить их повреждения. Одновременно назначают сокращающие матку средства (питуитрин, эрготин и др.) для предупреждения кровотечения в раннем послеродовом периоде, а в целях профилактики инфекции, легко развивающейся в этих случаях,- антибиотики. Для борьбы с анемией производят повторные переливания крови.

Предсказание для матери и для плода тем хуже, чем раньше во время беременности или во время родов произошла отслойка плаценты, чем больше кровопотеря и чем слабее выражены защитные приспособления организма беременной и плода, в частности их сопротивляемость кислородному голоданию. Смертельные исходы зависят от запоздалой доставки больных в стационар. Причиной смерти обычно служит острое малокровие или шок. Смертность матерей, составлявшая еще недавно, по Е. И. Поволоцкой-Введенской, 4,35%, из года в год снижается и может быть практически доведена до нуля.

Значительно хуже предсказание для плода. При отслойке значительной части плаценты во время беременности почти всегда наступает смерть плода; при отслойке в периоде раскрытия смертность плодов достигает 85,7%, а в периоде изгнания - 35,7%.

Если факторы риска были выявлены у беременной женщины, то доктор станет контролировать и лечить эти заболевания по мере необходимости.

Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты требует экстренного хирургического вмешательства - операции кесарева сечения для спасения жизни и здоровья женщины и ребенка.

Любое кровотечение беременной требует срочной госпитализации женщины в стационар для выяснения причин ее состояния и проведения лечебных мероприятий! Степень тяжести нарушений может установить только врач на основании результатов обследования будущей мамы!

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты сводится к предотвращению причин, предрасполагающих к этому осложнению беременности и родов или вызывающих его. Особое место в этом отношении занимает борьба с токсикозами беременности, инфекцией, особенно хронической, борьба с выкидышами и т. п., а также ограждение беременной от всякой травмы - физической и психической.
Профилактикой является и правильное ведение родов при многоводии, многоплодии и других состояниях, когда наблюдается перерастяжение матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки (во время беременности, в первом и во втором периодах родов) .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae).
О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови.
О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.
О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточненная.

Сокращения, используемые в тексте:
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТГ – кардиотокограмма
АГ – аретриальная гипертензия
АФС – антифосфолипидный синдром
ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
МНО – международное нормализованное отношение
ВОП – врач общей практики

Дата разработки протокола: апрель, 2013 год.
Категория пациентов: беременные и роженицы с ПОНРП.
Пользователи протокола: врачи акушер-гинекологи, ВОП.

Классификация

Классификация

В зависимости от площади отслойки плаценты:
— полная отслойка плаценты (от маточной стенки отслаивается вся плацента);
— частичная отслойка плаценты (от маточной стенки отслаивается часть плаценты). Частичная отслойка плаценты может быть краевой (когда отслаивается край плаценты) или центральной (отслаивается центр плаценты).

Частичная отслойка может быть:
— прогрессирующей;
— непрогрессирующей.

Этиология и патогенез

Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов:
— сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий);
— гемостатический (тромбофилия).
Они относительно часто возникают при преэклампсии, артериальной гипертензии (АГ), гломерулонефрите.

Изменения гемостаза – причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП важное значение придают антифосфолипидному синдрому (АФС), генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдене, дефицит ангиотензина – ІІ, дефицит протеина Си пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП.

Нарушения гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС – синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию полиорганной недостаточности (ПОН).

Предрасполагающие факторы ПОНРП:
1. Во время беременности:
— сосудистая и другая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефрит, тяжелая анемия);
— эндокринопатия (сахарный диабет);
— аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
— аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;
— преэклампсия;
— инфекционно-аллергические васкулиты;
— генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

2. Во время родов:
— излитие околоплодных вводов при многоводии;
— гиперстимуляция матки окситоцином;
— рождение первого плода при многоплодии;
— короткая пуповина;
— запоздалый разрыв плодного пузыря.

3. Другие причины ПОНРП: при падении, травме, наружном акушерском повороте, амниоцентезе.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии

Клиническая картина. Основными симптомами ПОНРП является:
— кровотечение и симптомы геморрагического шока;
— боль в животе;
— гипертонус матки;
— острая гипоксия плода;

Кровотечение при ПОНРП может быть:
— наружным;
— внутренним;
— смешанным.

Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки плаценты.

Степень отслойки плаценты (легкая, средняя, тяжелая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода (таблица 1).

Таблица 1. Отслойка плаценты

Жалобы на : внезапное кровотечение из половых путей, резкие боли в животе, часто локальная боль.

Физикальное исследование включает: клинические симптомы — кровянистые выделения и боли в животе, гипертонус, болезненность матки, отсутствие расслабления матки между схватками. При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. В первым периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжен, иногда наблюдают умеренное количество кровянистых выделений со сгустками.

Лабораторные исследования : анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС синдрома, фибринолиз диагностируется при высоких титрах продуктов деградации фибрина:
1. Фаза гиперкоагуляции: в крови увеличивается количество тромбопластина и протромбина; время свертывания меньше 4 минут; паракоагуляционные тесты не изменены.
2. Переходная фаза: фибриноген меньше 2 г/л, паракоагуляционные тесты положительные, увеличено количество продуктов деградации фибрина; тромбиновое время >30-35с, протромбиновое время >20с, количество антитромбина ІІІ <75 %.
3. Фаза гипокоагуляции: фибриноген <1.5 г/л, паракоагуляционные тесты часто отрицательные; содержание продуктов деградации фибрина >2х10 -2 /л, тромбиновое время >35с, протромбиновое время >22с, содержание антитромбина ІІІ составляет 30-60 %; количество тромбоцитов снижено.

Инструментальное исследование УЗИ при ПОНРП следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканировании можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы.

Показание для консультации специалистов: гемотрансфузиолог, врач УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: представлен в таблице 2.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения:
— не допустить развития ДВС синдрома;
— получение жизнеспособного плода;
— сохранения репродуктивной функции женщины.

Тактика лечения:
1. Общие мероприятия:
— измерить АД и ЧСС: критерии артериальной гипотонии – АД систолическое менее 90 мм.рт.ст. или на 40 мм.рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония – систолическое АД менее 70 мм.рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах);
— обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования;
— провести катетеризацию мочевого пузыря;
— обеспечить почасовую оценку темпа диуреза;
— организовать согревание пациентки;
— установить ингаляцию увлаженного кислорода;
— произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АЧТВ, МНО, уровень лактата;
— определить группу крови и резус – фактор.

2. Акушерские мероприятия:
— УЗИ фетоплацентарного комплекса;
— кардиотокография.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:
— степень тяжести отслойки плаценты: легкая степень;
— кровопотеря менее 250 мл;
— непрогрессирующая ретроплацентарная гематома;
— отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода;
— антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты);
— отсутствие симптомов геморрагического шока;
— отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии (количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы);
— отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты (предлежание, приращение плаценты);
— наличие условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода и роженицы в течение родов.

Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, ваккум- экстракция плода) во ІІ-м периоде родов проводится по акушерским показаниям. После родоразрешения мероприятия проводится аналогично этапу профилактики и лечения гипотонических кровотечений.

При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. Гистерэктомия показана при некоррегируемой атонии матки.

Профилактические мероприятия : специфической профилактики не существует.

Индикаторы эффективности лечения:
— сохранение репродуктивной функции;
— предотвращение развития ДВС синдрома;
— получение живого ребенка.

Госпитализация

Показания для госпитализации: экстренная госпитализация при:
— кровотечении и симптомах геморрагического шока;
— боли в животе;
— гипертонусе матки;
— острой гипоксии плода.

Беременность, протекающая без осложнений и закончившаяся благополучно рождением живого и здорового малыша, большая редкость, особенно в настоящее время. Одним из грозных осложнений гестации по праву считается преждевременная отслойка плаценты, которая невсегда заканчивается удачно, без последствий для матери и плода.

Данное осложнение, к счастью, достаточно редко и имеет место быть в 0,3 – 1,5% случаев. Наибольшая частота этой акушерской патологии встречается в 1 триместре, но и прогноз в таких случаях более благоприятный.

Плацента как орган и ее функции

Плацента относится к провизорным или временным органам, которая формируется во время беременности. Другое название плаценты – детское место, а после окончания потужного периода начинается отделение плаценты (последа), поэтому третий период родов называется последовым (см. ).

Плацента (в переводе с латыни лепешка) необходимо для осуществления связи между организмом матери и плода. Формирование данного органа начинается на 10 – 13 день после оплодотворения яйцеклетки. Окончательное завершение развития детского места происходит к 16 – 18 неделе, когда совершается переход от гистотрофного питания эмбриона к гематотрофному. В результате данного перехода образуется гематоплацентарный барьер, за счет которого плацента выполняет свои функции. К «обязанностям» детского места относятся:

Газообменная

Из материнской крови кислород попадает в кровь плода, а углекислый газ, образующийся в процессе дыхания будущего ребенка, поступает обратно в кровь женщины. Таким образом, плацента осуществляет дыхание плода (дыхательная функция).

Питательная

В межворсинчатое пространство, расположенное между стенкой матки и ворсинками плаценты, поступает кровь матери, содержащая питательные вещества, витамины и минералы, откуда перечисленные компоненты поступают в плацентарные сосуды и доставляются плоду.

Выделительная

В процессе жизнедеятельности будущего ребенка образуются метаболиты (мочевина, креатинин, креатин) обмена, которые удаляются плацентой.

Гормональная

Детское место играет роль и эндокринной железы. Плацента синтезирует ряд гормонов, которые необходимы для нормального течения гестационного периода. К ним относится хорионический гонадотропин, который поддерживает выполнение функций плаценты и способствует синтезу прогестерона желтым телом. В развитии молочных желез во время вынашивания плода участвует плацентарный лактоген, кроме того, данный гормон подготавливает молочные железы к выработке молока. , который ответственен за синтез молока, и , стимулирующие рост слизистой матки и препятствующие новым овуляциям, серотонин, релаксин и прочие гормоны.

Защитная

Детское место пропускает к плоду материнские антитела, тем самым, обеспечивая иммунитет у еще пока не сформировавшегося ребенка. В большинстве случаев плацента предупреждает развитие иммунного конфликта между материнским и плодовым организмами. Также детское место участвует в становлении и регуляции иммунитета у женщины и плода. Однако следует помнить, что плацента не в силах защитить ребенка от проникновения в его организм ряда лекарств, наркотиков, этилового спирта, никотина и вирусов.

Нормальная локализация плаценты – это область дна матки с переходом на заднюю (чаще) или переднюю стенку.

Что такое отслойка плаценты?

Отслойка нормально расположенной плаценты относится к опасным осложнениям беременности, когда данный орган отделяется от маточных стенок еще до рождения плода, что может произойти как во время беременности, так и во время родов.

Детское место находится под постоянным давлением со стороны мышечного слоя матки «снаружи» и плодного яйца и амниотической жидкости «изнутри», то есть с другой стороны. Но обе противодействующие силы уравновешиваются, кроме того, из-за губчатого строения плацентарной ткани плацента обладает значительной эластичностью, что позволяет ей растягиваться во время роста матки без риска отслоения. Также тот участок стенки матки, куда прикреплена плацента, способен сокращаться меньше, что тоже снижает риск развития описываемого осложнения.

Почему это происходит?

Почему случается отслойка плаценты, медицине объяснить точно не удалось. Нельзя назвать одну конкретную причину данного осложнения, так как подобное нарушение является проявлением системной патологии у женщины, и в ряде случаев протекающей скрыто. Как правило, имеет место сочетание нескольких факторов:

• сосудистая патология (васкулопатия)
• нарушение свертываемости крови
• механический фактор.

Предрасполагают развитию осложнения следующие факторы:

В процессе родов развитие описываемой патологии обусловлено: аномалиями родовых сил (дискоординация, дистоция шейки матки), быстрым падением внутриматочного давления (во время амниотомии и излития вод), рождением первого ребенка при многоплодной беременности, который «тянет» плаценту на себя, быстрыми и стремительными родами. Короткая пуповина или запоздалое вскрытие плодного пузыря также приводят к возникновению данного осложнения. Высок риск преждевременного отторжения детского места и при родостимуляции окситоцином.

Возрастет риск развития осложнения и в случае применения акушерских манипуляций в родах (наружный поворот на ножку, экстракция плода за тазовый конец).

Классификация

В зависимости от срока, когда случилось отторжение детского места:

• ранняя отслойка плаценты;
• отслойка в процессе родов (потужной период и период схваток);
• отслойка плаценты на поздних сроках (см. );

В зависимости от площади отслойки:

• полная (отслаивается вся плацента, ребенок моментально погибает);
• частичная (от стенки матки отделяется только часть детского места);

В зависимости от месторасположения отслоившейся плаценты:

• краевая отслойка или периферическая – отслоение плацентарной ткани происходит по периферии, с краю (в таком случае имеет место наружное кровотечение);
• центральная отслойка (отставание плаценты от стенки матки происходит в ее центре, при этом наружного кровотечения может и не быть);

По течению патологического процесса:

• прогрессирующая отслойка (нарастающая ретрохориальная гематома усугубляет процесс отслаивания плаценты и утяжеляет состояние матери и плода);
• непрогрессирующая (маточные сосуды тромбируются, внутренне кровотечение приостанавливается, впоследствии в гематоме откладываются кальцинаты и в целом беременность протекает нормально).

Клиническая картина

Отслойка плаценты имеет весьма характерные симптомы, на основании которых можно поставить диагноз даже без дополнительного обследования.

В первом триместре

Как было отмечено, данная патология может возникнуть на любом сроке гестации, однако в первом триместре она имеет благоприятный прогноз. Отслойка плаценты на ранних сроках является следствием угрозы прерывания и проявляется:

• ноющими болями или потягиванием внизу живота и пояснице
• незначительными или умеренными кровяными выделениями
• снижением базальной температуры.

При своевременном и адекватном лечении во многих случаях удается купировать начавшееся отслоение плодного яйца и пролонгировать беременность. Последствия для беременности по мере прогрессирования практически сведены к нулю, так как растущая плацента со временем компенсирует участок утраченного контакта со стенкой матки.

Данное осложнение в малых сроках на УЗИ определяется в виде ретрохориальной гематомы, которая не увеличивается и находится в стабильном состоянии. Хотя и не всегда возможно визуализировать ретрохориальную гематому с помощью ультразвука и диагноз ставится уже post factum, когда в последовом периоде на плаценте обнаруживается темно-красный кровяной сгусток небольшого цвета и/или вдавление (ямку) серо-бордового цвета.

Признаки отслойки плаценты во втором и третьем триместрах

Маточное кровотечение

Кровотечение обусловлено разрывами сосудов, соединяющих стенку матки и плаценты, в результате выделяющаяся кровь начинает скапливаться в маточно-плацентарном пространстве, что способствует продолжению отслаивания, формированию гематомы, которая давит на детское место и нарушает его функционирование.

Интенсивность выделений при отслойке может варьировать от незначительных до весьма обильных. Их выраженность зависит от:

• места, где произошла отслойка
• размеров участка отслоения и состояния системы свертывания крови.

Кроме того, кровотечение может быть трех типов:

• наружным или видимым
• внутренним
• смешанным.

Наружное кровотечение - в четырех из пяти случаев развития данного осложнения имеют место наружные кровяные выделения (что не исключает наличия и внутреннего кровотечения). Наружное кровоизлияние характерно для краевого отслоения детского места, когда кровь имеет выход из маточно-плацентарного пространства и изливается во влагалище.

Внутреннее - если ретроплацентарная гематома располагается в дне матки, то цвет выделений будет темный, чем ниже располагается плацента и чем свежее ее отслоение, тем ярче и кровянистые выделения. В случае скопления крови в маточно-плацентарном пространстве и отсутствия возможности для ее излития, говорят о внутреннем кровотечении, что характерно для центрального отслоения детского места.

При этом по краю плацента еще соединена со стенками матки, а в цитре имеется гематома, которая с течением времени (счет идет на часы, а порой и на минуты) нарастает, так как скапливающаяся кровь все больше и больше отделяет плаценту от матки.

При этом кровью пропитывается не только само детское место, что, соответственно, нарушает его работу, но и стенка матки, что ведет к нарушению ее сократительной активности. Имбибиция (пропитывание) матки кровью носит название матки Кувелера. По мере продолжающейся отслойки, и, соответственно, кровотечения, ухудшается состояние беременной, развивается геморрагический шок и нарушение свертывания крови (ДВС-синдром).

Болевой синдром

Еще одним характерным признаком отслойки детского места является боль. Боль при этом постоянная, тупая и/или распирающая. В зависимости от расположения плаценты различается и локализация боли. Если детское место прикреплено большей частью по задней маточной стенке, то боль локализуется в поясничном отделе. При прикреплении плаценты по передней стенке боль выражена спереди, в некоторых случаях прощупывается напряженную и резкоболезненную припухлость. Также боли сопутствует и гипертонус матки, так как ретроплацентарная гематома раздражает матку, в ответ она начинает сокращаться, но способна расслабиться.

Обуславливает боль давление ретроплацентарной гематомы на маточные стенки, их растяжением, пропитыванием кровью и раздражением брюшины.

Внутриутробная гипоксия плода

Нарушение сердечной деятельности ребенка еще один обязательный симптом данного осложнения. Вследствие нарушения функционирования плаценты из-за разрывов сосудов и пропитывания ее кровью плод недополучает кислород, что проявляется внутриутробной гипоксией (бради- и тахикардией). Причем, чем массивнее участок отслойки, тем хуже прогноз для ребенка.

По течению отслойка детского места имеет 3 степени тяжести

Легкая степень

Диагностируется либо после родов, либо по УЗИ-признакам, при этом состояние женщины и плода не страдает, характерная клиника отсутствует.

Среднетяжелая степень

Отслаивание детского места происходит на четверть-треть общей площади. Имеют место незначительные или умеренные кровяные выделения из половых путей, отмечается гипертонус матки, боли в животе, страдания плода (брадикардия), нарастают признаки геморрагического шока.

Тяжелая степень

Боли в животе очень сильные, распирающие, возникли внезапно, женщина отмечает головокружение, сильную слабость вплоть до потери сознания. Кровянистые выделения незначительные или умеренные, матка плотная, резкоболезненна, имеет асимметричную форму. Объем площади отслойки детского места составляет половину и более. Плод страдает и при отсутствии немедленной помощи внутриутробно погибает. Быстро нарастают признаки ДВС-синдрома, состояние женщины резко ухудшается и грозит гибелью.

Лечение

Что делать при развитии такого осложнения, зависит от ситуации, в которой оцениваются следующие показатели:

• интенсивность кровотечения и объем кровопотери;
• состояние матери и плода;
• срок беременности;
• когда случилась отслойка (в родах или при беременности);
• показателей гемостаза.

На ранних сроках

При отслаивании плаценты в ранних сроках женщина подлежит госпитализации с назначением сохраняющей терапии и кровоостанавливающих препаратов:

• Для расслабления матки используют спазмолитики ( , магне-В6)
• прогестеронсодержащие средства (утрожестан, дюфастон)
• физический (постельный режим) и эмоциональный покой
• из гемостатиков применяют дицинон, викасол, витамин С
• одновременно проводится и антианемическая терапия препаратами железа (сорбифер-дурулес, тардиферон, фенюльс).

На поздних сроках

В более поздние сроки (срок менее 36 недель) возможно проведение консервативного лечения, если ситуация соответствует следующим условиям:

• общее состояние, как женщины, так и ребенка удовлетворительное (нет признаков внутриутробной гипоксии);
• отслойка детского места частичная и не имеет тенденции к прогрессированию;
• кровяные выделения незначительные;
• общий объем кровопотери невелик (нет признаков нарушения системы гемостаза и геморрагического шока).

В таком случае женщина находится под непрерывным наблюдением в стационаре, контроль состояния плода осуществляется:

• с помощью регулярного проведения УЗИ, кардиотокографии и допплерометрии
• женщине назначается постельный режим
• токолитики (партусистен, гинипрал внутривенно)
• спазмолитики (магнезия, но-шпа и другие)
• дезагреганты для улучшения реологии крови и маточно-плацентарного кровообращения (трентал, курантил)
• железосодержащие препараты
• седативные средства
• при наличии показаний переливается свежезамороженная плазма.

Тяжелая и среднетяжелая степень

При среднетяжелой и тяжелой степени отслоения плаценты беременная подлежит немедленному родоразрешению, независимо от срока гестации. Удовлетворительное состояние плода либо внутриутробная его гибель в вопросе родоразрешения значения не имеют, кесарево сечение проводится по жизненным показаниям со стороны матери.

Во время хирургического вмешательства внимательно осматривается матка, если диагностируется матка Кувелера, то показано расширение операции до экстирпации органа. Параллельно проводится борьба с ДВС-синдромом, восстановление кровопотери (гемотрансфузия плазмы, тромбоцитарной и эритроцитарной массы).

• В случае произошедшей отслойки в родах и удовлетворительном состоянии плода и роженицы, незначительном кровотечении, роды продолжают вести естественным путем, осуществляя мониторинг плода. Ранняя амниотомия позволяет в ряде случаев приостановить кровотечение и прогрессирование отслойки.
• Если отслоение плаценты случилось в потужном периоде , то роды либо заканчивают кесаревым сечением (расположение головки в широкой части малого таза) либо наложением акушерских щипцов (головка уже в узкой части или ниже).