Сахарный диабет и беременность риски. Что это за болезнь и чем опасна? Почему развивается гестационный сахарный диабет

Группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов.

Тема беременности у женщин с сахарным диабетом вызывает горячие споры среди врачей, пациентов, среди родственников этих женщин. Многие медицинские работники считают сахарный диабет и беременность несовместимыми. Понятно, что решить проблему беременности при сахарном диабете только запретами нельзя. Один из выходов – это обучение больных сахарным диабетом девочек-подростков управлению диабетом как можно с более раннего возраста. Рекомендуется обсуждать проблему беременности при сахарном диабете с 11–12 летнего возраста.

Обучение девочек лучше проводить вместе с их мамами.

До открытия инсулина в 1922 г. беременность и, тем более, рождение ребенка больной диабетом были редкостью. Из-за длительной и постоянной гипергликемии менструальные циклы у большинства женщин, больных диабетом, были нерегулярными и ановуляторными.

В настоящее время нельзя уверенно говорить, является ли вызванное сахарным диабетом нарушение половой функции первично овариальным или возникает вторичный гипогонадизм вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе. Имеются сообщения об изменениях в секреции гонадотропинов у женщин с сахарным диабетом и нарушениями половой функции. Обнаружено достоверное снижение лютропина. Данные о секреции фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) неоднозначны (у одних женщин с сахарным диабетом он в пределах нормы, а у других снижен базальный уровень секреции ФСГ). Обнаружено нарушение цикличности секреции гонадотропинов и половых гормонов в течение менструального цикла.

Если же беременность и наступала (кстати, в период до 1922 г. в мировой литературе было найдено 103 сообщения о больных сахарным диабетом матерях), то риск для матери и ребенка был очень высок. Материнская смертность составляла 50 %, перинатальная гибель плода – 70–80 %.

С введением в практику инсулина удалось в первую очередь существенно снизить материнскую смертность. Перинатальная же смертность оставалась высокой.

Сегодня материнская смертность среди больных диабетом беременных в развитых зарубежных странах такая, как и среди беременных без диабета, хотя перинатальная смертность на 2–4 % превышает аналогичный показатель среди детей, рожденных женщинами без диабета. К сожалению, в России ситуация намного хуже. Беременность при диабете по-прежнему рассматривается как сопряженная с высоким уровнем риска для матери и ребенка.

Сахарный диабет может быть у женщины как до беременности (прегестационный), так и развиться во время беременности (гестационный).

В первом случае эмбрион подвергается метаболическому стрессу с момента зачатия и испытывает отрицательное воздействие материнского заболевания, способное спровоцировать формирование врожденных дефектов плода.

Если сахарный диабет развивается во время беременности, то, как правило, это бывает во 2-й половине беременности (после 24–28 недель), и в этом случае он не оказывает влияния на эмбрион на начальных этапах развития (первые 9–12 недель беременности у эмбриона – это органогенез и дифференцировка клеток) и, как правило, не вызывает врожденных уродств и дефектов. Прогноз для матери и ребенка более благоприятен.

Синонимы, обозначающие сахарный диабет при беременности

Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) - инсулинозависимый сахарный диабет.
Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) - инсулинонезависимый сахарный диабет.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) - диабет беременных.
Прегестационный сахарный диабет - сахарный диабет (СД) 1 типа или сахарный диабет (СД) 2 типа, выявленный до беременности.

КОД ПО МКБ-10
Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет (СД).
Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет (СД).
Дополнительные индексы:
● Е10(Е11).0 - с комой;
● Е10(Е11).1 - с кетоацидозом;
● Е10(Е11).2 - с поражением почек;
● Е10(Е11).3 - с поражением глаз;
● Е10(Е11).4 - с неврологическими осложнениями;
● Е10(Е11).5 - с нарушениями периферического кровообращения;
● Е10(Е11).6 - с другими уточнёнными осложнениями;
● Е10(Е11).7 - с множественными осложнениями;
● Е10(Е11).8 - с неуточнёнными осложнениями;
● Е10(Е11).9 - без осложнений.
O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности.

Эпидемиология сахарного диабета при беременности

Распространённость гестационного сахарного диабета (ГСД) зависит от частоты встречаемости сахарного диабета (СД) 2 типа и принадлежности популяции к определённой этнической группе. Данное заболевание осложняет 1–14% всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики). В Российской Федерации распространённость сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 0,9–2%; в 1% случаев беременная имеет прегестационный диабет, а в 1–5% случаев возникает гестационный сахарный диабет (ГСД) или манифестирует истинный сахарный диабет (СД).

Классификация диабета у беременных

Среди нарушений углеводного обмена у беременных различают следующие формы:
● Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) - сахарный диабет (СД) 1 типа, сахарный диабет (СД) 2 типа, другие типы сахарного диабета (СД).
● Гестационный сахарный диабет (ГСД).

Классификация прегестационного диабета

Различают следующие формы прегестационного диабета (по Дедову И.И. и др., 2006):
● сахарный диабет лёгкой формы - сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений;
● сахарный диабет средней тяжести - сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без
осложнений или при наличии начальных стадий осложнений:
◊ диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия;
◊ диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии;
◊ диабетическая полинейропатия.
● сахарный диабет тяжёлой формы - лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния;
● сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа с тяжёлыми сосудистыми осложнениями:
◊ диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия;
◊ диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности;
◊ синдром диабетической стопы;
◊ автономная полинейропатия;
◊ постинфарктный кардиосклероз;
◊ сердечная недостаточность;
◊ состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового кровообращения;
◊ окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей.

По степени компенсации заболевания различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации (табл. 1).

Таблица 1. Лабораторные показатели при различных степенях компенсации сахарного диабета (СД)

Классификация гестационного сахарного диабета

● В зависимости от применяемого метода лечения:
◊ компенсируемый диетотерапией;
◊ компенсируемый с помощью диеты и инсулинотерапии.
● По степени компенсации заболевания:
◊ компенсация;
◊ декомпенсация.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) САХАРНОГО ДИАБЕТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Сахарный диабет (СД) 1 типа - аутоиммунное заболевание, индуцированное инфекционным процессом вирусной природы или другими острыми или хроническими стрессорными факторами внешней среды, действующими на фоне определённой генетической предрасположенности.

Сахарный диабет (СД) 2 типа - заболевание, развивающееся на фоне генетической предрасположенности. Развитие и клиническое проявление сахарного диабета (СД) 2 типа обусловлено различными факторами (возраст, ожирение, неправильный режим питания, гиподинамия, стресс).

ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННЫХ

В ответ на изменение структуры поверхностных антигенов β-клеток начинается развитие аутоиммунного процесса в виде воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентными клетками, приводящего к деструкции изменённых β-клеток. Разрушение 80–90% функциональных β-клеток приводит к клинической манифестации сахарного диабета (СД) 1 типа.

Патогенетически сахарный диабет (СД) 2 типа - гетерогенная группа нарушений обмена веществ, что определяет значительную клиническую неоднородность заболевания. Сочетание чрезмерного питания, малоподвижного образа жизни, генетической предрасположенности на фоне нарушения секреции инсулина приводит к тканевой резистентности и гиперинсулинемии. Для больных сахарным диабетом (СД) 2 типа с ожирением и инсулинорезистентностью также характерны дислипопротеидемии, особенно гиперприглицеридемия, поскольку избыток инсулина стимулирует липогенез и секрецию липропротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени.

По своему патогенезу гестационный сахарный диабет (ГСД) ближе всего к сахарному диабету (СД) 2 типа. Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность (следовательно, и повышенная потребность в инсулине) превышает функциональный резерв β-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии и развитию заболевания.

Патогенез осложнений гестации и последствия для плода при сахарном диабете

В возникновении осложнений беременности основную роль играют нарушения микроциркуляции вследствие спазма периферических сосудов у больных сахарным диабетом (СД). Развивается гипоксия, локальное повреждение эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени), ведущее к нарушению гемостаза с развитием хронического ДВС- синдрома. Активация перекисного окисления липидов и фофолипазы приводит к образованию токсичных свободных радикалов и повреждению клеточных мембран. Инсулиновая недостаточность нарушает все виды обмена веществ, возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям клеточных мембран. Все это усугубляет гипоксию и микроциркуляторные нарушения, лежащие в основе осложнений беременности.

ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Профилактика прегестационного диабета зависит от патогенетической формы заболевания и составляет одну из актуальнейших, до сих пор полностью не решённых проблем современной медицины. Профилактику гестационного диабета (ГСД) проводят путём коррекции устранимых факторов риска (ожирение, гиперандрогения и артериальная гипертензия). Профилактика осложнений гестационного диабета (ГСД) состоит в раннем выявлении, активном лечении заболевания (расширение показаний к инсулинотерапии), а также в обучении пациентки самоконтролю уровня гликемии с помощью портативных глюкометров и навыкам инсулинотерапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННЫХ

Клиническая картина у беременных с сахарным диабетом зависит от формы, степени компенсации, длительности заболевания, наличия поздних сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.), а также стадии развития этих осложнений.

Гестационный диабет (ГСД) в большинстве случаев протекает бессимптомно, клинические проявления невыраженны или неспецифичны. Возможна незначительная гипергликемия натощак, постпрандиальная гипергликемия, иногда происходит развитие классической клинической картины сахарного диабета с высокими цифрами гликемии, жалобами на полиурию, жажду, повышение аппетита, кожный зуд и т.д.

У беременных с сахарным диабетом поздний гестоз начинается с 20–22-й недели гестации, чаще всего с отёчного синдрома, который быстро прогрессирует. Происходит присоединение нефротического синдрома без выраженной артериальной гипертензии.

Стойкие клинические признаки многоводия можно выявить ранее 28-й недели беременности. Выраженное многоводие часто сопровождает перинатальную патологию плода.

Фетоплацентарная недостаточность приводит к ухудшению внутриутробного состояния плода, развитию диабетической фетопатии или задержки внутриутробного развития плода.

Осложнения гестации, возникающие на фоне сахарного диабета

Наиболее частые осложнения беременности при сахарном диабете (СД) - поздний гестоз (60–70%), фетоплацентарная недостаточность (100%), многоводие (70%), преждевременные роды (25–60%), диабетическая фетопатия (44–83%).

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Необходимо учитывать давность заболевания, степень его компенсации на момент наступления беременности, наличие сосудистых осложнений сахарного диабета (СД). Следует подробно собрать семейный анамнез, особенности становления менструальной функции, наличие инфекционно-воспалительных заболеваний (особенно хронического пиелонефрита).

Физикальное исследование

Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов гиперандрогении, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров таза, роста и массы тела женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с сахарным диабетом (СД). При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела беременной в течение трёх недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32-перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорождённого возрастает в 10 раз.

Лабораторные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие лабораторные
исследования:
● общий анализ крови;
● общий анализ мочи;
● биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, электролиты, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза);
● содержание общих липидов и холестерина в крови;
● коагулограмма;
● гемостазиограмма;
● посев мочи;
● анализ мочи по Нечипоренко;
● анализ мочи по Зимницкому;
● проба Реберга;
● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и α-фетопротеин;
● гликемический профиль;
● глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции;
● анализ суточной мочи на белок.

Инструментальные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие инструментальные исследования:
● суточный мониторинг артериального давления (АД);
● ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трёхмерная энергетическая допплерометрия;
● кардиомониторное наблюдение состояния плода.

Дифференциальная диагностика сахарного диабета при беременности

Дифференциальную диагностику гестоза с диабетической нефропатией, хроническим гломерулонефритом, обострением хронического или гестационным пиелонефритом, гипертонической болезнью проводят на основании прегестационного анамнеза, времени развития гестоза.

Примеры формулировки диагноза

Беременность 32 недель. Водянка беременных. Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в фазе компенсации.
Непролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии.
Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия I степени.
Беременность 35 недель. Сочетанный гестоз средней тяжести на фоне сахарного диабета 1 типа тяжёлой формы в
фазе субкомпенсации. Фетоплацентарная недостаточность. Синдром задержки развития плода I степени. Многоводие.
Препролиферативная диабетическая ретинопатия OU (состояние после лазерфотокоагуляции OU в 1999–2000 гг.).
Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек. Артериальная
гипертензия. Дистальная полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия II степени.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Профилактика осложнений сахарного диабета

Беременные женщины с сахарным диабетом (СД) входят в группу риска по развитию следующих акушерских и
перинатальных осложнений:

● самопроизвольный аборт;
● гестоз;
● многоводие;
● преждевременные роды;
● гипоксия и внутриутробная гибель плода;
● макросомия плода;
● задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода;
● родовой травматизм матери и плода;
● высокая перинатальная смертность.

Для предупреждения патологического воздействия нарушений, вызванных сахарным диабетом (СД), необходимо создание специализированных акушерских центров «сахарный диабет и беременность» на базе перинатальных центров или многопрофильных больниц, имеющих крупные акушерские стационары. В группу высокого акушерского риска пациенток с сахарным диабетом (СД) относят, учитывая их отношение к следующим группам:

● болеющие более 10 лет (р=0,008);
● перинатальная смертность в анамнезе (p<0,0001);
● диабетическая нефропатия в стадии протеинурии (р=0,0002);
● дисфункция яичников (p=0,00000008);
● декомпенсированное течение диабета до беременности со склонностью к кетоацидозу и частым гипогликемиям (р=0,01);
● диабетическая полинейропатия (р=0,01);
● диабетическая ретинопатия (р=0,04);
● инфекционное поражение мочевыводящих путей (р=0,03).

Профилактика осложнений прегестационного диабета

Профилактика осложнений прегестационного диабета основана на пропаганде прегравидарной подготовки женщин с сахарным диабетом (СД), которая включает информирование о риске, связанном с беременностью на фоне сахарного диабета (СД).

Риск последствий для матери:

● прогрессирование сосудистых осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в гемодиализе;
● учащение кетоацидотических состояний и гипогликемий;
● осложнения беременности (гестоз, многоводие, фетоплацентарная недостаточность, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей);
● родовой травматизм.

Риск последствий диабета для плода и новорождённого:

● макросомия;
● высокая перинатальная смертность (в 5–6 раз выше общепопуляционной);
● родовой травматизм;
● возникновение пороков развития (риск в 2–4 раза выше общепопуляционного);
● развитие сахарного диабета (СД) у потомства при сахарном диабете (СД) 1 типа у матери (2%).

Подготовка к беременности включает также обучение пациенток в «школах диабета» по структурированной программе. Следует добиться идеальной компенсации диабета за 3–4 мес до зачатия (гликемия натощак - 3,3– 5,5 ммоль/л, через 1 ч - менее 7,8 ммоль/л, через 2 ч после еды - менее 6,7 ммоль/л, гликированный гемоглобин не выше 6,5%). Для достижения этой цели важно использовать только генноинженерные человеческие инсулины.

Практикуют перевод пациенток, больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, с сахароснижающих препаратов для приёма внутрь на инсулинотерапию. (Использование сахароснижающих препаратов для приёма внутрь в первом триместре беременности - не абсолютное показание к прерыванию беременности, однако требует обязательной генетической консультации.)

Назначают консультацию акушера-гинеколога, эндокринолога, офтальмолога, невролога, терапевта и генетика, проводят диагностику и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета (СД), подбор гипотензивной терапии (с учётом планируемой беременности). Необходимо отменить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Консультация невролога необходима для диагностики дистальной полинейропатии, различных форм автономной диабетической нейропатии (кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, урогенитальной), синдрома диабетической стопы. Обязательно проведение исследования глазного дна с расширенным зрачком у опытного офтальмолога для уточнения стадии диабетической ретинопатии и определения показаний к лазерной фотокоагуляции сетчатки. Диабетическую катаракту, операцию экстракции хрусталика в отсутствие других тяжёлых осложнений сахарного диабета (СД) не считают противопоказанием к планированию и пролонгированию беременности. При перинатальных потерях предыдущих беременностей, рождении детей с аномалиями развития, привычном невынашивании, а также сахарном диабете (СД) 1 типа обязательно проведение генетического консультирования обоих супругов.

Выполняют анализы на заболевания, передаваемые половым путём (ЗППП), санируют очаги инфекции. Крайне желательно прекращение курения до зачатия. Проводят лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, за 2–3 мес до планируемого зачатия назначают фолиевую кислоту, препараты йода. После получения результатов обследования консультативно определяют относительные и абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности.

Беременность для больных сахарным диабетом (СД) абсолютно противопоказана при следующих состояниях:

● тяжёлая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, креатинином крови более 120 ммоль/л, суточной протеинурией 3 г/л и более, артериальной гипертонией.
● тяжёлая ишемическая болезнь сердца.
● прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.

Кроме этого, беременность при сахарном диабете (СД) нежелательна в следующих случаях:

● женщина старше 38 лет;
● сахарный диабет (СД) у обоих супругов;
● сочетание сахарного диабета (СД) с резус-сенсибилизацией матери;
● сочетание сахарного диабета (СД) с активным туберкулёзом лёгких;
● повторные случаи гибели новорождённых в анамнезе или рождение потомства с аномалиями у больных с хорошо компенсированным во время беременности сахарным диабетом (СД);
● гликированный гемоглобин в ранние сроки беременности более 7%;
● диабетический кетоацидоз в ранние сроки беременности;
● хронический пиелонефрит;
● плохие социально-бытовые условия.

Многолетний опыт указывает, что сочетание многоплодной беременности и сахарного диабета (СД) 1 типа нежелательно для вынашивания беременности. Автономные формы диабетической нейропатии среди женщин репродуктивного возраста встречаются редко, однако наличие этих осложнений у больной сахарным диабетом (СД) 1 типа свидетельствует о тяжёлом течении и недостаточной компенсации заболевания, что считают основанием для воздержания от планирования и вынашивания беременности.

Мониторинг беременных с сахарным диабетом (СД) с целью профилактики гестационных осложнений включает строгий контроль гликемии и поддержание стойкой компенсации углеводного обмена.

Лечение и ведение беременности при сахарном диабете

Успешное лечение сахарного диабета (СД) невозможно без активного, грамотного самоконтроля, осуществляемого больной в домашних условиях, поэтому женщины, планирующие беременность, должны пройти обучение в школах для больных сахарным диабетом (СД) по структурированной программе. Больные, ранее прошедшие обучение в школах, нуждаются в повторном обучении перед беременностью либо в I триместре. Женщина должна уметь самостоятельно измерять уровень гликемии, менять дозу инсулина в зависимости от полученных результатов, иметь навыки профилактики и лечения гипогликемических и кетоацидотических состояний. Обязательно соблюдение диеты и программы физических нагрузок в соответствии со схемой инсулинотерапии, ведение дневника самоконтроля с записью доз вводимого инсулина, уровней гликемии и глюкозурии, эпизодов гипогликемии, величины артериального давления (АД), наличия белка и ацетона в моче, динамики массы тела.

Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5–7 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды и перед сном). Наилучший вариант - проведение самоконтроля с использованием портативных аппаратов для определения содержания глюкозы в крови.

Критериями идеальной компенсации сахарный диабет (СД) во время беременности считают:

● гликемия натощак 3,5–5,5 ммоль/л;
● гликемия после еды 5,0–7,8 ммоль/л;
● гликированный гемоглобин менее 6,5% (определяют каждый триместр).

Уровень глюкозурии и ацетонурии на протяжении беременности определяют в суточном количестве мочи (параллельно с суточной протеинурией). Пациентка осуществляет самоконтроль кетонурии по тест-полоскам в утренней порции мочи, а также при гликемии, превышающей 11–12 ммоль/л. При беременности появление ацетона в моче, особенно натощак, при нормальном уровне глюкозы в крови свидетельствует о нарушении азотвыделительной функции печени и почек. При длительной стойкой кетонурии необходима госпитализация беременной в стационар.

В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышена, что приводит к снижению потребности Риск гипогликемии значительно возрастает, что требует своевременного уменьшения дозы инсулина. В то же время не следует допускать гипергликемии, поскольку в этот период у плода не синтезируется собственный инсулин, а глюкоза матери легко проникает через плаценту. Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к кетоацидозу, что очень опасно, так как кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и вызывают тератогенный эффект. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности - необходимое условие профилактики врождённых пороков развития плода.

Во II триместре под воздействием гормонов плаценты (плацентарного лактогена), обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает примерно на 50–100%, возрастает склонность к кетоацидозу, гипергликемическим состояниям. В этот период у плода синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации диабета гипергликемия матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода.

Гиперинсулинемия плода - причина таких осложнений, как диабетическая фетопатия, ингибирование синтеза сурфактанта в лёгких плода, респираторный дистресс-синдром (РДС) новорождённых, неонатальная гипогликемия.

Потребность в инсулине при беременности во II и III триместрах возрастает при применении β-адреномиметиков, больших доз дексаметазона для профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) у новорождённого. В ряде случаев потребность в инсулине возрастает при присоединении острой или обострении хронической инфекции - пиелонефрит, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ).

В последние недели беременности происходит снижение потребности в инсулине (на 20–30%), что может привести к развитию гипогликемических состояний у матери и антенатальной гибели плода. Снижение потребности в инсулине в конце беременности в ряде случаев свидетельствует о прогрессировании диабетической нефропатии (снижение почечной деградации инсулина приводит к повышению концентрации гормона в крови). Кроме того, тенденцию к гипогликемиям в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы растущим плодом и прогрессированием фетоплацентарной недостаточности.

Во время беременности женщину берут под наблюдение следующие специалисты:

● акушер-гинеколог - осмотр каждые 2 нед в течение первой половины беременности, каждую неделю во второй половине;
● эндокринолог - каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания - чаще;
● терапевт - каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии;
● офтальмолог - каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов.

Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки;
● невролог - 2 раза в течение беременности.

Регулярное проведение лабораторных исследований включает определение следующих параметров:
● суточная протеинурия: в I триместре - каждые 3 нед, во II триместре - каждые 2 нед, в III триместре - каждую неделю;
● креатинин крови: каждый месяц;
● проба Реберга: каждый триместр;
● общий анализ мочи: каждые 2 нед;
● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (ФПК): каждый месяц во II триместре и каждые 2 нед в III триместре;
● гормональный профиль щитовидной железы: содержание тиреотропного гормона (ТТГ), связанного Т4, антител (АТ)
к ТПО в сыворотке крови;
● содержание общих липидов и холестерина в плазме крови: каждый месяц. Повышение показателей более чем на 50% свидетельствует о неблагоприятном течении беременности и высоком риске перинатальных осложнений.

Выполняют необходимые инструментальные исследования:
● ультразвуковая биометрия плода: каждый месяц со срока 20 нед - исследование кровотока в пуповине и аорте плода;
● ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы беременной: 8–12 нед беременности, при выявлении патологии - каждый триместр.

Нужно помнить, что состояние свёртывающей системы крови у беременных при сахарном диабете (СД) 1 типа связано с гиперкоагуляционной готовностью вследствие резкого угнетения антитромбинового звена гемостаза. Возможно развитие микроциркуляторных нарушений в маточно-плацентарной области, гемической формы плацентарной недостаточности. Для раннего выявления патологии гемостаза проводят следующие исследования:

● тромбоэластографию;
● определение времени толерантности крови к гепарину;
● исследование активности факторов протромбинового комплекса;
● определение концентрации эндогенного гепарина и антитромбина-III;
● исследование количества и агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов.

Учитывая высокий риск развития ДВС-синдрома у беременных, страдающих сахарным диабетом (СД), полное исследование коагулограммы необходимо проводить каждый месяц. Для оценки степени поражения фетоплацентарного комплекса определяют агрегационную активность тромбоцитов на коллаген каждые 2 нед.

Среди всех факторов гемостаза у беременных с сахарным диабетом (СД) 1 типа наиболее точно отражает степень повреждения фетоплацентарного комплекса изменение агрегационной активности тромбоцитов. О выраженных нарушениях в состоянии плода свидетельствует снижение максимальной амплитуды агрегатограммы на индукцию коллагеном на 22,5% и менее, угла наклона кривой на 42 градуса и менее.

У беременных с прегестационным сахарным диабетом (СД) нередко имеет место артериальная гипертензия, обусловленная как диабетической нефропатией или гипертонической болезнью, так и осложнениями самой беременности (гестоз). Для своевременной диагностики и лечения артериальной гипертензии всем беременным с сахарным диабетом (СД) целесообразно проведение суточного мониторирования артериального давления (АД).

Исследование в первый раз проводят на 18–24-й неделе гестации, при отсутствии изменений - в 32–34 нед. При выявлении артериальной гипертензии и назначении гипотензивной терапии целесообразно повторить суточное мониторирование артериального давления (АД) через 7–10 дней для оценки эффективности лечения. Показания к проведению суточного мониторирования артериального давления (АД) в другие сроки - эпизоды повышения артериального давления (АД), отёки, протеинурия.

При среднесуточных показателях систолического артериального давления (АД) менее 118 мм рт.ст., диастолического артериального давления (АД) - 74 мм рт.ст. у беременных нет нужды в проведении систематической гипотензивной терапии. При более высоких суточных показателях антигипертензивная терапия необходима.

Суточное мониторирование артериального давления (АД) можно проводить как в стационаре, так и амбулаторно.

Целесообразно продлить исследование до 28 ч с последующим исключением первых 4 ч наблюдения из обработки (повышенная эмоциональная лабильность некоторых женщин приводит к длительному привыканию к аппарату).

Профилактика осложнений при гестационном сахарном диабете

Профилактика осложнений при гестационном сахарном диабете (ГСД) состоит в своевременном обнаружении и адекватной коррекции сдвигов углеводного обмена. Лечение начинают с подбора индивидуальной диеты в сочетании с дозированными физическими нагрузками. Диетические рекомендации должны быть адекватны метаболическим потребностям матери и плода. Из питания следует исключить продукты, содержащие большое количество легкоусвояемых углеводов во избежание значительного повышения содержания глюкозы в крови. Желательно, чтобы пища включала большое количество нерафинированных углеводов с достаточным содержанием клетчатки (балластные вещества замедляют всасывание глюкозы из кишечника в кровь). Умеренно ограничивают жиры (для профилактики чрезмерной прибавки массы тела).

Диета при гестационном сахарном диабете (ГСД) рассчитана на частые небольшие приёмы пищи и направлена на предупреждение гипергликемии после еды и кетоацидоза натощак. Наличие в моче кетоновых тел при нормальном содержании глюкозы в крови и отсутствии гюкозурии свидетельствует об активизации липолиза вследствие недостаточного поступления углеводов в организм беременной. Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано.

Прибавка массы тела у женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) должна составлять не более 10–12 кг за беременность, у женщин с ожирением - не более 7–8 кг.

Критерии компенсации гестационного сахарного диабета (ГСД) - содержание глюкозы крови натощак менее 5,3 ммоль/л, через час после еды - менее 7,8 ммоль/л, через 2 ч - менее 6,7 ммоль/л. Если гликемия после еды на фоне строго соблюдения диеты превышает указанные показатели на протяжении 1–2 нед, пациентке показана инсулинотерапия. Дополнительные показания к назначению инсулина при гестационном сахарном диабете (ГСД) - макросомия плода, признаки диабетической фетопатии по данным ультразвукового исследования (УЗИ) - утолщение и отёк подкожно-жирового слоя, гепатоспленомегалия.

Для инсулинотерапии при гестационном сахарном диабете (ГСД) необходимо использовать только препараты рекомбинантного человеческого инсулина. Поскольку у женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) собственная продукция инсулина чаще всего сохранена и покрывает базальную потребность, для нормализации углеводного обмена достаточно введения небольших доз инсулина короткого действия перед основными приёмами пищи (4–6 ЕД 3 раза в день). По мере прогрессирования беременности потребность в инсулине может возрастать.

Особенности лечения осложнений гестации

Профилактика и лечение акушерских осложнений (фетоплацентарная недостаточность, невынашивание, гестоз и др.) основано на применении препаратов прогестерона, дезагрегантов или антикоагулянтов, мембраностабилизаторов, антиоксидантов по общепринятым в акушерстве схемам. Лечение осложнений гестации по триместрам

Госпитализацию беременной с сахарным диабетом в стационар осуществляют по следующей схеме.

● 1-я госпитализация в стационар эндокринологического профиля или терапевтическое отделение с эндокринологическими койками в I триместре беременности. Цель - коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений сахарного диабета (СД), выявление сосудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия и полинейропатия) и сопутствующей экстрагенитальной патологии, прохождение «школы диабета». Пациенток с сахарным диабетом (СД) 2 типа, получающих сахароснижающие препараты для приёма внутрь, госпитализируют для подбора инсулинотерапии при выявлении беременности.

● 2-я госпитализация в стационар акушерского профиля на 19–20-й неделе гестации. Цель - коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений сахарного диабета (СД), контроль динамики поздних осложнений заболевания, углубленное обследование функции фетоплацентарного комплекса, выявление и профилактика акушерской патологии.

● 3-я госпитализация больных 1 и 2 типом сахарного диабета (СД) на 35-й неделе беременности, больных гестационным сахарным диабетом (ГСД) - на 36-й неделе. Цель - подготовка матери и плода к родам, родоразрешение.

Лечение осложнений беременности (антифосфолипидный синдром, гиперандрогения, гипотиреоз, угроза прерывания беременности) проводят по стандартным схемам. Применение глюкокортикоидов у беременных с сахарным диабетом (СД) допустимо, но требует коррекции дозы инсулина. Для лечения угрозы прерывания беременности в I триместре преимущественно используют синтетические прогестины, не повышающие концентрацию глюкозы в крови (прогестерон натуральный микронизированный, дидрогестерон), во II и III триместрах при угрозе преждевременных родов возможно применение β-адреномиметиков с соответствующей коррекцией дозы инсулина. Гипотензивную терапию назначают по результатам суточного мониторирования артериального давления (АД), примененяют β- адреноблокаторы (преимущественно селективные), препараты центрального действия (метилдопа), антагонисты кальция (нифедипин).

Для профилактики фетоплацентарной недостаточности всем пациенткам трижды в течение беременности проводят курс метаболической и адаптогенной терапии. Лечение фетоплацентарной недостаточности проводят вазоактивными препаратами (дипиридамол) с применением эссенциальных фофолипидов, антигипоксантов (пирацетам, актовегин), возможно выполнение ингаляций гепарина натрия.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

При ослаблении родовой деятельности применяют окситоцин на фоне кардиомониторного наблюдения за состоянием плода.

Для предотвращения родовой травмы плода в результате затруднённого выведения плечиков акушерское пособие оказывают между потугами после проведенной эпизиотомии.

При многоводии в родах показана ранняя амниотомия для предотвращения выпадения петель пуповины.

Показания для кесарева сечения в родах расширяют при отрицательной динамике в состоянии плода, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов через 6–8 ч от начала регулярной родовой деятельности.

В родах обязательно применение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток и антигипоксантов.

В послеродовом периоде особое внимание следует уделить профилактике инфекционных осложнений, после операции кесарева сечения необходимо проведение антибактериальной терапии препаратами группы цефалоспоринов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При развитии гестоза показана консультация окулиста (для выявления изменений на глазном дне) и невролога (для исключения отёка головного мозга).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

При выявлении осложнений беременности госпитализация необходима независимо от срока беременности.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность лечения оценивают по динамике лабораторных показателей. При лечении гестоза дополнительно учитывают результаты суточного мониторирования артериального давления (АД), при фетоплацентарной недостаточности - параметры гормонального профиля, данные ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерометрии, признаков внутриутробного страдания плода (по данным кардиомониторного наблюдения).

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Для больных любыми типами сахарного диабета оптимальный для плода срок родоразрешения - 37–38 нед беременности.

После 36-й недели беременности для контроля внутриутробного состояния плода необходимо ежедневно подсчитывать шевеления плода (в течение часа утром и вечером), проводить кардиотокографию (КТГ) (после 37 нед целесообразно проводить исследование 2 раза в сутки) и исследование кровотока в магистральных сосудах плода (еженедельно). Необходимо применение глюкокортикоидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорождённого при риске преждевременных родов.

Решение вопроса в пользу самопроизвольных родов возможно при головном предлежании плода, нормальных размерах таза, технической возможности постоянного мониторного контроля состояния плода в родах и при отсутствии выраженных осложнений диабета. Предпочтительный метод - программированные роды через естественные родовые пути. Досрочное родоразрешение предпринимают при резком ухудшении состояния плода, прогрессировании гестоза, ретинопатии (возникновение множественных свежих геморрагий на глазном дне), нефропатии (развитие признаков почечной недостаточности).

Оптимальный метод анестезии при самопроизвольных родах и родах путём кесарева сечения - длительная эпидуральная анестезия.

Цель инсулинотерапии в родах при сахарном диабете 1 типа - контроль гликемии и предупреждение гипогликемических состояний. Во время схваток и потуг вследствие активной мышечной работы возможно снижение уровня гликемии без введения инсулина. Отделение плаценты также приводит к значительному снижению потребности в инсулине.

При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или при плановом кесаревом сечении больная с утра не должна принимать пищу; необходимо ввести инсулин короткого действия с учётом гликемии. Инсулин пролонгированного действия либо не вводят, либо применяют половинную дозу. При необходимости устанавливают капельницу с 5% раствором глюкозы таким образом, чтобы гликемия оставалась в пределах 5,5– 8,3 ммоль/л.

Сразу после родов потребность в инсулине резко падает, иногда отсутствует совсем. Самая низкая гликемия приходится на 1–3-й день после родов, в этот период дозу инсулина следует свести к минимуму. Перевод на интенсифицированную инсулинотерапию осуществляют при переходе на обычный режим питания. Через 7–10 дней после родов потребность в инсулине постепенно возрастает до предгестационного уровня.

В большинстве случаев гестационного сахарного диабета нарушенная толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов. Инсулинотерапию следует прекратить сразу после родов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Противопоказаний к естественному вскармливанию при сахарном диабете 1 типа практически нет. Исключение могут составлять тяжёлые осложнения сахарного диабета - например, прогрессирование диабетической нефропатии, требующие применения лекарственных препаратов, проникающих в грудное молоко. Для прекращения лактации можно применить дофаминомиметики по общепринятой схеме.

При сахарном диабете 2 типа во время грудного вскармливания следует продолжить инсулинотерапию, поскольку применение сахароснижающих препаратов для приёма внутрь может привести к гипогликемии у ребёнка.

После прекращения лактации необходимо организовать консультацию эндокринолога для подбора сахароснижающей и симптоматической терапии.

При сахарном диабете 1 и 2 типа следует проинформировать пациентку об особенностях инсулинотерапии на фоне грудного вскармливания (риск возникновения гипогликемии), необходимости контроля уровня гликемии, мониторинга сосудистых осложнений, артериального давления (АД), массы тела. Желателен подбор контрацепции сроком на 1,5–2 г.

Сохранение гипергликемии или потребности в инсулине у больных гестационным сахарным диабетом после родов расценивают как манифестацию истинного сахарного диабета. Приблизительно 25–50% женщин, перенёсших гестационный сахарный диабет, со временем заболевают истинным сахарным диабетом. Всех женщин, переболевших гестационным сахарным диабетом, следует обследовать по методике стандартного ПГТТ с 75 г глюкозы через 6–12 нед после родов для диагностики имеющихся нарушений углеводного обмена. При нормальных цифрах гликемии назначают повторное обследование ежегодно, при выявлении нарушенной толерантности к углеводам - каждые 3 мес. Во время последующих беременностей у женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе риск повторного возникновения заболевания повышен.

Быстрый переход по странице

Сахарный диабет – тяжелое заболевание, ухудшающее не только качество жизни пациентки, но и ее способность к вынашиванию ребенка. Он бывает двух типов: в одном случае организм не в состоянии производить достаточное количество инсулина (диабет 1 типа), в другом – ткани организма не проявляют должной чувствительности к инсулину, выделяющимся в нормальном объеме ().

Поскольку заболевание относится к числу эндокринных, то и на вынашивание плода, и на самочувствие беременной женщины оно будет оказывать большое влияние и требовать постоянного врачебного контроля, вплоть до помещения в условия стационара на весь период беременности.

Вынашивание ребенка при сахарном диабете обоих типов дает на организм огромную нагрузку. Часто бывают выкидыши на сроках до 8 недель, когда уровень сахара беременной женщины за короткий срок повышается до предельно высоких отметок.

Нередки случаи мертворождения, при которых младенец погибает внутриутробно во время схваток, провоцирующих повышение сахара. Кроме этого гинекологи отмечают ряд других опасностей, которые могут подстерегать, если при беременности имеется сахарный диабет:

• Развитие многоводия
• Повышенный риск позднего токсикоза (гестоза)
• Аномалии развития плода
• Риск развития диабета у ребенка
• Сердечно-сосудистые осложнения на больших сроках беременности.

В некоторых случаях вынашивание ребенка и вовсе бывает противопоказано. Например, если диабет плохо поддается коррекции при помощи инсулина или если диабетиками являются оба супруга.

Сахарный диабет 1 типа предполагает недостаточную выработку инсулина и, как следствие, повышение уровня сахара в крови. Он может передаться по наследству, однако если им больна только мать, то случаи наследования заболевания не превышают 2%.

Основной особенностью беременности при сахарном диабете 1 типа следует считать более выраженные изменения углеводного обмена, чем это бывает у женщин в обычном, небеременном состоянии. Другая опасность может заключаться в развитии почечной недостаточности, обусловленной поражением сосудов почек.

Такая серьезная проблема служит показанием к прерыванию беременности, либо к досрочному родоразрешению, если плод достиг жизнеспособного возраста. Для контроля за функционированием организма врач пропишет следующие диагностические процедуры:

• Общий и биохимический анализ крови
• Анализ мочи (общий и суточный, на белок)
• Анализ крови на свертываемость
• УЗИ не реже 1 раза в 3 недели
• Допплер исследование с 22 недели, не менее 4 раз до конца срока беременности
• КТГ 1 раз в неделю в третьем триместре

Некоторые из этих анализов могут быть назначены чаще, чем указано, особенно, если у женщины в анамнезе есть выкидыши и мертворожденные дети.

Влияние на организм матери

Еще до зачатия будущая мама должна знать о том, как именно повлияет на ее организм беременность, отягощенная диабетом. Это позволит принять некоторые профилактические меры, которые в будущем помогут врачам стабилизировать состояние жизненно важных органов матери.

• Кетоацидоз – осложнение, появляющееся в результате повышения уровня ацетона в анализах мочи и крови.

Это состояние бывает вызвано нестабильностью углеводного обмена и может привести к кетоацидотической коме, которая развивается в течение нескольких дней. Контролировать степень повышения ацетона помогут регулярные анализы мочи. Кома наступает только в тех случаях, когда не было наблюдения за динамикой показателей анализов, либо тогда, когда предписания врача не выполнялись.

• Ухудшение функционирования сосудов – может отразиться на органах зрения и почках. Причем, повреждены могут быть как мелкие сосуды, так и нервы.
• Высокий риск развития эклампсии – резкие колебания сахара в крови способны спровоцировать развитие преэклампсии и эклампсии.
• Высокий риск разрывов при родах – увеличение сахара провоцирует развитие грибковых заболеваний влагалища. В результате его слизистые становятся хрупкими, кровоточат и часто бывают подвержены высокой степени травматизма во время естественных родов. Такая патология беременности, как сахарный диабет, часто является показанием к проведению эпизиотомии (хирургическому рассечению входа во влагалище для избежания неровных разрывов).

Влияние на организм плода

Во время беременности организм ребенка испытывает не меньшие перегрузки, чем организм матери. Ситуация осложняется тем, что он должен расти, а условия внутриутробного развития таковы, что этот процесс может сопровождаться различными нарушениями.

• Большая масса тела – макросомия. Такой ребенок выглядит гораздо крупнее, чем обычный новорожденный, его вес при рождении нередко достигает пяти и более килограмм. Присутствует выраженная отечность, синюшность кожных покровов, которая не проходит в первые минуты жизни.
• Увеличение размеров внутренних органов – по результатам УЗИ будет видно увеличение селезенки и печени.
• Наличие порока сердца – это часто встречающееся осложнение среди детей, рожденных от мам с диабетом 1 типа.
• Повреждение центральной нервной системы – высокий уровень сахара в крови провоцируют недоразвитие головного и спинного мозга. Это может повлечь за собой отставание в физическом развитии в первые годы жизни ребенка.
• Незрелость легких – часть детей, родившихся от мам, страдающих диабетом 1 типа, сразу после родов нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это связано с общей незрелостью организма на фоне избыточной массы тела ребенка.

Частое ультразвуковое исследование, а также предварительное предродовое введение инъекций дексаметазона помогут избежать серьезных проблем с развитием плода и раскрытием легких, а также позволят медикам вовремя реагировать на ухудшение состояния ребенка.

Беременность и диабет 2 типа

Если диабет 1 типа предполагает высокий уровень сахара в крови и низкую выработку инсулина, то 2 тип характеризуется нормальным продуцированием инсулина. Однако ткани организма не способны всасывать его в должном объеме.

Основная опасность во время беременности при сахарном диабете 2 типа заключается в том, что за время вынашивания ребенка пациентка может существенно прибавить в весе, что затруднит родовую деятельности через естественные родовые пути (так как и сам плод тоже будет крупным).

На протяжении всего срока беременная должна сдавать такие же анализы, как и при диабете 1 типа, но особым пунктом значится еженедельный контроль за массой тела.

Влияние на организм матери

Основные сложности, которые будет испытывать будущая мать такие же, как и в случае с диабетом 1 типа. Но поскольку при 2 типе существует большой риск набора избыточной массы тела, то на этом нужно заострить отдельное внимание.

Если первый триместр сопряжен с сильным токсикозом, то даже несмотря на нечувствительность тканей к инсулину вес пациентки не будет прибавляться. Может произойти даже его снижение на фоне частой рвоты в течение длительного периода времени.

Как только начнется время активного роста плода (с 20 недель), женщина будет подвержена приступам сильного голода. Обычно он начинается внезапно, развивается в течение нескольких минут, будущая мама испытывает слабость и сильное желание съесть что-то мучное или сладкое.

• Важно контролировать это желание. Если вместо еды полежать 5 – 7 минут, то приступ пройдет сам собой.

Влияние на организм плода

Если вес мамы за время беременности существенно увеличился, то тоже самое происходит и с ребенком. Это чревато не только сложными родами, но и другими опасностями:

• Внутриутробная гипоксия плода – происходит из-за снижения качества функционирования кровеносных сосудов, находящихся не только в плаценте, но и в пуповине и отвечают за обеспечение малыша кислородом. Именно поэтому абсолютным противопоказанием беременности при сахарном диабете считается наличие серьезных заболеваний сосудов в анамнезе женщины.
• Высокий риск травм ребенка – из-за большой массы тела плечевой пояс малыша может застрять в родовых путях и не повернуться по часовой стрелке, как положено, даже несмотря на сделанную эпизиотомию. Поэтому самой распространенной травмой у таких детей является перелом ключицы.
• Апноэ – одна из основных причин внезапной младенческой смертности. У ребенка, рожденного от мамы с сахарным диабетом 2 типа, оно может возникнуть не только из-за большой массы тела, но и из-за снижения уровня глюкозы в крови в первые дни после родов.

В ряде случаев диабет возникает непосредственно в процессе вынашивания ребенка, несмотря на то, что ранее, до зачатия, женщине никогда не ставили такой диагноз и уровень сахара у нее был в норме. Такое заболевание получило название гестационный сахарный диабет, который спонтанно появляется при беременности и так же быстро исчезает сразу после родов.

Диабет беременных не стоит путать со случаями, когда нарушение толерантности к глюкозе у женщины впервые выявляется только во время беременности. Если после родов заболевание самостоятельно не исчезло, то это означает, что женщина больна истинным диабетом 1 или 2 типа.

Если до зачатия или в первые месяцы вынашивания плода у врача возникают подозрения на нарушение толерантности к глюкозе, то женщину направляют сдавать анализ на скрытый диабет при беременности, цель которого заключается в оценке реакции организма матери на прием определенной дозировки глюкозы.

• Часть медиков считают, то такая процедура вредна и делать ее без необходимости не стоит.

Лечение диабета во время беременности

Если диабет инсулинозависимый (1 типа), то инсулин необходимо вкалывать и во время беременности, правда, с небольшой коррекцией, которую должен составить врач. В целом при диабете 1 типа потребность в инсулине в I и III триместрах несколько снижается.

Если пациентка с диабетом 2 типа, то с момента зачатия решается вопрос о ее переводе на препараты инсулина, которые ранее ей не назначались.

Эндокринолог на протяжении всего срока обязан следить за тем, чтобы обмен сахаров был скомпенсирован – это является залогом успешной беременности и успешного развития плода.

Поджелудочная железа выполняет и пищеварительную (это альфа-клетки), и эндокринную функции. Элементы внутренней секреции - бета-клетки поджелудочной железы. Они выделяют гормон инсулин, влияющий на все типы обмена веществ. Это гормон, способствующий усвоению клетками органов и тканей глюкозы, биосинтезу запасов глюкозы в печени - гликогена, жиров и белков. При недостаточности инсулина нарушается весь этот процесс - усвоение тканями глюкозы, в крови повышается содержание глюкозы, что называется гипергликемия . Это основной признак сахарного диабета.

Есть абсолютная недостаточность инсулина, когда имеется дефект бета-клеток и они вырабатывают недостаточное количество гормона или не вырабатывают его совсем. Есть и относительная инсулиновая недостаточность, когда инсулин вырабатывается в нормальном количестве, но ткани организма к нему невосприимчивы.

Распространенность сахарного диабета (СД) составляет 0,5% общего количества родов. Но эта цифра растет с каждым годом, что обусловлено ростом количества заболеваний диабетом у остальных групп населения. Примерно до 7% всех беременностей осложняется диабетом беременных (более 200 тысяч), диагностируется гестационный диабет (гестацио - беременность). До изобретения искусственного инсулина роды у женщин с сахарным диабетом были редкостью, беременность наступала лишь у 5% всех больных, угрожала жизни женщины, смертность плодов и новорожденных достигала 60%. И случаи смерти беременных и родильниц были не так уж редки! Сейчас гибель женщин остается все еще высокой - 1-2%, но смертность плодов и новорожденных удалось снизить до 20. При рациональной тактике ведения беременности и родов у женщин с сахарным диабетом, когда причиной гибели плода и новорожденного останутся только тяжелые пороки развития, смертность удастся сократить до 1-2%.

Проблема ведения беременности и родов у женщин с сахарным диабетом актуальна во всем мире, так как при СД частота угрозы прерывания беременности, гестоза, многоводия, генитальных инфекций в 5-10 раз выше, чем в норме. У плодов наблюдается избыточный вес даже при внутриутробной гипоксии, плацентарной недостаточности, поэтому возрастает родовой травматизм новорожденных и матерей. Частота плодов с увеличенным весом, но пострадавших от гипоксии, получивших травму в родах, достигает 94-100%. Осложнения в послеродовом периоде - у 80% новорожденных, около 12% детей требуют реанимации; пороки развития обнаруживаются в 2-3 раза чаще, чем у остальных беременных. Смертность плодов и новорожденных даже в специализированных роддомах в 4-5 раз превышает это значение среди нормальных детей.

Поэтому важна компенсация диабета (до нормализации цифр глюкозы в крови) в течение трех месяцев до зачатия и сохранение этой компенсации на протяжении всей беременности, в родах и в послеродовом периоде. Женщины с сахарным диабетом, готовящиеся к беременности, должны пройти так называемые школы диабета на территории проживания, иметь их телефон. В таких школах их обучают методам самоконтроля, применению рациональных доз инсулина.

Риск развития диабета беременных должен быть рассчитан для дальнейшей оптимизации ведения беременности.

Группа низкого риска развития сахарного диабета:

• моложе 30 лет;
• с нормальной массой и индексом массы тела;
• нет указаний на наследственный фактор СД у родных;
• не было случаев нарушения углеводного обмена (в том числе в моче также не обнаруживалась глюкоза);
• не было многоводия, мертворождения, не было детей с пороками развития или это первая беременность.

Чтобы отнести женщину к группе низкого риска СД, нужно сочетание всех этих признаков.

Группа среднего риска сахарного диабета:

• незначительный избыток массы;
• в родах было многоводие или родился крупный плод, был ребенок с пороком развития, был выкидыш, гестоз, мертво-рождение.

К группе высокого риска развития сахарного диабета относят женщин:

• старше 35 лет;
• с выраженным ожирением;
• с гестационным диабетом в предыдущих родах;
• с отягощенной по диабету наследственностью (был или есть у родных);
• со случаями нарушения углеводного обмена.

Для отнесения женщины к группе высокого риска по развитию сахарного диабета достаточно 1-2 из этих признаков.

Различают 3 основных вида сахарного диабета:

1. Сахарный диабет I типа - инсулин зависимый (ИЗСД);
2. Сахарный диабет II типа - инсулин независимый (ИНСД);
3. Диабет беременных - гестационный диабет (ГД), развивающийся после 28 недель беременности и проявляющийся преходящим нарушением углеводного обмена при беременности.

Сахарный диабет I типа - аутоиммунное заболевание, при котором антитела разрушают В-клетки поджелудочной железы. Он проявляется у детей или подростков с соответствующей абсолютной недостаточностью инсулина, наклонностью к накоплению кислых продуктов обмена веществ и перекисного окисления глюкозы до ацетона (это называется кетоацидоз), с быстрым поражением мелких сосудов сетчатки глаз, в результате чего может наступить слепота, и ткани почек. В крови у них выявляются ауто-антитела к бета-клеткам поджелудочной железы.

Риск развития сахарного диабета у потомства при заболевании матери - 2-3%, отца - 6%, обоих родителей - 20%. Средняя продолжительность жизни таких больных, у которых ИЗСД развился в детстве, не превышает 40-45 лет.

Сахарный диабет II типа развивается после 35 лет, чаще всего на фоне ожирения. Инсулиновая недостаточность относительна, но ткани не реагируют на свой инсулин, и на вводимый реакция слабая, поэтому и называется ИНСД - инсулинорезистентность (ткани невосприимчивы к инсулину) и гиперинсулинемия - повышенное количество инсулина в крови. При этом поздно наступающем СД с нерезкими нарушениями в сосудах и обмене веществ состояние репродуктивной системы почти не нарушено. Но риск наследования сахарного диабета потомством очень велик- генетическое подавляющее наследование.

Различают три степени тяжести течения диабета:

• I степень (легкая) - глюкоза натощак <7,7 ммоль/л, не возникает кетоз. Нормализация глюкозы может быть достигнута одной только диетой;
• II степень (средняя) - глюкоза натощак < 12,7 ммоль/л. Нет признаков кетоза. Нормализация уровня глюкозы может быть достигнута с помощью диеты и инсулина в дозе до 60 ед./сут.;
• III степень (тяжелая) - глюкоза натощак >12,7 ммоль/л. Выраженный кетоацидоз, нарушение мелких сосудов в сетчатке глаз и в почках. Нормализация уровня глюкозы может быть достигнута дозами инсулина, превышающими 60 ед./ сут.

При ИЗСД бывает средняя или тяжелая форма сахарного диабета. А при ИНСД - легкая или средняя степени тяжести диабета.

Диабет беременных (ГД) - преходящее нарушение содержания глюкозы в крови, впервые выявленное при беременности. В I триместре ГД выявляется у 2%; во II триместре - у 5,6%; в III триместре ГД выявляется у 3% беременных.

Основное следствие ГД - диабетическая фетопатия (foetus - плод; патия - заболевание), т.е. нарушения формирования плода, куда включаются увеличенная масса тела (4-6 кг), при незрелости ткани легких к самостоятельному дыханию - высокая частота пороков развития, нарушения адаптации к внеутробной жизни, в периоде новорожденное™ - высокая смертность плодов и новорожденных.

Выделяют 2 основные формы фетопатии, формирующейся у 94-100% плодов больных сахарным диабетом матерей:

• гипертрофическая - высокая масса тела при нормальной длине тела, большая по площади и толстая плацента;
• гипопластическая - фето-плацентарная недостаточность и ЗВУР (задержка внутриутробного развития) плода, плацента тонкая и меньшей площади. Более тяжелое течение внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах.

Симптомы и признаки сахарного диабета во время беременности

При нормальной беременности происходят существенные сдвиги в содержании глюкозы в крови, изменяются также уровни выделения инсулина, имеющего многообразное влияние на несколько факторов обмена веществ. Глюкоза - источник энергии для развития плода. Потребность в глюкозе обеспечивается за счет глюкозы в крови матери. Уровень глюкозы в крови натощак снижается по мере увеличения срока беременности. Причиной служит усиленное поглощение глюкозы плацентой. В первой половине беременности, из-за снижения глюкозы в крови, чувствительность материнских тканей к инсулину повышается.

Во второй половине беременности значительно вырастает уровень гормонов плаценты, которые подавляют усвоение глюкозы тканями матери, что обеспечивает достаточный уровень поступления глюкозы к плоду. Поэтому у беременных уровень глюкозы в крови после приема пищи выше, чем у небеременных. Постоянно немного повышенный уровень глюкозы в крови беременных приводит к повышению количества выделяемого инсулина. Параллельно формируется нечувствительность тканей к инсулину, обусловленная гормонами плаценты, как говорилось выше. И такая нечувствительность материнских тканей и клеток к инсулину повышает его количество в крови.

Повышение глюкозы в крови тормозит образование запаса глюкозы в печени - гликогена. В результате значительная часть глюкозы переходит в растворимые жиры - триглицериды - это легкое депо жира, его запас для развития мозга и нервной системы плода К 10-12-й неделе беременности в поджелудочной железе плода появляются сформировавшиеся бета-клетки, способные выделять полноценный инсулин. Повышенный уровень глюкозы в крови матери увеличивает ее количество и в крови плода, что стимулирует выделение инсулина.

В III триместре беременности под действием плацентарного лактогена, готовящего молочные железы матери к будущей лактации (выработке молока), усиливается распад жиров. Капли растворимых жиров - основа молока. Поэтому увеличивается количество глицерина и свободных жирных кислот в крови матери.

В результате вырастает уровень так называемых кетоновых тел - окисленных остатков жирных кислот. В образовании этих кетоновых тел принимают участие и клетки материнской печени. Эти кетоны нужны плоду для формирования печени и мозга, в качестве источника энергии.

Это описание физиологической картины изменения количеств глюкозы и инсулина у беременной и плода при беременности, хотя может показаться, что это картина сахарного диабета. Поэтому многие исследователи расценивают беременность как диабетогенный фактор. У беременных может быть даже обнаружена глюкоза в моче, что вызывается снижением функции почек, а не нарушением содержания глюкозы в крови.

Осложнения беременности при сахарном диабете начинаются уже с самых ранних стадий развития эмбриона. Возможна передача хромосомных мутаций, вызывающих впоследствии заболевание диабетом у плода и новорожденного. Генетическая мутация приводит к гибели зиготы (самой ранней стадии деления оплодотворенной яйцеклетки), и происходит уже упоминавшийся менструальный аборт.

Сахарный диабет у беременной с нарушением обмена и усвоения глюкозы в органах и тканях организма, с выраженными сосудистыми нарушениями, особенно в мелких сосудах печени, почек, сетчатки глаз, не может не отразиться на процессах эмбриогенеза, формирования эмбриона. Возможен тератогенный эффект (см. в главе, посвященной развитию эмбриона и плода), неправильная закладка отдельных органов и систем (возникновение пороков развития плода). К тому же повышенный уровень глюкозы в крови беременной вызывает такое же повышение ее у плода, у которого еще нет своего инсулина. В результате нарушается обмен веществ и у плода, в том числе увеличивается перекисное окисление липидов с образованием повышенного количества кетоновых тел, свободно проникающих в кровь беременной. Кетоны в крови матери могут вызвать кетоацидоз - закисление жидкостей организма, резко ухудшающее состояние беременной, вызывающее кетоацидотический шок, угрожающий жизни беременной. Сдвиг в кислотную или щелочную сторону жидкостей и сред человеческого организма - тяжелое нарушение клеточного дыхания (усвоения кислорода в клетках). Поэтому может последовать гибель женщины.

Первая половина беременности у больных сахарным диабетом протекает только с угрозой прерывания беременности. Если есть высокая степень поражения сосудов матки и контакт с формирующейся плацентой нарушается, происходит поздний выкидыш, на грани с преждевременными родами, в 20-27 недель у 15-30% беременных.

Во второй половине беременности высока частота гестоза, он развивается у 30-70% беременных с сахарным диабетом. Развитие гестоза связано с выраженным нарушением сосудов почек - нефропатией. Поэтому гестоз при СД выражается гипертензией - повышенным АД в результате нарушения кровоснабжения почек и задействования ренин-ангиотензиновой системы спазмирования сосудов. В результате гипоксия почек еще больше возрастает, и накручиваются круги сосудистых и гипоксических нарушений. Повреждается фильтрация почек, возникает вторая характерная черта диабетического гестоза - отеки, повышение глюкозы в моче. Наклонность к накоплению тканевой жидкости может вызвать острое многоводие. Со стороны плода увеличивается выделение мочи, чтобы «развести» высокую глюкозу в околоплодной жидкости. Отек тканей и спазм сосудов и в плаценте может вызвать внутриутробную гибель плода. Риск мертворождения при гестозе достигает 18-45%. Он обусловлен не только гипоксией, но может происходить из-за пороков развития, механического сдавления околоплодными водами, при многоводии и полном прекращении подачи кислорода. Многоводие диагностируют у 20-60% беременных с сахарным диабетом. Внутриутробная гибель плода при диабете происходит чаще всего в 36-38 недель беременности, при наивысшей проницаемости плаценты для глюкозы - в частности, но и для кетонов, переокисленных жиров. Из-за этого родоразрешение больных диабетом нередко производят в 35-36 недель. Родившемуся ребенку, хотя и недоношенному, легче оказывать помощь, нормализуя уровень глюкозы прежде всего.

Из-за диабетического поражения сосудов у беременных с сахарным диабетом формируется хронический ДВС. Поэтому часто сочетанный гестоз имеет тяжелое течение, вплоть до эклампсии. Резко возрастает опасность материнской смертности. Большие нарушения наблюдаются и при формировании плаценты: формируется так называемая кольцевидная плацента, недоразвитая полосами, с добавочными дольками. Возможны нарушения основополагающих черт плацентарного кровообращения: образуется только одна пупочная артерия вместо двух. В маточных артериях матерей, больных диабетом не находят изменений, характерных для нормального маточно-плацентарного кровообращения. Это обуславливает недостаточность маточно-плацентарного кровообращения, прорастания сосудов плаценты в мышцу матки, просветы сосудов узкие, не могут обеспечить должный прирост маточно-плацентарного кровообращения во II и III триместрах беременности. Это причина фето-плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода.

В то же время повышенный уровень сахара в крови плода вызывает увеличение гормона роста, поэтому на уровне плацентарной недостаточности, начиная со II триместра, увеличивается костная ткань и растет мышечная масса, может сформироваться крупный плод. Частота рождения детей с весом более 4 кг у больных сахарным диабетом втрое превышает частоту крупного плода у остальных женщин. Сахарный диабет матери обуславливает накопление жировой ткани при еще нормальной толщине костей и мышечной массе. Внутренние органы плода (сердце, печень, почки, поджелудочная железа) увеличиваются соответственно возрастанию размеров плода. Возникает типичная картина гипертрофической диабетической фетопа-тии. Вместе с вырастанием большой массы тела и органов плода имеются значительная недостаточность функций этих органов, недостаток-ферментов.

Но иногда пересиливает недостаточность плаценты, и возникает гипопластический тип диабетической фетопатии. При этой форме возрастает риск гибели незрелого и гипотрофичного плода от недостаточной продукции сурфоктанта, расправляющего легкие при первом вдохе новорожденного. Этим же обусловлен синдром дыхательных расстройств (дыхательный дистресс-синдром) у родившихся диабетических детей, крупных, но с незрелыми гормональными и ферментными системами, органы их не способны нормально функционировать, поэтому более 12% новорожденных требуют реанимации.

Клиническая картина сахарного диабета обусловлена повышением сахара в крови. Этим объясняются сухость во рту, повышенная жажда, употребление более двух литров жидкости в день, зуд кожи, особенно в половых органах, в области ануса, поскольку кристаллы глюкозы раздражают слизистые оболочки и подкожную клетчатку. Нарушение сосудов глаз обуславливает периодические, преходящие изменения зрения, снижение веса. Нарушение иммунитета объясняет повышенную склонность к гнойничковым поражениям кожи пиодермии, фурункулезу, а в половых органах - к кандидозному кольпиту (воспалению влагалища).

Течение беременности в I триместре, если удается ее сохранить, протекает без значительных изменений. Иногда даже нормализуется уровень сахара в крови из-за улучшения толерантности к глюкозе, поглощения ее тканями, так как возникает даже некоторая гипогликемия. Это должны учитывать врачи, поскольку требуется снижение доз инсулина. Уменьшение количества глюкозы у матери объясняется также усиленным поглощением глюкозы плодом. Требуется строгий контроль уровней глюкозы, кетонов, кислотно-щелочного равновесия, чтобы предупредить развитие гипогликемической или кетоацидозной комы.

Во II триместре из-за повышенной продукции плацентарных гормонов, противодействующих инсулину, повышается глюкоза в крови беременной, появляются типичные диабетические жалобы (сухость, жажда, зуд), появляется глюкоза в моче. Опять-таки грозит кетоацидоз. Поэтому требуется повысить дозы инсулина.

В III триместре, при проявлении плацентарной недостаточности, количество гормонов, противодействующих инсулину, снижается, вновь снижается уровень сахара, это связано с продукцией плодом собственного инсулина. Поэтому количество вводимого инсулина должно быть снижено.

В родах возникает большая лабильность (подвижность, изменения) содержания сахара. Стресс родов (страх и боль) порождает повышение уровня глюкозы и возможность ацидоза. Но проделанная работа по рождению крупного плода, травмы и кровопотеря могут быстро привести к резкому снижению уровня глюкозы и гипогликемической коме.

В послеродовом периоде также наблюдается гипогликемия (пониженный уровень глюкозы), к 4-5-м суткам постепенно растет уровень сахара. Дозы инсулина должны повышаться или снижаться соответственно этому. К 7-10-му дням после родов уровень глюкозы достигает того уровня, который наблюдался до беременности.

Можно сказать, что диабет и беременность взаимно отягощают друг друга. Беременность требует повышенных функций, а органы и системы значительно подорваны имеющимся заболеванием. Поэтому значительно прогрессируют сосудистые нарушения, нарушения сосудов сетчатки глаз наблюдаются у 35% беременных. Диабетическая нефропатия приводит к гестозам Наблюдается сочетание сосудистых нарушений в почках и присоединение инфекций, у 6-30% беременных - пиелонефрит и бактериурия.

В родах часто формируется слабость родовой деятельности, объясняющаяся перерастяжением матки крупным плодом. Длительные роды ухудшают картину гипоксии плода, может начаться асфиксия. По причине крупного плода увеличивается травматизм матери и плода. У плода - перелом ключиц или плечевых костей, возможна травма черепа. А у матери - разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности, часто делают ее рассечение (леринеотомия).

Частота послеродовых осложнений при сахарном диабете впятеро выше, чем у здоровых родильниц. Повышено количество инфекционных, раневых, респираторных нарушений. Из-за снижения плацентарного лактогена снижена лактация молочных желез.

Течение беременности и родов, тяжесть осложнений зависят от типа диабета.

Ведение беременности у больных сахарном диабетом

Наблюдение за беременными, страдающими сахарным диабетом, ведется в условиях как амбулатории, так и больницы, отделений специализированных родильных домов. Женщины с установленным диагнозом сахарного диабета до беременности при ее планировании должны пройти обследование, при котором уточняются тип диабета и степень компенсации его, наличие повреждения сосудов, характерного для диабета.

Исследуются антитела к бета-клеткам поджелудочной железы, антитела к инсулину. В «Школе диабета» проводится обучение методике самоконтроля инсулинотерапии. При беременности, независимо от типа диабета, все переводятся на введение соответствующих доз инсулина, компенсирующих повышенный уровень гликемии (повышенный уровень сахара крови). Сахароснижающие препараты, принимаемые внутрь, должны быть отменены в связи с наличием у этих лекарств эмбриотоксического и тератогенного эффекта. После детального обследования решается вопрос о допустимости наступления беременности, о риске ее вынашивания.

Беременность противопоказана при:

• наличии быстро прогрессирующих или имеющихся тяжелых сосудистых нарушений сетчатки глаз, грозящих слепотой, или нефропатии, способной создать угрозу жизни, при тяжелом гестозе;
• инсулинорезистентности, наличии антител к инсулину. Лабильное (изменчивое) течение диабета;
• наличии диабета у обоих родителей, что резко увеличивает риск заболевания плода;
• сочетании сахарного диабета и резус-сенсибилизации у будущей матери, значительно ухудшающих прогноз для плода;
• сочетании сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при беременности грозящих тяжелым обострением процесса.

Вопрос о возможности пролонгирования беременности решается коллегией врачей - акушера-гинеколога, эндокринолога, терапевта а иногда - и фтизиатра.

Случай из практики. Беременная М.О., 35 лет, с диабетом II типа, беременностью 8 недель, угрозой привычного выкидыша. Перед имеющейся беременностью было 3 выкидыша в I триместре и мертворождение в 25 недель беременности. При диагностике выявлены тяжелые нарушения микроциркуляции, угроза слепоты и нефропатия. Коллегия врачей рекомендовала М.О. прервать беременность из-за тяжелых прогнозов для нее самой и плода.

Но не только М.О., но и многие женщины с заболеваниями внутренних органов, угрожающими ухудшением их состояния или даже гибелью при беременности, пренебрегают советами врачей и пролонгируют беременность с маниакальной идеей родить ребенка даже ценой собственной жизни.

Соответственно, и М.О. отказалась прервать беременность и стала ее вынашивать.

Беременность сохранить удалось. Но выявлено ухудшение состояния сосудов сетчатки глаз. С 22 недель начался сочетанный гестоз с нефропатией, отеками и гипертензией. М.О. была срочно госпитализирована. Начаты длительное внутривенное лечение гестоза и плацентарной недостаточности, введение кортикоид-ных гормонов для ускорения созревания сурфоктанта в легких плода.

Это было сделано в связи с недостаточным эффектом лечения. Наступило резкое ухудшение зрения у пациентки, она практически ослепла. Началась дестабилизация уровня глюкозы крови, стали возникать ги-погликемические состояния.

Поэтому было предпринято преждевременное родоразрешение в 28-29 недель.

Из-за хронической гипоксии плода проведено кесарево сечение. Извлечена девочка с весом 3000 г, признаками недоношенности и функциональной незрелости органов (и это в 29 недель) - гипертрофическая форма диабетической фетопатии. Мать пожертвовала зрением ради рождения дочери.

Лечение сахарного диабета во время беременности

Тяжесть осложнений беременности при диабете заставляет предусмотреть неоднократные госпитализации по мере развития беременности. Цель этих госпитализаций - профилактика возможных осложнений беременности и диабета

Первая госпитализация осуществляется при первом обращении беременной в женскую консультацию. Задачи этой госпитализации - точное определение срока беременности, генетическое консультирование с проведением, по показаниям, амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии хориона. Проводится УЗИ для выявления диабетической эмбриопатии. Осуществляется коррекция доз инсулина. Дается информация о контроле не только уровня гликемии, но и глюкозурии (появление глюкозы в моче), ацетонурии - появление кетонов в моче. Объясняются особенности диеты, необходимой независимо от типа диабета. Проводятся углубленное обследование урогенитальной инфекции и лечение выявленных инфекций. Единственно возможный вид коррекции иммунной системы для беременных - введение ректальных свечей Виферон или Кипферон.

Вторая госпитализация - при сроке 8-12 недель. В это время требуется коррекция доз инсулина из-за наступления относительной гипогликемии (снижения сахара крови). Проводятся повторное УЗИ, контроль размеров плода, выявление пороков развития, количества околоплодных вод. Необходимы осмотр офтальмолога, выявление состояния сосудов сетчатки. Выявляются симптомы угрозы прерывания беременности, при необходимости назначается лечение.

Третья госпитализация - в 20-24 недели. Очередная коррекция доз инсулина.

Контроль наличия или развития характерного для диабета поражения мелких сосудов. Выявляются признаки развития сочетанного гестоза. Контроль УЗИ -уточнение состояния плаценты, соответствия размеров плода сроку беременности, признаков диабетической фетопатии, количества околоплодных вод. Проводится курс метаболической терапии (метаболизм - обмен веществ) в течение трех недель для профилактики плацентарной недостаточности v гипоксии плода.

Следующая госпитализация - на 30-32-й неделе беременности. Очередная коррекция доз инсулина, определение наличия или возникновения поражения мелких сосудов. Оценка состояния плода и плаценты при помощи УЗИ, допплерометрического исследования кровотока в плаценте и у плода. Проводится также исследование сердцебиения плода - запись КТГ. Контроль свертываемости крови, плацентарных гормонов. Профилактика недостаточности выработки сурфоктанта в легких плода. Определяются сроки и метод родоразрешения

Роды проводят максимально приближенно к доношенной беременности, но учитывается риск внутриутробной гибели плода, потери плода в родах. При нарушении предлежания плода, тяжелом течении диабета, высоком риске потери плода в родах проводится кесарево сечение в 36-37 недель беременности. Возможно родоразрешение и в более ранние сроки беременности. Все зависит от компенсированности диабета, тяжести осложнений, состояния беременной и плода. Необходимо учитывать резкие перепады уровней глюкозы крови в родах и раннем послеродовом периоде.

Случай из практики. Пациентка О.Н., 32 лет. Сахарный диабет I типа, врожденный, наличие антител к бета-клеткам поджелудочной железы. Поступила для родоразрешения в сроке 34 недели беременности с тяжелым гестозом, гипертонией и острым многоводием. Начато внутривенное введение антигипоксантов (лекарств для лечения гипоксии) и микронизированного гепарина, это была профилактика ДВС.

При компенсации уровня АД, глюкозы крови проведена осторожная амниотомия (вскрытие плодного пузыря) с постепенным выпуском жидкости.

При мониторировании КТГ выявлены тяжелая гипоксия плода, гипопластическая форма диабетической фетопатии.

По сумме тяжелых диабетических и акушерских рисков план родов был изменен на оперативный. Проведено кесарево сечение - извлечен живой, недоношенный, гипотрофичный мальчик, с асфиксией, весом 1300 г. Впоследствии у ребенка были обнаружены врожденный порок сердца, сращение пальцев рук. Послеоперационный период на 2-е сутки осложнился резкой гипогликемией, кетоацидозом, гипогликемической комой. Было начато немедленное струйное введение 40%-ной глюкозы, но это не помогло, наступила смерть. На вскрытии обнаружен отек мозга с вклиниванием мозжечка в затылочное отверстие - причина смерти. Дело было в автоматизме действий медиков. После операции назначается нулевой стол - только вода, слабый бульон. А дозы инсулина откорректированы вовремя не были. Сошлись понижающее сахар действие инсулина, голодание и ранняя послеоперационная (страх, кровопотеря) гипогликемия. Уровень сахара упал до нуля. Поэтому не помогло даже внутривенное струйное введение 250 мл 40%-ной глюкозы.

Хотя беременность — радостный период в жизни женщины, для ее организма она является огромным стрессом. Это приводит к тому, что, при наличии предрасположенности и благоприятных факторов, у будущей матери может развиться или проявиться какое-либо заболевание. К таким относится и сахарный диабет.

Что такое сахарный диабет?

Для поддержания жизнедеятельности клеткам человеческого организма необходима (сахар). Она является своеобразным топливом, которое попадает в клетку, благодаря инсулину (гормону поджелудочной железы). Сахар в крови (глюкоза) образуется в двух случаях: из пищи, содержащей углеводы, и в результате распада запаса глюкозы (гликогена), который находится в печени.

Сахарный диабет — это заболевание, при котором наблюдается абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, но, в то же время, отмечается повышенный (глюкозы) в крови. При этом нарушается обмен веществ, и происходят патологические изменения в различных органах и тканях. Например, при сахарном диабете отмечаются поражения мелких сосудов глаз (возможна слепота), почек, кожи, мышц, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Более того, при сахарном диабете наблюдается ослабление иммунной системы, что, возможно, является одной из причин частых бактериальных осложнений. Все это приводит к тому, что больные сахарным диабетом жалуются на сухость во рту, жажду, потребление увеличенного количества жидкости, обильное мочевыделение, повышенный или пониженный аппетит, слабость, похудание, зуд кожи, особенно в области промежности, нарушение сна. У них выражена склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, фурункулезу.

Почему развивается гестационный сахарный диабет?

Гестационный сахарный диабет (ГСД) или диабет беременных — это нарушение углеводного обмена, которое впервые возникает или впервые распознается во время беременности. Вообще, изменение углеводного обмена во время беременности обоснованно. Связано это с тем, что растущий плод нуждается в энергетическом материале, главным образом, в глюкозе. Более того, частично блокируется действие инсулина в результате увеличения уровня гормонов беременности (в первую очередь, прогестерона), что сильно проявляется после 20 недели беременности. Чтобы поддержать сахар крови в пределах нормы, поджелудочная железа здоровой беременной женщины вырабатывает повышенное количество инсулина. Если клетки поджелудочной железы не справляются с повышенной для них нагрузкой, то возникает относительный или абсолютный дефицит инсулина и развивается гестационный сахарный диабет.

Но стоит отметить, что гестационный сахарный диабет развивается не у всех. К его развитию существует предрасположенность, которая реализуется под воздействием некоторых . К ним относят избыточный вес или ожирение, сахарный диабет у ближайших родственников, возраст матери более 25 лет, принадлежность к определенной этнической группе (азиаты, африканцы, испанцы), отягощенный акушерский анамнез. Кроме того, риск развития сахарного диабета у беременных возникает, если предыдущий малыш при рождении весил более 4-4,5 кг, или же, если у женщины наблюдается привычное невынашивание беременности (более 3 самопроизвольных абортов в I или II триместрах беременности).

Особенности течения сахарного диабета у беременных

Беременность существенно влияет на течение сахарного диабета. Сначала, в первом триместре беременности, наблюдается улучшение течения болезни (уровень глюкозы в крови уменьшается). В это время дозу инсулина уменьшают на 1/3. Но уже вначале второго триместра (с 13-ой недели), наоборот, наблюдается ухудшение течения болезни, и дозу инсулина приходится увеличивать. Уже в третьем триместре (начиная с 32-ой недели и до родов) вновь возможно улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30%.

В период родов показатели сахара в крови могут колебаться как в одну, так и в другую сторону. Например, под влиянием эмоциональных воздействий (боли, страха) его количество может увеличиваться. В то же время, роды — сложный физический процесс, приводящий к утомлению. В результате траты энергии уровень сахара может существенно снижаться. Это все приводит к тому, что во время родов врачи проверяют уровень глюкозы в крови женщины каждые два часа. После родов сахар в крови быстро снижается и затем постепенно повышается, к 7-10-му дню достигая того уровня, что был до беременности.

Ведение беременности при сахарном диабете

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. Если состояние здоровья беременной удовлетворительное, ее госпитализируют в стационар трижды.

Впервые — на ранних сроках беременности. Тогда проводится полное обследование и, исходя из результатов, принимается решение о целесообразности сохранения беременности. Тогда же решают, каким должно быть профилактическое лечение и как проводить компенсацию сахарного диабета.

Вопрос о возможности или невозможности сохранения беременности поднимают потому, что при сахарном диабете существует ряд противопоказаний. Среди них — различные состояния и заболевания. Например, быстро прогрессирующие сосудистые осложнения, наличие инсулинрезистентных и лабильных форм сахарного диабета, наличие сахарного диабета у обоих родителей, сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких.

Вторая госпитализация в стационар производится при сроке 20-24 недель. Как мы отмечали выше, этот период характеризуется ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности. В это время необходимо провести соответствующее лечение и тщательную коррекцию дозы инсулина.

Третий раз беременную с сахарным диабетом госпитализируют при сроке 32-34 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Диабет во время беременности не у всех больных протекает одинаково. Приблизительно у 15% больных на протяжении всей беременности особых изменений в картине заболевания не отмечается.

К каким осложнениям может привести заболевание во время беременности?

У таких женщин риск развития позднего токсикоза беременных (отеки, повышение , нарушение функции почек и мозгового кровообращения) существенно выше. Нередко заболевание поражает половые органы, из-за чего у женщин происходят самопроизвольные аборты, внутриутробная гибель плода.

Как заболевание влияет на развитие плода и состояние ребенка после рождения?

К сожалению, повышенный уровень сахара крови у матери негативно сказывается на развитии плода. У него отмечаются осложнения, называемые диабетической фетопатией. Наиболее частым осложнением является крупный плод, у которого большинство органов структурно недоразвиты и частично не могут выполнять свои функции. Все это приводит к ряду расстройств у малыша (дыхательные, неврологические, сердечно-сосудистые). Также у таких детей отмечается низкий уровень сахара крови, что требует вливания глюкозы и других специальных растворов уже через несколько часов после рождения. В 20% случаев при рождении, наоборот, встречается другая крайность — малая масса тела.

В первые дни жизни у детей, рожденных от матерей с ГСД, проявляется развитие желтухи, отмечается значительная потеря массы тела и медленное ее восстановление. У таких малышей отмечается большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность. Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. Если беременная во время вынашивания ребенка не получала надлежащего ухода и лечения, то смертность в первые недели после рождения наблюдается в 70-80% случаев. Если же за женщиной вели специализированное наблюдение, то эта цифра снижается до 15%.

Чтобы предотвратить влияние гестационного сахарного диабета на течение беременности и развитие плода, необходим тщательный уровня сахара в крови, соблюдение соответствующей диеты и лечение.

Лечение сахарного диабета

Если у больной сахарным диабетом беременность не прерывают, назначается необходимое введение инсулина и соблюдение специальной диеты. Диета предполагает, что рацион беременной с ГСД должен содержать уменьшенное количество углеводов (200-250 г), жиров (60-70 г) и нормальное или даже увеличенное количество белков (1-2 г на 1 кг массы тела). Общая калорийность суточного рациона должна составлять 2500-3000 ккал. Диета должна быть полноценной в отношении . Питание должно быть дробным (желательно 8 раз в день). За время беременности больная сахарным диабетом должна прибавить в весе не более 10-12 кг.

Все больные с сахарным диабетом во время беременности должны получать инсулин. При этом очень важно строго соблюдать необходимый временной промежуток между инъекцией и приемом пищи.

Препараты, применяющиеся для лечения сахарного диабета, во время беременности противопоказаны. Тем не менее, при легких формах заболевания допустимо применение фитотерапии. Например, можно приготовить такой отвар: 60 г листьев черники залить литром кипятка, настоять 20 минут, процедить и пить по 100 мл 4-5 раз в день.

Беременным для нормализации уровня сахара рекомендуются легкие и пешие прогулки.

Сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый) – это изменение метаболизма, связанное с нечувствительностью тканей к действию гормона инсулина. В результате такой поломки развивается гипергликемия – повышение количества глюкозы в периферической крови. Во время беременности инсулиннезависимый диабет может стать причиной множества осложнений со стороны матери и плода.

Причины развития заболевания

Инсулиннезависимый сахарный диабет встречается преимущественно у женщин среднего возраста. Выделяют несколько факторов, провоцирующих его появление:

• ожирение;
• нерациональное питание (преобладание легкоусвояемых углеводов в рационе);
• гиподинамия;
• генетическая предрасположенность.

Сахарный диабет 2 типа возникает еще до наступления беременности и связан с особенностями образа жизни. Большинство женщин, страдающих этих заболеванием, имеют лишний вес. Нередко проблемы у таких женщин возникают еще до зачатия ребенка. Ожирение является одним из признаков метаболического синдрома – состояния, при котором возможность беременности и вынашивания ребенка находится под большим вопросом.

Механизмы развития диабета

Инсулиннезависимый диабет характеризуется потерей чувствительности тканей организма к инсулину. При этом состоянии гормон инсулин вырабатывается в нужном объеме, вот только клетки практически не способны его воспринимать. В результате содержание сахара в периферической крови повышается, что неизбежно приводит к развитию большого количества осложнений.

Гипергликемия опасна не сама по себе, а тем негативным воздействием, что она оказывает на организм беременной женщины. Большое количество сахара приводит к спазму сосудов, что обязательно сказывается на функционировании всех важных органов. Страдает и плацента, а значит, плод не получает достаточного количества питательных веществ и кислорода. Нарушается работа почек, развивается артериальная гипертензия и другие проблемы со здоровьем. Все эти состояния являются результатом высокого содержания сахара в крови и способны корригироваться лишь при значительном снижении глюкозы.

Симптомы сахарного диабета 2 типа

Признаки заболевания схожи при всех типах диабета. В ожидании малыша эти симптомы могут быть не слишком выражены и даже маскироваться под обычные состояния, свойственные беременным женщинам. Частое мочеиспускание, постоянная жажда и сильное чувство голода весьма характерны для будущих мам и не всегда связаны с симптомами прогрессирующего заболевания.

Проявления диабета второго типа во многом зависят от степени выраженности его осложнений. При поражении почек у беременных женщин появляются отеки на лице и конечностях . Присоединившийся спазм сосудов приводит к развитию артериальной гипертензии. Цифры кровяного давления у беременных женщин могут доходить до 140/90 мм рт.ст. и выше, что крайне неблагоприятно сказывается на состоянии плода.

Диабетическая полинейропатия характеризуется поражением нервных волокон верхних и нижних конечностей. Возникает онемение, покалывание, чувство ползания мурашек и другие признаки расстройства нервной системы. При длительном течении заболевания многие женщины жалуются на боли в ногах, усиливающиеся в ночное время.

Одним из наиболее тяжелых проявлений диабета является поражение хрусталика (катаракта) и сетчатки (ретинопатия) . При этих патологиях падает зрение, и даже опытным лазерным хирургам не всегда удается исправить ситуацию. Диабетическое поражение сетчатки является одним из показаний к кесереву сечению.

Диагностика инсулиннезависимого диабета

Определение уровня глюкозы у беременных женщин проводится дважды: при первой явке и на сроке 30 недель. У будущих мам, страдающих сахарным диабетом, рекомендуется постоянный контроль сахара крови при помощи персонального глюкометра. Этот аппарат позволяет всегда быть в курсе количества глюкозы и дает возможность менять свой рацион питания в зависимости от полученных результатов.

Большинство женщин, страдающих инсулиннезависимым диабетом, знают о своем заболевании еще до зачатия ребенка. Если болезнь была впервые выявлена во время беременности, обязательно делается простой тест на определение толерантности к глюкозе. Этот метод позволяет выяснить, сколько сахара находится в крови натощак и спустя два часа после еды и точно диагностировать заболевание.

Влияние сахарного диабета 2 типа на беременность

Инсулиннезависимый диабет считается одной из самых тяжелых патологий во время беременности. Это состояние приводит к развитию множества опасных осложнений:

• гестоз;
• плацентарная недостаточность;
• отслойка плаценты;
• многоводие;
• самопроизвольный выкидыш;
• преждевременные роды.

Самым тяжелым осложнением беременности является гестоз. Это специфическое заболевание развивается достаточно рано, и уже на сроке 22-24 недели дает о себе знать отеками и скачками артериального давления. В дальнейшем в процесс вовлекаются почки, что в свою очередь лишь ухудшает состояние будущей мамы. Гестоз на фоне диабета является одной из частых причин преждевременных родов или отслойки плаценты раньше положенного времени.

У 2/3 женщин, страдающих диабетом второго типа, во время беременности развивается многоводие. Избыток околоплодных вод приводит к тому, что ребенок занимает косое или же поперечное положение в утробе матери. На поздних сроках беременности такое состояние может потребовать проведения операции кесарево сечение. Самостоятельные роды при неправильном положении плода грозят серьезными травмами как для женщины, так и для ребенка.

Сахарный диабет влияет и на состояние плода, приводя к развитию серьезных осложнений:

• диабетическая фетопатия;
• хроническая гипоксия плода;
• задержка развития ребенка в утробе матери;
• гибель плода.

Лечение осложнений беременности при сахарном диабете второго типа

Многие женщины, страдающие инсулиннезависимым диабетом, до зачатия ребенка принимают препараты, уменьшающие количество сахара в периферической крови. В ожидании малыша все эти лекарственные средства отменяются. Большинство препаратов, понижающих уровень глюкозы, запрещены к использованию у будущих мам из-за их негативного влияния на развитие плода.

Во время беременности практически все женщины, страдающие диабетом, переводятся на прием инсулина . Этот препарат позволяет надежно контролировать количество сахара в крови и тем самым дает возможность избежать развития осложнений. Дозировка инсулина подбирается эндокринологом с учетом срока беременности и данных лабораторных обследований. Вместо традиционных шприцов будущим мамам рекомендуется использовать инсулиновые помпы.

Большое значение в коррекции нарушений обмена веществ отводится диете . Из рациона беременной женщины исключаются быстроусвояемые углеводы (выпечка, кондитерские изделия, сахар, варенье, картофель). Несколько ограничивается употребление продуктов, содержащих жир. Разрешаются свежие фрукты и овощи в умеренном количестве.

Особое внимание уделяется не только рациону будущей мамы, но и режиму питания . Беременная женщина, страдающая диабетом, должна есть не менее 6 раз в день, но совсем небольшими порциями. В качестве перекусов можно использовать кисломолочные продукты, фрукты и орехи. Один из перекусов должен быть за час до сна для предотвращения ночного снижения сахара в крови.

Роды у женщин с сахарным диабетом 2 типа

При соблюдении всех рекомендаций врача и хорошем контроле сахара крови возможно рождение ребенка через естественные родовые пути. Рожать женщине, страдающей сахарный диабетом, следует в специализированном роддоме. Если такой возможности нет, нужно заручиться поддержкой опытного эндокринолога, способного оказать помощь при колебаниях сахара в периферической крови.

Кесарево сечение проводится в следующих ситуациях:

• вес плода более 4 кг;
• тяжелый гестоз или эклампсия;
• выраженная гипоксия плода;
• отслойка плаценты;
• тяжелое поражение почек;
• невозможность адекватного контроля глюкозы.

После рождения ребенка потребность в инсулине у женщины значительно падает. В это время эндокринолог должен отрегулировать новую дозировку препарата и дать женщине рекомендации по облегчению состояния. При хорошем самочувствии женщины и ее малыша грудное вскармливание не противопоказано.