Частота искусственных вдохов при ивл у детей. Закрытый массаж сердца. Причины остановки сердца
Под реанимацией понимают восстановление жизнедеятельности при полной остановке сердца и дыхания. Возобновление сердечной деятельности и дыхания еще не означает окончательного оживления. Более сложно дальнейшее лечение, направленное на полное восстановление всех функций организма, главным образом центральной нервной системы.
Простыми методами восстановления сердечной деятельности и дыхания должны владеть все врачи, средний медицинский персонал и даже некоторые организованные группы населения. Объясняется это тем, что клетки коры головного мозга без кислорода погибают в обычных условиях через 3-5 мин. Практически в настоящее время поддерживать жизнедеятельность клеток мозга при остановке сердца и дыхания возможно только с помощью искусственного поддержания вентиляции легких и сердечной деятельности. Поэтому простейшие методы восстановления сердечной деятельности и дыхания должен начинать тот, кто первый окажется около пострадавшего ребенка. Если в ближайшие минуты после остановки сердца и дыхания не будет обеспечено искусственное поддержание вентиляции и сердечной деятельности, то в дальнейшем любые мероприятия окажутся бесполезными. Ниже будут приведены основные методы искусственного поддержания вентиляции и газообмена, которые проводят в любых условиях при остановке дыхания и кровообращения. Врач-педиатр не только должен овладеть этими методами, но и обучить весь персонал учреждения основам реанимации и создать систему проведения реанимационных мероприятий.
Искусственная вентиляция легких
Наиболее эффективны методы искусственной вентиляции , основанные на вдувании воздуха, кислорода в дыхательные пути и легкие больного. Вдувание можно проводить ртом ко рту, рот к носу, с помощью специального дыхательного мешка, через маску наркозного аппарата и эндотрахеальную трубку, введенную в трахею.
Перед началом искусственной вентиляции необходимо освободить дыхательные пути ребенка от инородных тел, жидкости, слизи. Для этого новорожденного или грудного ребенка можно приподнять за ножки и удалить рукой содержимое из полости рта. Маленького ребенка укладывают на бедро человека, оказывающего помощь, головой вниз. Полость рта у более старших детей освобождается таким же путем или пальцами. Дальнейшие действия проводящего искусственную вентиляцию происходят в определенном порядке:
1) ребенка укладывают на спину, под плечи его подкла-дывают небольшой валик и голову резко разгибают, а нижнюю челюсть придерживают; оживляющий делает глубокий вдох, а затем быстро вдувает в рот ребенка выдыхаемый воздух, при этом ноздри ребенка зажимают;
2) при выдохе голову ребенка удерживают в резко разогнутом положении, нижнюю челюсть выводят так, чтобы верхние и нижние зубы соприкасались; выдох продолжается вдвое дольше вдоха (рис. 5).
Рис. 5. Искусственное дыхание рот в рот. а - вдувание воздуха в легкие через рот; б - выдох пассивный.
За один вдох ребенку необходимо вдуть в легкие объем, примерно в 11/2 раза превышающий его дыхательный объем. Производится 20-28 вдуваний в минуту.
При использовании дыхательного мешка или наркозного аппарата принципы остаются те же.
Ритмичные движения грудной клетки и диафрагмы свидетельствуют о том, что вдуваемый воздух попадает в легкие.
Искусственное восстановление и поддержание сердечной деятельности. При полном прекращении сердечной деятельности никакие мероприятия (внутриартериальное нагнетание крови, медикаментозные средства), помимо непосредственного воздействия на сердце, эффекта не дадут.
Остановка сердца диагностируется по отсутствию артериального давления, пульса и сердечных тонов, бледности кожи и резкому расширению зрачков. Во время операции из сосудов прекращается кровотечение.
В большинстве случаев восстановление сердечной деятельности начинается с непрямого массажа сердца (рис. 6).
Рис. 6. Непрямой массаж сердца (схема). а - сердце не сдавлено и заполняется кровью (диастола); б - сердце сдавлено между грудиной и позвоночником, кровь проталкивается в сосуды (систола).
Принцип непрямого массажа заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником. В момент сжатия кровь проталкивается в сосуды, а в тот момент, когда сердце не сжато, оно заполняется кровью.
Техника непрямого массажа сердца
Ребенка укладывают обязательно на твердое основание (стол, кровать с деревянными щитами, пол). Ноги лучше приподнять. Затем производят энергичные периодические нажатия на нижнюю треть грудины со скоростью 90-100 раз в минуту. При надавливании амплитуда движения грудины должна быть 3-4 см. У новорожденных надавливание на грудину производят одним пальцем, у грудных детей - ладонью с приподнятыми пальцами, а у детей старше 8-9 лет - двумя ладонями с приподнятыми пальцами (рис. 7, 8).
Рис. 7. Непрямой массаж сердца у ребенка старшего возраста
Рис. 8. Непрямой массаж сердца у новорожденного или грудного ребенка
Во время проведения непрямого массажа полезно до появления самостоятельных сердечных сокращений пережать брюшную аорту, надавливая кулаком на область пупка. Это уменьшает объем циркулирующей крови и улучшает кровоснабжение мозга.
Если в течение 11/2-2 мин непрямого массажа не появляется пульсация на сонной артерии, следует переходить к прямому массажу сердца. Грудную клетку вскрывают по четвертому или пятому левому межреберью от среднеподмышечной линии до грудины. Чаще вскрывается и перикард. Желудочки сердца сдавливают одной или двумя руками также со скоростью до 100 раз в минуту и продолжительностью сжатия 0,3 с. Если остановка сердца наступила во время операции на брюшной полости, то массаж сердца можно производить через диафрагму, прижимая сердце к грудине.
Медикаментозная терапия и дефибрилляция
Медикаментозная терапия проводится только после начала массажа сердца и искусственной вентиляции.
1. Во всех случаях клинической смерти следует внутривенно ввести 10-60 мл 4% гидрокарбоната натрия
2. В тех случаях, когда остановка сердца была вызвана кровотечением, необходимо вводить кровь внутривенно под давлением.
3. Если сердечная деятельность через 1-2 мин после начала массажа не восстанавливается, ввести внутрисердечно (в левый желудочек) или внутривенно 0,1-0,2 мг (лучше развести до 1 - 2 мл) 0,1% раствора адреналина.
4. Внутривенно ввести 1-4 мл 2% раствора хлорида кальция.
При фибрилляции сердца проводится дефибрилляция. Последняя является одним из опаснейших осложнений массажа либо наступает самостоятельно от тех же причин, что и остановка сердца. Фибрилляция диагностируется по тем же признакам, что и остановка сердца, но на ЭКГ видна специфическая кривая. При вскрытой плевральной полости отмечаются хаотические подергивания отдельных мышечных групп сердца. Наиболее эффективным методом лечения фибрилляции является электрическая дефибрилляция с помощью специальных дефибрилляторов, которая может повторяться несколько раз. После прекращения фибрилляции сердца следует продолжать массаж сердца.
Эффективность реанимации
Определяется по появлению пульса на периферических сосудах, уменьшению бледности и цианоза, сужению зрачков и появлению роговичного рефлекса, восстановлению самостоятельного дыхания и сознания.
Проведение сердечно-легочной реанимации.
Выше были приведены отдельно методы восстановления дыхания и сердечной деятельности. При остановке сердца и дыхания искусственная вентиляция и массаж сердца проводятся одновременно в следующем порядке:
1) быстрое освобождение дыхательных путей;
2) 2- 3 вдувания воздуха или кислорода в легкие больного;
3) 4-5 надавливаний на грудину;
4) в последующем - чередование 1 вдоха и 4-5 надавливаний.
В момент вдоха нельзя надавливать на грудину. Если реанимацию проводит один человек, то на каждые 2 вдоха производится 15-18 надавливаний на грудину. Каждые 2 мин на несколько секунд прекращают реанимационные мероприятия, чтобы проверить их эффективность. Во время проведения реанимации вызывают специалистов либо ребенка переводят в специальное учреждение, а во время транспортировки проводят реанимацию.
Залогом успеха реанимационных мероприятий является организация систематического обучения всего медицинского персонала. Только это может обеспечить своевременное в течение нескольких минут эффективное проведение реанимации.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.
У детей причины внезапного прекращения дыхания и кровообращения весьма разнородны, включая синдром внезапной младенческой смерти, асфиксию, утопление, травмы, инородные тела в дыхательных путях, поражение электрическим током, сепсис и др. В связи с чем, в отличие от взрослых, трудно определить ведущий фактор («золотой стандарт»), от которого бы зависела выживаемость при развитии терминального состояния.
Реанимационные мероприятия у младенцев и детей отличаются от таковых у взрослых. Несмотря на наличие множества сходных моментов в методологии проведения СЛР у детей и взрослых, поддержание жизни у детей, как правило, начинается с другой отправной точки. Как уже отмечалось выше, у взрослых последовательность действий основана на симптомах, большинство из которых имеют кардиальную природу. В итоге создается клиническая ситуация, обычно требующая для достижения эффекта проведения экстренной дефибрилляции. У детей первичная причина обычно носит респираторный характер, которая, если своевременно не распознается, быстро приводит к фатальной остановке сердечной деятельности. Первичная же остановка сердца у детей встречается редко.
В связи с анатомо-физиологическими особенностями пациентов педиатрического периода жизни для оптимизации методики реанимационной помощи выделяют несколько возрастных границ. Это новорожденные, младенцы в возрасте до 1 года, дети от 1 до 8 лет, дети и подростки старше 8 лет.
Наиболее частая причина обструкции дыхательных путей у детей без сознания - это язык. Простые приемы разгибания головы и подъема подбородка или выведения нижней челюсти обеспечивают проходимость дыхательных путей ребенка. Если причиной тяжелого состояния ребенка является травма, то рекомендуется поддерживать проходимость дыхательных путей только за счет выведения нижней челюсти.
Особенность проведения искусственного дыхания у маленьких детей (в возрасте до 1 года) заключается в том, что, учитывая анатомические особенности - небольшое пространство между носом и ртом ребенка - спасатель проводит дыхание «ото рта ко рту и носу» ребенка одновременно. Однако, как свидетельствуют последние исследования, при проведении базовой СЛР у младенцев предпочтительным является метод дыхания «ото рта к носу». У детей в возрасте от 1 до 8 лет рекомендуется метод дыхания «ото рта ко рту».
Выраженная брадикардия или асистолия является наиболее частым видом ритма, связанным с остановкой сердца у детей и младенцев. Оценка кровообращения у детей традиционно начинается с проверки пульса. У младенцев оценивают пульс на плечевой артерии, у детей - на сонной. Проверку пульса проводят не дольше 10 с, и, если он не прощупывается или его частота у младенцев менее 60 ударов в минуту, необходимо немедленно начать наружный массаж сердца.
Особенности непрямого массажа сердца у детей: новорожденным массаж проводят ногтевыми фалангами больших пальцев, предварительно охватив спинку кистями обеих рук, у младенцев - одним или двумя пальцами, у детей от 1 до 8 лет - одной рукой. У детей до 1 года при проведении СЛР рекомендуется придерживаться частоты компрессий более 100 в мин (2 компрессии за 1 с), в возрасте от 1 года до 8 лет - не менее 100 в мин, при соотношении с дыхательными циклами 5:1. У детей старше 8 лет следует придерживаться рекомендаций для взрослых.
Верхняя условная возрастная граница 8 лет для детей была предложена в связи с особенностями методики проведения непрямого массажа сердца. Тем не менее дети могут иметь различную массу тела, поэтому нельзя категорично говорить об определенной верхней возрастной границе. Спасатель должен самостоятельно определить эффективность реанимационных мероприятий и применить наиболее подходящую методику.
Рекомендуемая начальная доза адреналина составляет 0,01 мг/кг или 0,1 мл/ кг на физиологическом растворе, введенная внутривенно или внутрикостно. Последние исследования доказывают преимущество использования у детей высоких доз адреналина при ареактивной асистолии. Если нет ответа на первичную дозу, рекомендуется через 3-5 мин или повторить такую же дозу или ввести адреналин в высокой дозе - 0,1 мг/кг 0,1 мл/кг на физиологическом растворе.
Атропин является препаратом парасимпатической блокады, обладающим противовагусным действием. Для лечения брадикардии применяется в дозе 0,02 мг/кг. Атропин является обязательным препаратом, используемым во время остановки сердца, особенно, если она происходила через брадикардию вагусной природы.
Первичная сердечно-легочная реанимация у детей
При развитии терминальных состояний своевременное и правильное проведение первичной сердечно-легочной реанимации позволяет в части случаев спасти жизнь детей и вернуть пострадавших к нормальной жизнедеятельности. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний, твердое знание методики первичной сердечно-легочной реанимации, предельно четкое, «автоматическое» выполнение всех манипуляций в нужном ритме и строгой последовательности являются непременным условием успеха.
Методы сердечно-легочной реанимации совершенствуются постоянно. В настоящем издании представлены правила сердечно-легочной реанимации у детей, основанные на последних рекомендациях отечественных ученых (Цыбулькин Э.К., 2000; Малышев В.Д. и соавт., 2000) и Комитета по неотложной помощи американской ассоциации кардиологов, опубликованных в JAMA(1992).
Клиническая диагностика
Основные признаки клинической смерти:
отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;
исчезновение пульса на сонной и других артериях;
бледный или серо-землистый цвет кожи;
зрачки широкие, без реакции их на свет.
Неотложные мероприятия при клинической смерти:
оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния, предельно быстро и энергично, в строгой последовательности, не теряя времени на выяснение причин его наступления, аускультацию и измерение АД;
зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мероприятий;
подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;
по возможности выяснить, сколько минут прошло с предполагаемого момента развития клинической смерти.
Если точно известно, что этот срок более 10 мин., либо у пострадавшего отмечаются ранние признаки биологической смерти (симптомы «кошачьего глаза» - после надавливания на глазное яблоко зрачок принимает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму и «тающей льдинки» - помутнение зрачка), то необходимость проведения сердечно-легочной реанимации сомнительна.
Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняются в классической последовательности. Основные положения первичной сердечно-легочной реанимации предложены американской ассоциацией кардиологов в виде «Правил АВС» по Р. Safar:
Первый шаг A(Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей.
Второй шаг В (Breath) - восстановление дыхания.
Третий шаг С (Circulation) - восстановление кровообращения.
Последовательность реанимационных мероприятий:
A ( Airways ) - восстановление проходимости дыхательных путей:
1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).
2. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс.
3. Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею положить мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни.
Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопровождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночник которых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой.
4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.
В ( Breath ) - восстановление дыхания:
Начать ИВЛ экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в нос» - у детей до 1 года (рис. 1).
Методика ИВЛ. При дыхании «изо рта в рот и нос» необходимо левой рукой, положенной под шею больного, подтянуть его голову и затем после предварительного глубокого вдоха плотно обхватить губами нос и рот ребенка (не зажимая его) и с некоторым усилием вдувать воздух (начальную часть своего дыхательного объема) (рис. 1). В гигиенических целях предварительно лицо больного (рот, нос) можно покрыть марлевой салфеткой или носовым платком. Как только грудная клетка приподнимается, вдувание воздуха прекращают. После этого отвести рот от лица ребенка, дав ему возможность пассивно выдохнуть. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:2. Процедуру повторяют с частотой, равной возрастной частоте дыхания реанимируемого: у детей первых лет жизни - 20 в 1 мин, у подростков - 15 в 1 мин
При дыхании «изо рта в рот» реаниматор обхватывает губами рот больного, а его нос зажимает правой рукой. В остальном техника выполнения та же (рис. 1). При обоих способах имеется опасность частичного попадания вдуваемого воздуха в желудок, его раздутия, регургитации желудочного содержимого в ротоглотку и аспирации.
Введение 8-образного воздуховода или прилегающей ротоносовой маски существенно облегчает проведение ИВЛ. К ним подключают ручные дыхательные аппараты (мешок Ambu). При использовании ручных дыхательных аппаратов реаниматор левой рукой плотно прижимает маску: носовую часть большим, а подбородочную - указательным пальцами, одновременно (остальными пальцами) подтягивая подбородок больного кверху и кзади, чем достигается закрытие рта под маской. Правой рукой сдавливается мешок до появления экскурсии грудной клетки. Это служит сигналом необходимости прекращения давления для обеспечения выдоха.
С ( Circulation ) - восстановление кровообращения:
После того, как проведены первые 3 - 4 инсуффляции воздуха, при отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор наряду с продолжением ИВЛ должен приступить к непрямому массажу сердца.
Методика непрямого массажа сердца (рис. 2, таблица 1). Больной лежит на спине, на жесткой поверхности. Реанимирующий, выбрав соответствующее возрасту ребенка положение рук, проводит ритмичные надавливания с возрастной частотой на грудную клетку, соразмеряя силу нажима с упругостью грудной клетки. Массаж сердца проводится до полного восстановления сердечного ритма, пульса на периферических артериях.
Таблица 1.
Методика проведения непрямого массажа сердца у детей
Осложнения непрямого массажа сердца: при чрезмерном давлении на грудину и ребра могут быть их переломы и пневмоторакс, а при сильном надавливании над мечевидным отростком возможен разрыв печени; необходимо помнить также и об опасности регургитации желудочного содержимого.
В тех случаях, когда ИВЛ делают в сочетании с непрямым массажем сердца, рекомендуется делать одно вдувание через каждые 4-5 сжатий грудной клетки. Состояние ребенка повторно оценивается через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.
Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:
Сужение зрачков и появление их реакции на свет (это говорит о поступлении оксигенированной крови в мозг больного);
Появление пульса на сонных артериях (проверяется в промежутках между компрессиями грудной клетки – в момент компрессии на сонной артерии ощущается волна массажа, указывающая, что массаж проводится правильно);
Восстановление самостоятельного дыхания и сердечных сокращений;
Появление пульса на лучевой артерии и повышение АД до 60 - 70 мм рт. ст.;
Уменьшение степени цианоза кожи и слизистых.
Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни:
1. Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:
0,1% р-р адреналина гидротартрата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг);
0,1% р-р атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг). Атропин при реанимации у детей применяется в разведении: 1 мл 0,1% раствора на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (получается в 1 мл раствора 0,1 мг препарата). Адреналин также применяется в разведении 1: 10000 на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Возможно применение увеличенных в 2 раза доз адреналина.
При необходимости повторное в/в введение вышеуказанных препаратов через 5 мин.
4% раствор натрия бикарбоната 2 мл/кг (1 ммоль/кг). Введение бикарбоната натрия показано только в условиях затяжной сердечно-легочной реанимации (более 15 мин.) или если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза; введение 10 % раствора кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) показано только при наличии гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке антагонистов кальция.
2. Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер.
3. При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция (электрическая и медикаментозная).
Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутствует самостоятельная сердечная деятельность, непрямой массаж сердца проводят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти.
Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30 - 40 мин. является показанием к прекращению реанимации.
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
Студент самостоятельно выполняет приемы оказания неотложной медицинской помощи на тренажёре «ЭЛТЭК-малыш».
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:
Основная литература:
1.Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой.- 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 706 с.
Поликлиническая педиатрия: учебник для вузов / под ред. А.С. Калмыковой. - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 720 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //
2.Руководство по амбулаторной поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006.- 592 с.
Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 592 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/
Дополнительная литература:
Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.
Галактионова М.Ю. Неотложная помощь детям. Догоспитальный этап: учебное пособие. – Ростов на Дону: Феникс. 2007.- 143 с.
Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия. Алгоритмы диагностики и лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012.- 156 с.
Неотложная педиатрия: учебное пособие / Ю. С. Александрович, В. И. Гордеев, К. В. Пшениснов. - СПб. : СпецЛит. 2010. - 568 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ // http://www.studmedlib.ru/book /
Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков – Москва, 2006.
[Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD–ROM).
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:
1.Электронный ресурс: режим доступа: // www . Consilium - medicum . com .
каталог медицинских ресурсов INTERNET
2.«Медлайн»,
4.Каталог «Корбис»,
5.Профессионально-ориентированный сайт: http :// www . Medpsy.ru
6.Консультант студента: www.studmedlib.ru (имя – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)
Знание студентом основных положений темы занятия:
Примеры тестов исходного уровня:
1.При какой степени тяжести стеноза гортани показана экстренная трахеотомия?
а. При 1 степени.
б. При 2 степени.
в. При 3 степени.
г. При 3 и 4 степени.
* д. При 4 степени.
2. Что является первым действием при ургентной терапии анафилактического шока?
* а. Прекращение доступа аллергена.
б. Обкалывание места введения аллергена р-ром адреналина.
в. Введение кортикостероидов.
г. Наложение жгута выше места введения аллергена.
д. Наложение жгута ниже места введения аллергена.
3. Какой из критериев первым укажет Вам, что проводимый непрямой массаж сердца является эффективным?
а.Потепление конечностей.
б.Возвращение сознания.
в.Появление прерывистого дыхания.
г.Расширение зрачков.
* д.Сужение зрачков._
4. Какое изменение на ЭКГ является угрожающим по синдрому внезапной смерти у детей?
* а. Удлинение интервала Q - T.
б. Укорочение интервала Q - T.
в. Удлинение интервала Р - Q.
г. Укорочение интервала Р - Q.
д. Деформация комплекса QRS.
Вопросы и типовые задачи заключительного уровня:
Задание 1.
Вызов бригады «Скорой помощи» на дом к мальчику 3-х лет.
Температура 36,8°С, число дыханий – 40 в 1 минуту, число сердечных сокращений – 60 в 1 минуту, артериальное давление - 70/20 мм рт. ст.
Жалобы родителей на заторможенность и неадекватное поведение ребенка.
Анамнез болезни: предположительно за 60 минут до прибытия машины «Скорой помощи» мальчик съел неизвестное количество таблеток, хранившихся у бабушки, которая страдает гипертонической болезнью и принимает для лечения нифедипин и резерпин.
Объективные данные: Состояние тяжелое. Сомналентность. Оценка по шкале Глазго 10 баллов. Кожные покровы, особенно груди и лица, а также склеры - гиперемированы. Зрачки сужены. Периодически отмечаются судороги с преобладанием клонического компонента. Носовое дыхание затруднено. Дыхание поверхностное. Пульс слабого наполнения и напряжения. Аускультативно на фоне пуэрильного дыхания выслушивается небольшое количество хрипов проводного характера. Тоны сердца глухие. Живот мягкий. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Не мочился последние 2 часа.
а) Поставить диагноз.
б) Оказать догоспитальную неотложную помощь и определить условия транспортировки.
в) Охарактеризовать фармакологическое действие нефедипина и резерпина.
г) Дать определение шкалы Глазго. Для чего она применяется?
д) Указать, через какое время возможно развитие острой почечной недостаточности, и описать механизм ее возникновения.
е) Определить возможность проведения форсированного диуреза для удаления всосавшегося яда на догоспитальном этапе.
ж) Перечислить возможные последствия отравления для жизни и здоровья ребенка. Какое количество таблеток этих препаратов потенциально смертельно в данном возрасте?
а) Острое экзогенное отравление таблетками резерпина и нефедипина средней степени тяжести. Острая сосудистая недостаточность. Судорожный синдром.
Задание 2:
Вы врач летнего оздоровительного лагеря.
В течение последней недели стояла жаркая сухая погода, с температурой воздуха в дневные часы 29-30С в тени. Во второй половине дня к вам привели ребенка 10 лет, который жаловался на вялость, тошноту, снижение остроты зрения. При осмотре Вы обратили внимание на покраснение лица, повышение температуры тела до 37,8С, учащение дыхания, тахикардию. Из анамнеза известно, что ребенок более 2-х часов до обеда играл в «пляжный волейбол». Ваши действия?
Эталон ответа
Возможно это ранние признаки солнечного удара: вялость, тошнота, снижение остроты зрения, покраснение лица, повышение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия. В дальнейшем может отмечаться потеря сознания, бред, галлюцинации, смена тахикардии брадикардией. При отсутствии помощи возможна смерть ребенка при явлениях остановки сердца и дыхания
Неотложная помощь:
1. Переместить ребенка в прохладное помещение; уложить в горизонтальное положение, голову покрыть пеленкой, смоченной холодной водой.
2. При начальных проявлениях теплового удара и сохраненном сознании дать обильное питье глюкозо - солевого раствора (по 1/2 чайной ложки натрия хлорида и натрия бикарбоната, 2 ст. ложки сахара на 1 л воды) не менее объема возрастной суточной потребности в воде.
3. При развернутой клинике теплового удара:
Проводить физическое охлаждение холодной водой с постоянным растиранием кожных покровов (прекратить при снижении tтела ниже 38,5°С);
Обеспечить доступ к вене и начать в/в введение раствора Рингера или «Трисоли» в дозе 20 мл/кг час;
При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор седуксена 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м;
Оксигенотерапия;
При прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ.
Госпитализация детей с тепловым или солнечным ударом в реанимационное отделение после оказания первой помощи. Детям с начальными проявлениями без утраты сознания госпитализация показана при сочетании перегревания с диареей и соледефицитным обезвоживанием, а также при отрицательной динамике клинических проявлений при наблюдении за ребенком в течение 1 часа.
Задание 3:
Врача детского оздоровительного лагеря вызвали случайные прохожие, увидевшие тонущего ребенка в озере рядом с лагерем. При осмотре на берегу озера лежит ребенок, предположительный возраст 9-10 лет, без сознания, в мокрой одежде. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, отмечается цианотичность губ, изо рта и носа вытекает вода. Гипорефлексия. В легких дыхание ослаблено, западение уступчивых мест грудной клетки и грудины на вдохе, ЧДД – 30 в 1мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 90 уд/мин, пульс слабого наполнения и напряжения, ритмичный. АД – 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
1.Ваш диагноз?
2.Ваши действия на месте осмотра (первая мед.помощь).
3.Ваши действия в мед.пункте оздоровительного лагеря (помощь на догоспитальном этапе).
4.Дальнейшая тактика.
Эталон ответа.
1.Утопление.
2.На месте: -очистить ротовую полость,-перегнуть пострадавшего через бедро, ударами ладони между лопатками удалить воду.
3.В мед.пункте: -раздеть ребенка, растереть спиртом, укутать в одеяло, -ингаляции 60% кислородом, -ввести зонд в желудок, -ввести в мышцы дна полости рта возрастную дозу атропина, -полиглюкин 10мл/кг в/в; преднизолон 2-4 мг/кг.
4.Подлежит экстренной госпитализации в реанимационное отделение ближайшей больницы.
В отличие от взрослых, внутренние органы у детей еще здоровы, и для остановки кровообращения обычно требуется какое-либо радикальное внешнее воздействие (наиболее частая причина - утопление).
Синдром внезапной детской смерти
Исключением из всего вышесказанного является синдром внезапной детской смерти, когда дети первого года жизни умирают во сне без каких-либо видимых причин. Какому отцу или какой матери не знакомо это стремление вечером или ночью еще разок проверить малыша, чтобы убедиться, что у него все в порядке? Внезапная потеря ребенка без признаков какой-либо болезни - это чудовищное событие для родителей. Медицина до сих пор бессильна перед этим явлением. Точные причины внезапной детской смерти по-прежнему покрыты мраком. Существует множество различных предположений и статистических исследований, но они мало способствуют решению этой проблемы.
Внезапная детская смерть - трагическое событие с множеством загадок.
Если тут можно говорить о каких-либо профилактических мерах, то рекомендуется всегда класть спящих детей на спину. Курение во время и после беременности повышает риск внезапной детской смерти. Следует убрать из детской кроватки меховые шкуры, цепочки для сосок и лишние игрушки, чтобы предотвратить угрозу удушения. Сами соски не представляют опасности.
Не следует укутывать ребенка слишком тепло. Лучше всего использовать спальный мешок. Оптимальная температура в спальне составляет 16-18 градусов по Цельсию.
Системы наблюдения за детьми следует приобретать в первую очередь для больных детей. Сразу после появления таких систем, способных, к примеру, следить за дыхательной активностью ребенка, часто происходило их ложное срабатывание, что стоило родителям немало нервов. Есть немало родителей, очень довольных своими системами наблюдения, поскольку ложные срабатывания теперь практически не случаются. В этом вопросе крайне рекомендуется получить индивидуальную консультацию опытных клинических врачей.
Когда родители обращаются ко мне за консультациями, рекомендуется им делать прививки не раньше, чем когда ребенку исполнится год, поскольку каждая прививка является огромным стрессом для организма. Естественно, медики неохотно слышат про взаимосвязь между прививками и синдромом внезапной детской смерти, но существуют исследования, согласно которым делать прививки детям старше одного года безопаснее.
Быстрота оказания помощи играет решающую роль
Остановка дыхания и кровообращения влечет за собой недостаточное снабжение мозга кислородом. Как вы думаете, сколько времени мозг может обходиться без кислорода? Лишь очень короткое время. Считается, что мозг способен пережить 3-5 минут без наступления необратимых последствий. При переохлаждении тела этот интервал увеличивается вследствие сокращения потребности мозга в кислороде. По этой причине хирургические операции на сердце проводятся в специально охлаждаемых операционных. Поэтому и у детей, зимой провалившихся под лед, дольше сохраняются высокие шансы на выживание. Известен случай, когда мальчик провалился под лед, и его спасли и реанимировали лишь спустя 30 минут. Он пережил этот несчастный случай без каких-либо необратимых последствий.
Сердечно-легочная реанимация: что происходит с сердцем?
Если при проверке было обнаружено, что дыхание отсутствует и пациент больше не подает признаков жизни, то необходимо искусственно поддерживать эти две жизненно важные функции до прибытия врача. В этом случае нужно попеременно выполнять искусственное дыхание в сочетании с непрямым массажем сердца.
Остановка сердечной деятельности и кровообращения имеет место только в том случае, если ребенок находится без сознания, не дышит и у него отсутствует пульс.
Искусственное дыхание уже описывалось в предыдущем разделе, и вам следует как-нибудь потренироваться в его выполнении с вашим ребенком (или партнером). Это может быть очень весело. А вот непрямой массаж сердца потренировать не получится, поскольку это может повредить работе здорового сердца.
При давлении, оказываемом на грудную клетку при непрямом массаже сердца, из него выдавливается кровь. Когда давление прекращается, грудная клетка возвращается в свое исходное положение, и сердце снова наполняется кровью. Четыре сердечных клапана при этом играют роль обратных вентилей, обеспечивая движение крови, как при нормальной сердечной деятельности!
Будьте спокойны: вы не можете сделать ничего неправильного.
Если вы раньше думали, что сердце располагается в левой части грудной клетки, то вы стали жертвой широко распространенного заблуждения. Сердце находится практически по центру груди, и только его верхушка немного смещена в левую часть грудной клетки. По этой причине необходимо выполнять непрямой массаж сердца точно на грудине (точка давления приходится на центр грудины).
Глубина нажатия составляет примерно треть от высоты грудной клетки. Кажется, что это много, но грудная клетка детей и подростков очень эластична и спокойно выдерживает такое давление. Переломы ребер случаются главным образом у старых людей, кости которых уже стали хрупкими. Так что вам не нужно волноваться. Существует множество слухов о том, что сердечно-легочная реанимация опасна и лучше ее не делать, поскольку при этом можно, к примеру, сломать ребра. Такие высказывания абсолютно неверны и являются лишь предлогом для того, чтобы не делать вообще ничего. Я еще ни разу не встречал на практике случаев оказания неправильной или вредной первой помощи. Иногда некоторые вещи делаются немного некорректно, но настоящий вред в экстренных ситуациях наносит только бездействие. Так что если вы хоть немного уверены в своих познаниях в области мероприятий по оживлению, то в критической ситуации лучше оказать помощь, чем медлить.
Кстати: до сих пор людей, оказавших первую помощь, еще ни разу не привлекали к ответственности за допущенные ошибки, а вот за бездействие и неоказание помощи отвечать приходилось!
Проведение реанимационных мероприятий
Для проведения реанимационных мероприятий сначала необходимо создать подходящие условия. Найдите такое место, где вы легко сможете подступиться сбоку к верхней части туловища и голове ребенка. Младенцев и детей младшего возраста лучше всего уложить на стол, тогда вам не придется стоять на коленях на полу и низко наклоняться. Поверхность, на которой лежит пострадавший, должна быть жесткой - при выполнении непрямого массажа сердца кровать будет слишком сильно прогибаться. Новая тенденция в реанимации заключается в том, что теперь грудных детей, детей старшего возраста и взрослых реанимируют с использованием одинаковых циклов из двух вдуваний воздуха и 30 надавливаний. Кроме того, из соображений экономии времени больше не нужно точно определять точку давления.
Если вы убедились в отсутствии признаков жизни у ребенка, то начните с двух вдуваний воздуха. При этом вы должны увидеть, как поднимается и опускается грудная клетка. Только после этого следует вызвать скорую помощь.
Затем приступайте к непрямому массажу сердца. Чем младше ребенок, тем чаще нужно надавливать. Сердце грудного ребенка бьется в два раза быстрее, чем у взрослого человека. Соответственно, и надавливать на грудь необходимо с такой же частотой (примерно 80-100 надавливаний в минуту). При выполнении надавливаний считайте их вслух. Во-первых, это позволит вам не сбиться с ритма, а во-вторых, звук собственного голоса поможет вам успокоиться.
Грудные дети
Грудные дети/дети младшего возраста Нажатия следует выполнять двумя пальцами примерно на ширину одного пальца ниже условной линии, соединяющей соски.
Точка нажатия находится в центре грудины, примерно на ширину одного пальца ниже условной линии, соединяющей соски. Но не нужно выискивать эту точку с точностью до сантиметра. Достаточно выполнять нажатия приблизительно посередине грудины или чуть-чуть пониже.
Вдувание воздуха и нажатия на грудную клетку чередуются в соотношении 2:30: после двух вдуваний следует 30 нажатий.
Дети детсадовского возраста
Точка нажатия располагается примерно на ширину одного пальца выше нижнего конца грудины. После двух вдуваний следует 30 нажатий.
Точка нажатия находится в нижней половине грудины. Чтобы ее найти, нужно нащупать нижний конец грудины. Точка нажатия располагается на ширину одного пальца выше. Но не нужно выискивать эту точку с точностью до сантиметра. Нажатия выполняются одной рукой, выпрямленной в локтевом суставе. Давить следует только мягкой частью ладони (подушечкой в основании большого пальца). Удобнее всего это делать, стоя на коленях на полу рядом с ребенком.
После двух вдуваний воздуха следует 30 нажатий (соотношение 2:30).
Школьники
Точка нажатия располагается примерно на ширину одного пальца выше нижнего конца грудины. Надавливания выполняются одной или двумя руками. После двух вдуваний следует 30 нажатий.
Чтобы обеспечить необходимую силу воздействия, школьникам непрямой массаж сердца делают двумя руками. Для этого ладони накладываются одна на другую, а их пальцы сцепляются. Важно: обе руки должны быть выпрямлены в локтях, поскольку надавливать необходимо силой всего тела, а не одних только рук. Для надавливания руками требуется слишком много сил, и их хватает лишь на короткое время.
Необходимо вжать грудную клетку приблизительно на одну треть ее высоты. После двух вдуваний воздуха следует сделать 30 нажатий (соотношение 2:30).
Сердечно-легочную реанимацию всегда необходимо выполнять вплоть до момента прибытия бригады, которая возьмет на себя проведение мероприятий по оживлению пострадавшего.
Бригада скорой помощи сможет сделать искусственное дыхание с помощью 100% кислорода. У врача имеются сильнодействующие медицинские препараты (к примеру, адреналин), а мобильная установка ЭКГ позволит отслеживать реакцию сердца на мониторе. Часто эти вспомогательные средства оказываются необходимы для восстановления самостоятельной работы сердца.
Манипуляция - Техника искусственной вентиляции легких у детей.
Искусственное дыхание методом «рот в рот» ребенку до года.
Показание: отсутствие у ребенка дыхания, ребенку до года.
Противопоказания: нет.
Обязательное условие:
Когда вы дышите за младенца, соблюдайте три условия:
а) вдувайте воздух в рот и в нос одновременно
б) не забудьте, что у «грудничка» шея короче, толще и более хрупкая - будьте осторожны запрокидывая его голову
в) вдувайте не полный свой объем воздуха в дыхательные пути младенца, так как возможен разрыв альвеол.
Проведение манипуляции:
2. Под плечи положить валик.
3. Осторожно запрокинуть голову ребенка назад, приподнять подбородок.
4. Освободить верхние дыхательные пути от слизи и однородных тел.
5. На рот и нос малышу положить салфетку.
6. Сделать вдох и расположить свой рот над носом и ртом ребенка, образовав плотное соединение.
7. Вдохнуть воздух в дыхательные пути малыша в количестве, достаточном для того, чтобы грудная клетка осторожно поднялась.
Примечание:
Чем меньше ребенок, тем меньший объем воздуха необходимо вдыхать ему в легкие.
8. Сделать паузу, подождать пока опустится грудная клетка малыша.
9. Повторить пункты 6-8 до появления самостоятельного дыхания или приезда «Скорой помощи», или до появления трупных пятен.
Проведение искусственного дыхания ребенку старше года.
1. Уложите ребенка спиной на ровную твердую поверхность.
2. Под плечи положить валик.
3. Запрокинуть голову младенца назад, приподняв подбородок.
4. Освободить верхние дыхательные пути от слизи и инородных тел.
5. Наложить салфетку на рот ребенка.
6. Зажать ребенку нос.
7. Сделать вдох и расположить свой рот над ртом ребенка, образовав плотное соединение.
8. Вдохнуть воздух в дыхательные пути пострадавшего в количестве, достаточном для того, чтобы грудная
клетка осторожно поднялась.
9. сделать паузу, подождать пока опустится грудная клетка малыша.
10. Повторять пункты 7-9 до появления самостоятельного дыхания или приезда «скорой помощи».
3. Проведение искусственного дыхания мешком Амбу.
Проведение И.В.Л. облегчается при использовании ручных респираторов и осуществляется через ротоносовую маску мешком "Амбу". Это эластичный самонаполняющийся мешок присоединяющийся к дыхательной маске. Вдох осуществляется при сжатии мешка, выдох пассивный.
Во время выдоха мешок расправляется и в него поступает новая порция воздуха.
