Алгоритмы комплексной терапии часто болеющих детей

Детей, подверженных частым острым респираторным заболеваниям (ОРЗ), принято называть часто болеющими (ЧБД). Иногда, для того чтобы подчеркнуть особенности течения респираторных инфекций у этих детей (их затяжной характер), используется термин «часто и длительно болеющие дети». В зарубежной литературе используется термин «пациенты с рекуррентными (т. е. повторными) ОРЗ». При этом, например, в Великобритании к группе детей с рекуррентными респираторными инфекциями относят пациентов, у которых ОРЗ повторяются в течение года более 8 раз.

Таким образом, ЧБД — это термин, обозначающий группу детей, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями. При этом к ЧБД относят детей, у которых частые ОРЗ возникают в силу эпидемиологических причин из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма.

Надо отметить, что в детском возрасте среди всех заболеваний респираторного тракта отмечается абсолютное преобладание ОРЗ. На их долю приходится более 90% всех болезней респираторной системы у детей. Максимальная заболеваемость ОРЗ среди детей отмечается в возрасте от 6 месяцев до 6 лет и составляет от 4 до 6 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2-5 случаев в год, а среди подростков — не превышает 2-4 заболеваний на протяжении года. Это всеобщая закономерность, обусловленная особенностями локальных и общих механизмов защиты в раннем и дошкольном возрасте, и она прослеживается у детей во всех странах мира независимо от экономического уровня их развития. На рисунке приведены статистические данные МЗ РФ за 2002 год, отражающие типичную динамику уровня заболеваемости ОРЗ в детском возрасте.

В отечественной педиатрии принято относить в группу ЧБД детей в зависимости от возраста и на основании критериев, предложенных А. А. Барановым и В. Ю. Альбицким (табл.).

Распространенность ЧБД в детской популяции зависит, как уже упоминалось, от возраста, но также от эпидемиологических и социальных условий и составляет от 5 до 50% среди различных групп детей. Среди детей раннего возраста, посещающих детские сады, группа ЧБД может составлять около 40% и до 50%, в то время как среди школьников частые ОРЗ отмечаются менее чем у 15% детей и подростков. Отмечено, что среди ЧБД значительно чаще выявляются хронические заболевания носоглотки и легких, чаще встречается и тяжелее протекает бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний. Было также отмечено, что ЧБД в подростковом возрасте склонны к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, сосудистым дистониям, у них легче развиваются невротические реакции, они быстрее утомляются, хуже учатся. Эта ситуация потенциально опасна с точки зрения формирования педагогических проблем (низкая успеваемость, отставание от учебной программы и т. д.). Кроме того, страдает психологический климат в семье. Так, установлено, что рекуррентные респираторные заболевания у детей более чем в 50% семей сопровождаются умеренным или значительным напряжением отношений между родителями и более чем в 57% — дефицитом внимания к другим членам семьи, в том числе и к другим детям. В целом показано, что более 70% родителей, дети которых часто болеют ОРЗ, констатируют ухудшение качества своей жизни.

Кроме того, частые ОРЗ требуют значительных материальных затрат, нанося серьезный экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей.

Таким образом, ЧБД являются проблемой, имеющей не только медицинский, но и социально-экономический аспект, что требует комплексного подхода к ее решению в реализации лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий для ЧБД.

Существует две основных точки зрения на причины повторных и столь частых респираторных заболеваний у ЧБД. Первая — нарушение функционирования иммунной системы, проявляющееся при неблагоприятных воздействиях внешней среды. Вторая — генетическая предрасположенность, также реализующаяся под воздействием неблагоприятных условий внешней среды. Возможно, что оба эти фактора играют роль при возникновении частой заболеваемости ОРЗ у ЧБД. Но в последние годы особое внимание исследователей уделяется состоянию иммунной системы у ЧБД.

Изучение иммунной системы ЧБД выявляет особенности ее функционирования, которые в значительной степени связаны с развитием и созреванием иммунной системы ребенка. Последние исследования показали, что у ЧБД даже в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРЗ выявляются отчетливые изменения в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: достоверно повышено содержание провоспалительных интерлейкинов (IL-2, IL-4), в том числе интерлейкинов, участвующих в хронизации воспаления (IL-6, IL-8). Это сопровождается снижением клеточной цитотоксичности, дисиммуноглобулинемией и повышением уровня клеток, экспрессирующих рецепторы, индуцирующие апоптоз. При этом индуцированная продукция провоспалительных цитокинов была недостаточной, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы организма ребенка. Снижение количества CD11b-клеток, куда входят гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги, экспрессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение количества эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1 типа и рецепторы к риновирусам, во многом объясняет повышение чувствительности детей к повторным респираторным вирусным инфекциям и склонность их к развитию бактериальных осложнений. А недостаточность резервных возможностей интерфероногенеза, особенно в плане синтеза гамма-интерферона, осуществляющего мощную противовирусную защиту в организме, несмотря на нормальный уровень интерферона в сыворотке крови, объясняет сохранение вялотекущей реакции воспаления в организме ребенка даже при отсутствии клинических признаков ОРЗ.

Таким образом, полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система ЧБД хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка.

Известно также, что период раннего детства характеризуется интенсивным развитием лимфоэпителиальной глоточной системы (ЛЭГС). Обычно начиная со второго года жизни ребенка постепенно формируются небные миндалины, причем у большинства детей миндалины появляются в последней четверти первого года жизни. На втором году начинается формирование глоточной миндалины (аденоидов), которая локализуется в так называемой «стратегической зоне» верхних дыхательных путей, там, где регистрируется наиболее интенсивное антигенное воздействие.

ЛЭГС обладает выраженной лимфопоэтической функцией, участвует в генерации (производстве) и «обучении» В-клонов лимфоцитов для «своего региона» — слизистой оболочки дыхательных путей, где они и осуществляют местную продукцию антител классов А и М (IgA и IgM). В небных и глоточной миндалинах имеются фолликулы с герминативными центрами, представляющими В-зону. Они относятся к тимуснезависимым структурам миндалин. Т-лимфоциты сосредоточены в экстрафолликулярной зоне миндалин и являются тимусзависимой клеточной структурой. Эпителиоциты слизистой оболочки носоглотки и миндалин образуют петлистую сеть, где сосредотачиваются мигрирующие из общего кровотока лимфоциты — так называемый лимфоэпителиальный симбиоз.

Суть лимфоэпителиального симбиоза заключается в том, что, проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают целостность эпителиального покрова, образуя так называемые «физиологические раны» или «ходы», которые обеспечивают контакт лимфоидной ткани глотки и миндалин с внешней средой. В условиях целостности эпителиального покрова слизистой носоглотки именно эти внутриэпителиальные ходы «дозируют» поступление антигенов в ЛЭГС, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки, необходимую для защиты респираторного тракта. При нарушении целостности эпителия под воздействием повторных инфекций антигенная нагрузка на ЛЭГС неизмеримо возрастает. Это может сопровождаться перенапряжением, истощением или расстройством защитных механизмов.

Функциональная активность ЛЭГС находится в тесной зависимости от возраста и морфологической зрелости ребенка. А возрастная эволюция ЛЭГС находится под генетическим контролем и зависит от морфотипа данного индивидуума. Наряду с генетически детерминированной склонностью к гиперплазии и замедленной редукции ЛЭГС на процессы ее эволюции немалое влияние оказывает воздействие внешних, фенотипических факторов. Таких факторов множество. Это — экологическое неблагополучие окружающей среды, проживание в сырых, плохо вентилируемых помещениях, большая скученность в помещениях, посещение детских коллективов, недостаточное и/или неправильное питание, неправильное лечение предшествующих респираторных заболеваний, перенесенные тяжелые заболевания, особенно инфекционные, глистная инвазия, повторяющиеся стрессовые воздействия, а также ряд других. При достаточно интенсивном воздействии фенотипических факторов они способны нарушить хрупкое равновесие между нормой и патологией, и у ребенка, имеющего генетическую предрасположенность, развивается выраженная гиперплазия ЛЭГС, нарушается лимфоэпителиальный симбиоз, создаются предпосылки для неадекватной стимуляции иммунной системы, преодоления порога ее толерантности, формирования иммунной дисфункции.

Таким образом, выявленные у ЧБД особенности клеточного и гуморального иммунитета и фагоцитоза, а также дисбаланс в цитокиновом и интерфероновом статусах свидетельствуют о напряженном функционировании иммунной системы и ЛЭГС и о возможном истощении резервов противоинфекционной резистентности у этой группы детей.

Как уже отмечалось выше, основным критерием выделения пациентов в группу ЧБД является частота заболеваемости ОРЗ. Это, однако, не исключает проведения дополнительного обследования ребенка. Прежде всего, ЧБД нуждаются в тщательном осмотре педиатром и обязательном осмотре ЛОР-врачом, включающем оценку состояния миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанных перепонок, т. к. среди ЧБД хронические заболевания ЛОР-органов встречаются приблизительно в половине случаев.

Обязательной практикой должно быть проведение посева со слизистых зева (с миндалин) и из носа для оценки характера микробного пейзажа слизистых, т. к. микробиоценоз слизистых является одним из важнейших звеньев противоинфекционной защиты. Также может потребоваться исследование на атипичные возбудители (микоплазмоз, хламидиоз) методом ПЦР мазков со слизистой зева (определение титра антител к хламидиям и микоплазмам имеет только вспомогательное значение).

Следует учитывать, что микробиоценоз носоглотки у ЧБД нередко существенно отличается от возрастной нормы. Во-первых, как правило, инфекции респираторного тракта у этой группы детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер, в связи с чем им многократно в течение года назначают антибактериальные препараты. Во-вторых, среди ЧБД немало детей, страдающих хроническими заболеваниями носоглотки: хроническим тонзиллитом, фарингитом, синуситом, аденоидитом и т. д., что в свою очередь влияет на микробиоценоз носо- и ротоглотки. При обследовании ЧБД можно обнаружить довольно интенсивную микробную колонизацию слизистых грибами рода Candida, стафилококками, гемофильной палочкой, в том числе гемофильной палочкой типа b, моракселлой катарралис, энтеробактериями (в том числе клебсиеллой и кишечной палочкой), микоплазмами и даже синегнойной палочкой. В носовых пазухах, лакунах небных и глоточной миндалин нередко обнаруживаются анаэробы. Выраженные нарушения микробиоценоза носоглотки снижают резистентность к патогенным возбудителям, поддерживают длительный воспалительный процесс, способствуют нарушению целостности эпителиального барьера и тем самым увеличивают антигенное воздействие и способствуют развитию хронической интоксикации.

Из методов дополнительного лабораторного и инструментального исследования целесообразно также сразу провести анализ периферической крови, общий анализ мочи и R-графию носоглотки и придаточных полостей носа в передней и боковой проекциях.

В более сложных, не поддающихся обычной терапии случаях может потребоваться консультация клинического иммунолога и/или аллерголога, а из дополнительных методов лабораторного обследования — исследование иммунограммы, в первую очередь состояния интерфероногенеза и фагоцитоза, а затем уже гуморального иммунитета, реже — клеточного иммунитета.

Медицинская помощь ЧБД складывается из трех основных направлений:

Восстановительные или реабилитационные мероприятия, которые направлены на снижение антигенного воздействия, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности организма ребенка в целом. Она проводится в периоде клинического благополучия.

Этиопатогенетическая терапия в период ОРЗ.

Вакцинотерапия и неспецифическая профилактика ОРЗ.

Первое направление, восстановительное или реабилитационное лечение, хотя и является наиболее трудоемким, но оно — основа успешного ведения таких детей. Включает ряд общегигиенических мероприятий, которые необходимо проводить в семье:

Организация рационального режима дня ребенка:

Полноценный, достаточный по длительности сон;

Исключение переутомления и перевозбуждения;

Обязательные и достаточные по длительности прогулки, но без переохлаждения;

Ограничение посещения мест большего скопления людей и т. д.;

Полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребенка, склонность к аллергическим реакциям, разумное отношение к углеводистой пище и сладостям;

Прием поливитаминных препаратов, соответствующих возрасту ребенка и его нагрузкам;

Наконец, проведение в разумных пределах закаливающих мероприятий, таких как обливания прохладной водой, сон на свежем воздухе, ванны, души, бальнеотерапия, общий массаж, лечебная гимнастика, тренирующие занятия физкультурой.

Медикаментозная коррекция в период клинического благополучия проводится при обязательном участии ЛОР-врача, т. к. первоначально необходимо оценить объем оториноларингологической помощи. Если у ребенка хроническая ЛОР-патология и там имеется очаг хронической инфекции, то в период клинического благополучия показано наряду с общими оздоровительными мероприятиями проведение местного лечения, объем которого определяется врачами — педиатром и отоларингологом — и зависит от характера, степени выраженности и топики поражения. Местная терапия направлена на санацию хронических очагов инфекции, восстановление целостности слизистых носоглотки, подавление хронического воспаления, что, в конечном счете, обеспечивает снижение антигенной нагрузки на иммунную систему организма ребенка.

Местная терапия включает:

Орошения слизистых солевыми растворами типа Аква Марис, Физиомер, Салин и др.;

Использование бактерицидных пастилок типа Стрепсилс, Бронхикум, Фарингосепт и др.;

Полоскание зева (у детей старше 4-5 лет) антисептическими растворами (Гексорал, раствор Фурацилина, отвары ромашки, зверобоя и т. д.), промывание носовых ходов, использование спрея Гексорала;

Физиотерапевтические методы (УФО на миндалины, УВЧ, СВЧ и гелий-неоновое лазерное облучение на регионарные лимфоузлы, ингаляции с морской водой, маслом эвкалипта и т. д.);

В некоторых случаях аспирация содержимого лакун небных миндалин, внутрилакунарное введение антисептических паст.

Этиопатогенетическое лечение ОРЗ у ЧБД включает противовирусную терапию, противовоспалительную терапию и местную и/или системную антибактериальную терапию.

В число противовирусных лекарственных средств входят:

Вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;

Интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;

Индукторы интерферонов — высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

В настоящее время существует более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике резко ограничено из-за высокой токсичности, так как метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток человека и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных средств разрешено использование лишь единичных препаратов — Ремантадина и Альгирема.

Поэтому терапию ОРЗ следует начинать с назначения интерферонов или их индукторов. Препаратом выбора из интерферонов является комплексный препарат рекомбинантного интерферона-альфа-2b (ИНФ-альфа) с антиоксидантами — Виферон. Введенные в Виферон токоферол ацетат и аскорбиновая кислота усиливают противовирусную активность рекомбинантного ИНФ-альфа-2b в 10-14 раз, а кроме того, усиливается действие его на Т- и В-лимфоциты и нормализуется содержание IgE.

Назначают Виферон детям до 7 лет по 150 000 МЕ 2 раза в день, детям старше 7 лет по 500 000 МЕ 2 раза в день в свечах ректально в течение 5-10 дней. Затем в течение 2 недель по 2 раза в день 3 раза в неделю, затем 2 недели по 2 свечи 2 раза в неделю, затем по 1 свече 1 раз в день 2 раза в неделю, далее по 1 свече 1 раз в неделю 2 недели. Одновременно в остром периоде можно назначить местное лечение мазью Виферона — обработка ротоглотки и интраназальное использование 2-4 раз в день.

При вирусной инфекции у детей старше 2,5 лет также используется индуктор интерфероногенеза Арбидол. Арбидол детский назначается по 1 таблетке 2 раза в день в первые 2 дня заболевания, затем по 1 таблетке 2 раза в день 1 раз в 3 дня 3-5 раз. Детям старше 6 лет возможно назначение другого индуктора интерфероногенеза Амиксина.

При гриппе применяют вещества, подавляющие репликацию вирусов, римантадин (Ремантадин, Альгирем) и амантадин. Они препятствуют адсорбции вирусов, проникновению в клетку хозяина и «раздеванию» вируса. Римантадин и амантадин обладают активностью в основном по отношению к вирусу гриппа А. Поэтому показанием к их назначению является установленная или высоковероятная гриппозная этиология болезни (соответствующая эпидемическая обстановка, «запаздывание» катаральных симптомов ОРЗ на период от нескольких часов до 1-2 дней, тяжелая, прогрессирующая симптоматика ОРЗ), поскольку в этой ситуации высок риск неблагоприятного исхода заболевания.

Ремантадин назначают детям старше 1 года внутрь из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки (но не более 15 мг) в 2 приема в течение 5 дней. Доза Альгирема в 1 день лечения составляет 10 мг 3 раза, во 2 и 3 дни — 10 мг 2 раза, на 4 день — 10 мг 1 раз в сутки.

Противовоспалительной терапией является фенспирид (Эреспал). Действие Эреспала основано на том, что, нарушая транспорт ионов кальция в клетки, препарат снижает активность фосфолипазы А2. Это, в свою очередь, замедляет скорость каскада реакций метаболизма арахидоновой кислоты. В результате замедляется образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов — основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления, уменьшается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек. Кроме того, Эреспал подавляет синтез гистамина и уровень экспрессии альфа1-адренорецепторов. Это способствует меньшей напряженности 2-й фазы воспаления — фазы клеточной инфильтрации. За счет влияния на все фазы воспаления, Эреспал уменьшает отек, гиперпродукцию слизи, способствуя этим восстановлению активности реснитчатого эпителия и дренажной функции респираторного тракта. Эреспал оказывает положительное влияние на функциональное состояние бронхов. Отсутствие возрастных ограничений и высокий терапевтический эффект позволяет рассматривать Эреспал в качестве препарата выбора противовоспалительной терапии острых инфекций респираторного тракта у детей. Эреспал назначается в дозе 4 мг/кг массы тела (до 10 кг 2-4 чайной ложки, после 10 кг 2-4 ст. л.) в сутки в течение 5-7 дней.

Особое значение имеет проведение местного антибактериального лечения. Местная антибактериальная терапия была предложена сравнительно недавно, но уже привлекла к себе пристальное внимание ЛОР-врачей и педиатров, так как она позволяет значительно снизить частоту использования системной антибактериальной терапии, способствует санации хронических очагов инфекции и тем самым значительно уменьшает антигенную нагрузку на ЛЭГС.

Препаратом местной антибактериальной терапии является фюзафюнжин — Биопарокс. Причем фюзафюнжин относится к антибиотикам растительного происхождения. Биопарокс используется в виде спрея для орошения слизистой. Орошения проводят 4 раза в день. При этом создается достаточно высокая концентрация препарата в месте введения. Так, при использовании Биопарокса в тканях носоглотки достигается концентрация растительного антибиотика фюзафюнжина от 160 до 240 мкг/л, что вполне достаточно для подавления инфекционного процесса. Ограничением использования этого препарата в детском возрасте является возраст. В частности, препараты назначают детям только старше 2,5 лет. Важно, что наряду с антибактериальным действием Биопарокс обладает противовоспалительным эффектом. Он снижает продукцию свободных радикалов кислорода, подавляя синтез молекул межклеточной адгезии 1 типа, способствует снижению продукции и высвобождению провоспалительных медиаторов и выбросу ранних интерлейкинов воспаления, оказывая отчетливое регулирующее влияние на местную воспалительную реакцию.

Поскольку приблизительно 70% острых респираторных инфекций имеет вирусную природу, они не требуют проведения системной антибактериальной терапии. Это положение касается как большинства заболеваний верхних отделов респираторного тракта, так и острых бронхитов и трахеобронхитов. Многочисленные исследования показали, что назначение системных антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводило к сокращению сроков лечения и числа осложнений.

Показанием к назначению системных антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях: гнойного среднего отита, гнойного синусита, ангины, ларингита с явлениями стеноза гортани 2-3-й степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии, а также признаки микоплазменной или хламидийной этиологии ОРЗ. Поэтому необходимо знать критерии бактериального воспаления. На бактериальную природу респираторной инфекции указывают:

Длительная (более 3 дней), фебрильная (выше 38,5 °С) температура;

Появление гнойных наложений, гнойного или слизисто-гнойного отделяемого;

Выраженная интоксикация;

При отсутствии лихорадки и выраженной интоксикации — затяжной характер респираторной инфекции (более двух недель), основным проявлением которой является упорный непродуктивный кашель (признаки возможной хламидийной или микоплазменной инфекции).

Совокупность этих признаков может свидетельствовать в пользу бактериальной природы или присоединения бактериального компонента воспаления, что требует назначения системной антибактериальной терапии.

Наряду с этим прямым показанием к назначению системных антибактериальных средств являются:

Предположение или установленный диагноз пневмонии;

Эпиглоттит;

Гнойный отит;

Гнойный синусит;

Острый стрептококковый тонзиллит (фарингит);

Паратонзиллярный абсцесс.

Необоснованное назначение системных антибиотиков приводит к повышению риска побочных явлений, нарушению микробного биоценоза и способствует распространению лекарственной устойчивости.

Кроме того, при лечении ОРЗ проводится симптоматическая терапия, к которой относятся жаропонижающие и противокашлевые препараты, назальные деконгестанты.

Вакцинация ЧБД и проведение неспецифической профилактики ОРЗ

Прежде всего, хотелось бы отметить, что частые ОРЗ у ребенка не являются противопоказанием к проведению прививок, поскольку ОРЗ не относятся к тем заболеваниям, течение которых может утяжеляться в результате вакцинации. Кроме того, ОРЗ не повышают риск развития прививочных реакций и осложнений. Таким образом, указание на частые респираторные инфекции у ребенка не должно являться поводом для отвода от прививок. В тех случаях, когда очередной эпизод респираторной инфекции совпадает с декретируемым сроком плановой календарной прививки, требуется перенести вакцинацию на более позднее время.

В осенний период времени года с профилактической целью используют бактериальный иммунокорректор Рибомунил, бактериальный иммунокорректор Бронхо-мунал, топический бактериальный иммунокорректор Имудон, топический бактериальный иммунокорректор ИРС 19. Все они назначаются за 2-3 месяца до начала эпидемии ОРЗ, т. е. в конце сентября — октябре-ноябре.

Рибомунил назначают вне зависимости от возраста, детям старше 6 месяцев, по 1 дозе утром, натощак. В первый месяц лечения Рибомунил принимают ежедневно 4 дня в неделю в течение 3 недель. В последующие 5 месяцев в первые 4 дня каждого месяца. Бронхо-мунал назначают детям от 6 месяцев до 12 лет по 3,5 мг, детям старше 12 лет 7 мг утром, натощак, 1 раз в день в течение 10 дней, затем через 20-дневный интервал еще 2 раза по 10 дней. Имудон назначается детям старше 3 лет по 1 таблетке для рассасывания 4 раза в день, курсом 20 дней. ИРС 19, суспензия для интраназального введения в виде спрея, назначается детям старше 3 лет по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день курсом от 14 до 30 дней.

Необходимо помнить, что все эти иммунокорректоры дают побочные реакции со стороны пищеварительной системы и аллергические реакции.

Можно также назначать гомеопатические препараты. Например, Оциллококцинум назначают по 1 дозе (1 тубу растворить в 1/2 стакана воды) 1 раз в неделю детям всех возрастов курсом до 3 месяцев. Анаферон детский — детям с 6 месяцев назначают по 1 таблетке в день сублингвально, курсом до 3 месяцев. Афлубин — по 5 капель детям с 6 месяцев до 12 лет, детям старше 12 лет по 10 капель, растворить в 15 мл воды 2 раза в день курсом 3 месяца. Инфлюцид назначают детям старше 6 лет по 1 таблетке сублингвально 2 раза в день курсом 1 месяц.

Гомеопатические препараты практически не имеют побочных действия, редко отмечаются аллергические реакции, и их можно назначать в эпидемический период времени.

Частая респираторная заболеваемость — одно из основных показаний к вакцинации детей против гриппа. Как показали исследования последних лет, прививки против гриппа не только снижают заболеваемость данной инфекцией, но и сокращают частоту вирусной ОРЗ другой этиологии. Объяснений этому феномену несколько. Гриппозные вакцины являются сильными индукторами интерфероногенеза, поэтому их введение приводит не только к формированию специфической иммунной защиты против гриппа, но и может способствовать неспецифической профилактике других ОРЗ за счет повышения уровня интерферона. Играет роль и поликлональная активация иммунной системы: заражение тем или иным респираторным патогеном способно вызывать не только специфический иммунный ответ, но и активировать механизмы иммунологической памяти в отношении других возбудителей, с которыми организм больного встречался ранее. Вероятно, все вышеизложенное и объясняет тот факт, что иммунизация детей от гриппа сопровождается не только снижением частоты самого гриппа, но и других вирусных ОРЗ.

Для иммунизации ЧБД предпочтительнее использовать современные инактивированные гриппозные сплит- или субъединичные вакцины. Наиболее эффективна вакцинация в тех случаях, если она проводится планово — в осенние месяцы, еще до подъема заболеваемости респираторными инфекциями. Дети в возрасте от 6 месяцев и до 9 лет, ранее не болевшие гриппом, вакцинируются двукратно с интервалом в 4 недели, а дети, иммунизированные в предшествующие годы, болевшие гриппом и дети старше 9 лет — прививаются однократно. Разовая доза инактивированных гриппозных сплит- и субъединичных вакцин составляет 0,25 мл — для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет и 0,5 мл — для детей в возрасте 3 лет и старше.

Особо следует подчеркнуть, что активная специфическая иммунизация против гриппа, проведенная у ЧБД на фоне применения бактериальных иммунокорректоров, существенно повышает эффективность вакцинации.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Г. А. Самсыгина , доктор медицинских наук, профессор Г. С. Коваль , кандидат медицинских наук РГМУ , Москва

Серьезной современной медицинской и социальной проблемой является проблема оздоровления детей, которых врачи называют “часто болеющими”.

Кого считают “часто болеющим”:

• малышей с частыми острыми респираторными заболеваниями на протяжении года,

• в возрасте до 1 года ребенка считают часто болеющим при частоте ОРЗ 4 и более в году,

• от 1 до 3 лет - 6 и более ОРЗ в год,

• в возрасте от 3 до 5 лет - 5 и более,

• старше 5 лет - 4 и более острых респираторных заболеваний на протяжении года.

Бывают ситуации, когда ребенок болеет не только часто, но и длительно - более 10-14 дней в каждый период ОРЗ.
Инфекционные заболевания органов дыхания являются самой распространенной инфекционной патологией у детей. У ребенка, находящегося в организованном коллективе, ОРЗ могут возникать в среднем 8 раз на первом году посещения, 5-6 раз на втором, 3-4 раза на третьем году.
У часто болеющих детей острые респираторные заболевания возникают, как правило, ежемесячно . Особенно часто ОРЗ болеют дети в возрасте 1-5 лет, что объясняется утратой материнского и еще недостаточно активным приобретенным иммунитетом.
Многие родители обеспокоены таким состоянием здоровья ребенка и сразу списывают частую заболеваемость ОРЗ на слабость иммунитета.

От чего зависит активность иммунной системы ребенка :

• от правильно организованного питания ребенка,
• его окружения (курение родителей),
• режима дня,
• элементов воспитания.

Поэтому и решать проблему предупреждения частых повторных заболеваний у детей следует начинать именно с этих вопросов. Как ни банально звучит, но в семье, где есть часто болеющий ребенок, во главу угла должен быть поставлен вопрос о здоровом образе жизни .

Этапы профилактики частых заболеваний у детей:

• период внутриутробного развития . Это правильный режим дня будущей мамы, полный отказ ее от курения, прием поливитаминных препаратов. Обязательно систематическое посещение врача и оздоровление всех очагов хронической инфекции у беременной женщины, если они есть.
• После рождения - грудное вскармливание . Самой лучшей защитой его от инфекций является грудное молоко, а в первые несколько суток после рождения - молозиво, которое очень багато иммуноглобулинами, то есть готовыми антителами против микробов и вирусов.
• Очень важно оградить новорожденного ребенка от контактов с приходящими людьми, так как взрослые всегда имеют определенный “набор” микрорганизмов в органах дыхания, на коже, которые могут быть небезопасны для маленького ребенка.
• Провести курс оздоровления членам семьи . Часто приходится выслушивать сетования родителей, что у ребенка выделяется золотистый стафилококк из зева или кишечника, хотя он уже неоднократно получал терапию по этому поводу. А при обследовании родителей медики выявляют тот же стафилококк из их органов дыхания или кишечника. Чтобы избежать подобной ситуации и не допустить инфицирования новорожденного болезнетворной микрофлорой от членов семьи, желательно заранее обследоваться и пролечиться.
• Отказ от курения в помещении, где находится малыш. Табачный дым приводит к пересушиванию слизистой оболочки верхних дыхательных путей, при этом снижается количество защитной слизи на ее поверхности и “облегчается” проникновение микроорганизмов в более глубокие слои слизистой оболочки. В состав защитной слизи входят вещества, которые вырабатывают клетками крови - лизоцим и интерферон. Они выполняют роль первого барьера на пути проникновения инфекции. Кроме этого, в полости носа происходит согревание и механическая очистка воздуха. Дальнейшая очистка воздуха продолжается в бронхах. На слизистой оболочке трахеи и бронхов есть мельшайшие реснички, которые ритмично движутся и способствуют механическому удалению микробов и инородных частичек. В бронхо-легочной системе расположены участки лимфоидной ткани, в которой активно функционируют основные факторы иммунитета - фагоциты (клетки “пожиратели” бактерий, Т- и В-лимфоциты). В том случае, если малыш находится на искусственном вскармливании, если родители курят или в окружении ребенка есть вирусо- и бактерионосители, постепенно возможно снижение активности факторов естественного иммунитета и развитие ОРЗ.

• Восстановление нормального баланса микрофлоры кишечника . В обычных условиях мы сталкиваемся с огромных числом микроорганизмов, поступающих в желудок и кишечник. Но ребенка на грудном вскармливании защищают факторы грудного молока. У детей более старшего возраста такую роль выполняет кислое содержимое желудка и сохраненный баланс естественной микрофлоры кишечника. В том случае, если у ребенка снижена кислотность желудочного сока или есть дисбактериоз кишечника с нарушением его функции (запоры), то наступает своеобразное снижение активности работы этих биологических “фильтров”.

• Подбор индивидуальной диеты.

• По назначению врача-гастроэнтеролога применение медикаментозных средств. Не следует забывать и об отрицательной роли глистов на общее состояние ребенка. Целесообразно осенью проводить противоглистную терапию с использованием растительных, гомеопатических или медикаментозных средств, которые назначит лечащий врач.

• В том случае, если у ребенка произошло увеличение аденоидов или есть уже хронический гнойный процесс в миндалинах (родители называют их гландами), то ЛОР-врач даст рекомендации по консервативному или оперативному их лечению. Не следует “сохранять” аденоиды или миндалины, если они полностью изменены хроническим воспалением и не позволяют ребенку избавиться от повторных ОРЗ.
• Часто болеющие дети нуждаются в своевременной вакцинации даже в большей степени, чем другие категории детей. Не следует делать прививку в острый период ОРЗ, если есть температура и интоксикация. Но через 7-14 дней вакцинацию уже можно проводить. С октября-ноября таких детей желательно вакцинировать от гриппа.

Частые ОРЗ способствуют формированию хронической бронхолегочной патологии, гайморита, тонзиллита, отита, предрасполагают к формированию аллергической патологии и задержке психомоторного и физического развития. С другой стороны, очаги хронической инфекции в ЛОР-органах, кишечнике, желчевыводящих путях, почках способствуют более частым острым респираторным инфекциям. Другими словами, создается своеобразный порочный круг: повторные ОРЗ приводят к хроническому течению воспалительного процесса, а на фоне этих процессов повторные ОРЗ развиваются значительно чаще и тяжелее протекают .

Дети начинают посещать детский коллектив обычно с 3-х лет. Родителям нужно быть готовыми к тому, что малыш может заболеть ОРЗ после 1-2-х недель посещения садика. Это закономерная реакция организма на контакт с новыми видами вирусов и бактерий. Главное постараться не допустить, чтобы эти ОРЗ повторялись каждые 2-4 недели. Желательно, чтобы мама не выходила на работу в тот же день, когда ребенок начал посещать садик. Оформление больничного листа и сложности с посещением работы у молодой мамы могут приводить к нарастанию нервозной обстановки в семье и к тому, что малыш возвращается в детский коллектив с небольшими остаточными явлениями ОРЗ. Безусловно, неоценимую помощь в таких ситуациях оказывают родственники, бабушки, няни.

Часто возникают вопросы у родителей, как закаливать маленького ребенка . Методик по закаливанию детей очень много. Важно соблюдать некоторые правила при их использовании:

• ребенок должен выполнять закаливающие процедуры с удовольствием (без сопротивления и плача),
• если малыш заболел и нарушена этапность закаливающих процедур, то их следует начинать заново после выздоровления.
• Выбор определенного метода закаливания ребенка следует согласовывать с педиатром, который наблюдает малыша.

Большое значение для укрепления защитных сил организма ребенка играет пребывание его на свежем воздухе, но не в крупном промышленном центре вблизи автомагистралей, а за городом или в лесопарках. Прогулки должны быть с активными играми. Родители часто болеющих детей могут не бояться контактов с другими детьми и взрослыми на свежем воздухе. Однако недопустимо гулять с малышами, если взрослые в их окружении курят . К сожалению, очень часто мы видим, как папа гуляет с детьми, держит их за руку и беседует со своими коллегами или друзьями, выкуривая одну сигарету за другой.

Социальный аспект проблемы часто болеющих детей заключается еще и в том, что ребята постепенно отвыкают от посещения детского коллектива. У них может появиться ощущение неуверенности в собственных силах. Иногда это приводит к отчужденности и отстраненности от других детей и сверстников. В таких случаях не следует откладывать визит к детскому психологу , который значительно квалифицированнее родителей сможет оказать ребенку психологическую помощь и поможет мамам и папам понять “трудности” характера их детей.

Частые ОРЗ в раннем возрасте сменяются формированием рецидивирующего или астматического бронхита, повторных воспалений легких у школьников. Это приводит к тому, что дети в школе пропускают уже не 1-2 недели, а больше месяца. Поэтому очень важно разобраться в причинах частых ОРЗ у малышей еще до посещения школы и принять меры совместно с лечащим врачом для их профилактики.

Сапа Ирина Юрьевна

Что делать, если ребенок часто болеет. Какие опасности таит в себе высокая подверженность простудам. Какие меры предпринимать, чтобы укрепить здоровье и защитить ребенка.

Болезни органов дыхания у детей представляют собой постепенно возрастающую медицинскую и социальную проблему, особую актуальность она имеет в Санкт-Петербурге, за счет специфики нашего климата. На долю часто болеющих детей приходится от четверти до половины всех случаев заболеваний детей. Наиболее часто болеют дети раннего возраста, а среди них - с двух до трех лет. Частые респираторные заболевания в детском возрасте опасны тем, что:

• Они ведут к нарушению развития и функционирования различных органов и систем;
• Изменяется режим двигательной активности, дети реже находятся на свежем воздухе, что способствует развитию фоновых заболеваний;
• Неоправданно используется большое количество медикаментов, в том числе антибиотиков, которые способствуют угнетению иммунитета;
• Нарушается социальная адаптация, обусловленная частой потерей контактов со сверстниками;
• Оказывается серьезное влияние на нервно-психическое развитие у детей.

В медицине есть такое понятие - часто болеющие дети (ЧБД) – это собирательное понятие группы детей, которые достоверно чаще, чем среднестатистический ребенок переносят острые респираторные заболевания, не связанные со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями.

Среди наиболее частых клинических форм выделяют: ринит, назофарингит, ангину, ларинготрахеит, бронхит, бронхопневмонию. Также могут проявляться изолированные формы патологии ЛОР-органов: отит, евстахеит, аденоидит, синусит. Поддерживать частую заболеваемость могут другие хронические очаги инфекции: лямблиоз, гельминтозы, пищевая и лекарственная аллергия.

Среди причинных факторов ОРЗ у детей ведущую роль играют вирусы – 65-90% случаев.

Часто болеющий ребенок нуждается не просто в контроле педиатра, он должен наблюдаться и у ЛОРа – для лечения очагов хронической инфекции, а также профилактики ЛОР – заболеваний.

Педиатры серьезно относятся к проблеме часто болеющих детей так как понимают, что без комплексного подхода можно запустить заболевания, а это как эффект снежного кома – при сниженном иммунитете присоединяются сопутствующие заболевания и ослабленный организм ребенка подвергается все новым инфекциям.

Основным критерием, на основании которого дети могут быть отнесены в группу часто болеющих, является частота заболеваний. У детей первого года жизни это 4 и более ОРЗ в год, с 1 года до 3 лет – 6 и более ОРЗ в год, с 3 до 5 лет – 5 и более, с 5 до 6 лет – 4 и более, старше 6 лет – 3 и более ОРЗ в год.

Часто болеющих детей медики делят на три группы. Это деление является весьма условным, потому что возможны и сочетанные варианты, и переходы из одной группы в другую. Однако такое разделение способствует оптимальному подбору лечебных и профилактических мероприятий.

I группа (около 40% детей) – ОРЗ, как правило протекают в легкой форме и выздоровление обычно происходит в короткие сроки. Чаще всего дети начинают болеть в конце первого или на втором году жизни. Течение ОРЗ типичное, клиника зависит от вида вирусной инфекции. Выздоровление после обострений наступает быстро. Осложнения возможны, но редки. У большинства детей (70%) в возрасте после трех лет при благоприятной обстановке частота ОРЗ снижается. В неблагоприятных условиях повторные ОРЗ сохраняются до 5-6 лет. Физическое и психомоторное развитие детей соответствует возрастной норме.

II группа (20-25% детей) – ОРЗ протекает с длительным выздоровлением. После выздоровления у большинства детей отмечается недомогание, снижение аппетита, нарушение ритма сон-бодрствование, бледность и др. На фоне этого возникают очередные обострения, которые превращают заболевание в волнообразный процесс без полной нормализации состояния. Иногда процесс сразу приобретает тяжелое течение с наличием разного рода осложнений. Как правило, частота ОРЗ уменьшается после 5-7 лет. В 1,5-2 года у большинства детей выявляется гипертрофия аденоидов, аденоидиты.

Причинами такого состояния являются генетически обусловленная темповая задержка созревания иммунной системы и неблагоприятные факторы окружающей среды. Из-за наследственной предрасположенности заболеваемость у этих детей является трудно управляемой.

III группа – 30-35% случаев – отличается наличием ЛОР-патологии, как ведущего фактора развития респираторных заболеваний. Время начала повторных ОРЗ, как правило в возрасте после 1 года, с максимальным учащением к 2-3 годам. Дети болеют независимо от посещения дошкольных учреждений. С 2-3 лет в течение ОРЗ отмечают чередование обострений и неполных ремиссий, во время которых сохраняется затрудненное носовое дыхание и ночной кашель. При осмотре у ЛОР врача чаще всего выявляются аденоидит, тонзиллит, отит и др. При отсутствии правильного лечения у многих развиваются трахеиты, бронхиты.

Снижение частоты ОРЗ зависит от адекватности лечения соответствующих очагов инфекции (аденоидит, тонзиллит и др.). У родственников также прослеживается патология ЛОР органов. Физическое развитие детей, как правило, не нарушено. Патология внутренних органов у этих детей при адекватной терапии носит обратимый характер.

Пособие для врачей создано на основе научно-практической программы Союза педиатров России и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика", разработанной при участии компаний Пьер Фабр, ГлаксоСмитКляйн, Сервье [показать] .

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА
"ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА"

РУКОВОДИТЕЛЬ ПРОГРАММЫ

Глава 7. Часто болеющие дети

Ключевые положения:

• Детей, подверженных частым респираторным инфекциям, принято называть часто болеющими (ЧБД).
• ЧБД - это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них.
• У каждого ребенка с частыми респираторными инфекциями необходимо уточнить причины повышенной заболеваемости и выявить конкретные провоцирующие факторы.
• Оздоровление часто и длительно болеющих детей требует планомерного и систематического проведения комплекса медико-социальных мероприятий.
• Программа реабилитации часто и длительно болеющих детей в каждом конкретном случае должна быть составлена с учетом конкретных этиологических и патогенетических особенностей, а также провоцирующих факторов.
• Комплекс медицинской реабилитации часто болеющих детей включает рациональный режим дня и питания, закаливание, общеукрепляющую и лечебную физкультуру, медикаментозную терапию.
• Медикаментозная иммунокоррекция - только одна из составляющих программы оздоровления часто и длительно болеющих детей, используемая только в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями.

7.1. Определение и общая характеристика группы часто болеющих детей

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что большинство детей переносит в течение года от 3 до 5 эпизодов ОРЗ, причем заболеваемость выше у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети в возрасте 10 лет и старше болеют ОРЗ в 2-2,5 раза реже, чем дети первых 3 лет жизни. Однако 15-40% детей болеют респираторными инфекциями значительно чаще, чем сверстники, на их долю приходится до 67,7-75% всех случаев.

Частые и, особенно, тяжело протекающие ОРЗ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития детей, способствуют снижению функциональной активности иммунитета, формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания. Частые ОРЗ также могут приводить к социальной дезадаптации ребенка из-за ограниченности общения со сверстниками и пропусков занятий в школе. Частые ОРЗ поглощают значительные материальные ресурсы, нанося экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей.

Эффективность оздоровления часто болеющих детей во многом зависит от рациональной организации реабилитационных мероприятий. Это определяет необходимость выделения отдельной группы диспансерного наблюдения (группа ЧБД). Ребенка правомочно отнести в эту группу в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями. ЧБД - это не нозологическая форма заболевания и не диагноз. Частые ОРЗ могут быть проявлением наследственной, врожденной или приобретенной патологии (муковисцидоз, селективный дефицит sIgА, пороки развития органов дыхания и др.), которую следует исключить, прежде чем включить ребенка в группу ЧБД. При обследовании состоящих на диспансерном учете ЧБД удается выявить большую долю больных с рецидивирующим (в т.ч. обструктивным) бронхитом, бронхиальной астмой. Таким детям необходимо лечение и наблюдение по поводу именно этих заболеваний. Своевременное выявление основного заболевания позволяет обеспечить его эффективное лечение.

Отечественные педиатры относят детей в группу часто болеющих детей на основании критериев, предложенных В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым (табл. 11).

У детей старше 3-летнего возраста в качестве критерия для включения в группу ЧБД можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка.

ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧБД - 1,1-3,5.

При включении ребенка в группу ЧБД необходимо также учитывать:

• частоту ОРЗ в течение года;
• тяжесть каждого ОРЗ;
• наличие осложнений ОРЗ;
• необходимость применения антибактериальных препаратов при лечении ОРЗ;
• продолжительность интервала между эпизодами ОРЗ.

7.2. Причины и патогенетические основы частых респираторных заболеваний у детей

Возникновению частых респираторных заболеваний способствует повышенное число контактов с источниками инфекции, а также эндогенные и экзогенные факторы, повышающие восприимчивость к ним. Среди экзогенных факторов наибольшую роль играют следующие:

• низкий уровень санитарной культуры семьи и, как следствие этого, несоблюдение правил здорового образа жизни как наиболее действенного подхода к формированию здоровья. Дефекты ухода за детьми, пренебрежение закаливанием и занятиями физической культурой, нерациональное питание и режим дня способствуют повышению восприимчивости детского организма и заболеваемости ОРЗ;
• низкий уровень материального благополучия и неблагоприятные социально-бытовые условия;
• начало посещения детьми дошкольных учреждений в раннем возрасте, в котором наблюдается повышенная восприимчивость детей к респираторным инфекциям. Учащение ОРЗ также может быть связано с расширением контактов в семье, транспорте и др.;
• экологические нарушения способствуют повышению заболеваемости ОРВИ и увеличению числа ЧБД, что связано с повышением степени бронхиальной гиперреактивности под влиянием аэрополютантов. Последняя, в свою очередь приводит к более выраженным проявлениям ОРВИ (бронхит). Особо следует отметить "пассивное курение" как один из факторов способствующих усилению БГР. Частые ОРВИ в этой группе отмечаются до возраста 7-8 лет, редко дольше, у небольшой части детей развивается рецидивирующий обструктивный бронхит или бронхиальная астма;
• ятрогенное воздействие при нерациональном использовании различных лекарственных средств (длительное и необоснованное применение антибиотиков, жаропонижающих и др.).

К эндогенным факторам риска возникновения частых респираторных инфекций у детей можно отнести:

• неблагоприятные анте- и/или постнатальные факторы развития ребенка (недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание), отражающиеся на функционировании иммунной системы и других защитных механизмах;
• перинатальную гипоксию, ведущую к частым нарушениям адаптации к факторам внешней среды и расстройствам терморегуляции. Изменения функционального состояния вегетативной нервной системы и повышенная метеолабильность также могут влиять на повышенную восприимчивость организма к респираторным инфекциям;
• аллергию и наследственную предрасположенность к неадекватной иммунной реактивности. У таких детей иммунный ответ чаще идет по Тh-2-типу: недостаточно выделяется интерферон-γ и интерлейкин-2, усилен синтез IgЕ и снижен IgG-антительный ответ. Это способствует формированию более кратковременной иммунной защиты и, как следствие, большей респираторной заболеваемости у детей с аллергическими заболеваниями.

Очаги хронической инфекции рото- и носоглотки сопровождаются снижением эффективности местного иммунитета и других факторов защиты, способствуя повышению восприимчивости к инфекционным возбудителям.

Патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является изменение иммунологической реактивности организма. Изменения при этом неспецифичны, разнонаправлены и могут затрагивать все звенья иммунитета. В разных исследованиях у ЧБД выявлялись нарушения функциональной активности Т-лимфоцитов, изменение соотношения хелперы/супрессоры, нарушения в звеньях фагоцитоза, дисгаммаглобулинемия и гипогаммаглобулинемия (не достигающая степени, характерной для иммунодефицитов), снижение уровня секреторного IgА, лизоцима и многих других показателей. Эти сдвиги, однако, трактуются как зависящие от преморбидного фона, фазы воспалительного процесса, сопутствующей патологии и других факторов, а не как первичные проявления иммунодефицита. В основе снижения противоинфекционной резистентности у детей из группы часто болеющих лежат изменения гомеостатического равновесия иммунной системы, а не стабильные нарушения тех или иных ее компонентов, что необходимо учитывать при выборе иммунокорригирующей терапии.

7.3. Общие принципы оздоровления и лечения часто болеющих детей

Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах оздоровления (семья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий) включает проведение мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний и укрепление здоровья детей, а также адекватную терапию острого заболевания.

Рациональный режим дня. В связи с тем, что у часто болеющих детей часто наблюдаются функциональные нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, необходимо исключить занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению ребенка. Целесообразно увеличить продолжительность сна на 1-1,5 часа. Обязательным является дневной сон или отдых. При нарушениях сна, астено-невротических расстройствах показаны спокойные прогулки на свежем воздухе перед сном, а также прием седативных трав (пустырник, валериана, саносан, персен, алталекс и др.). Необходимо ограничить поездки в транспорте.

Рациональное питание. В питании часто болеющих детей необходимо использовать оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей, важно обязательное включение в ежедневный рацион свежих овощей, фруктов и ягод, при недостаточном потреблении которых необходимо использовать поликомпонентные витамино-микроэлементные препараты.

Детям с пищевой аллергией необходимо соблюдать диету с исключением продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены, что позволяет предупредить манифестацию аллергии, в свою очередь, предрасполагающей к частым респираторным заболеваниям.

Оздоровительные мероприятия. Одной из причин, способствующих высокой респираторной заболеваемости, нередко является дисфункция и/или незрелость и детренированность системы терморегуляции с пониженной устойчивостью к изменяющимся климатическим и гелиогеографическим факторам. В связи с этим большую значимость приобретает закаливание, снижающее уровень заболеваемости (см. раздел 9.2). Закаливающие процедуры необходимо сочетать с проведением гимнастики и массажа грудной клетки. Двухнедельные курсы массажа проводятся 2-4 раза в год.

У большинства ЧБД из-за дисфункции вегетативной нервной системы наблюдается повышенная потливость. Им рекомендуется частая (2-3 раза в сутки) смена белья, особенно у детей раннего возраста. Рекомендуется систематическое проведение так называемой стопотерапии, представляющей собой массаж стоп ладонью, подушечками пальцев или пальцами, сложенными в кулак (поглаживание, растирание и снова поглаживание подошв обнаженных стоп).

В оздоровлении часто болеющих детей важное значение имеет систематическое проведение специальных комплексов лечебной физкультуры, направленных на обеспечение хорошего дренажа бронхов и повышение тонуса дыхательной мускулатуры (особенно диафрагмы).

Медикаментозная коррекция. Для лечения часто болеющих детей нередко предлагают использовать так называемые адаптогены, биогенные стимуляторы, общеукрепляющие средства, которым приписываются способность "повышать общую сопротивляемость организма", "оказывать стимулирующее или общеукрепляющее действие" и т.д., т.е. понятия, не несущие конкретного содержания. К таким средствам относят апилак, прополис, политабс, экстракты родиолы розовой, левзеи, элеутерококка, заманихи, лимонника китайского, пантокрин и др. Достоверных данных об их благотворном влиянии на частоту ОРЗ не опубликовано, к тому же они имеют противопоказания, такие как повышенная возбудимость, эпилепсия, артериальная гипертония. Препараты женьшеня, зверобоя, ункарии нельзя использовать у детей. Их применение должно иметь конкретные показания, например, анорексию, астению после перенесенных заболеваний и т.д.

В качестве одного из основных компонентов патогенетического лечения и профилактики рецидивирующих респираторных инфекций используются методы, которые обозначают как иммунокоррекция, которая должна проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов оздоровления. Для успешного ее проведения при частых ОРЗ в первую очередь должно быть максимально уменьшено влияние эндогенных и экзогенных (неблагоприятные социально-бытовые и экологические условия, пассивное курение и др.) факторов.

Выбор оптимального препарата из большого числа иммунотропных средств, действующих на разные "уровни повреждения" в иммунной системе - фагоцитарный, клеточный, гуморальный, - сложная задача. Даже при клинически выраженной картине иммунологической недостаточности не всегда удается выявить нарушения в лабораторных параметрах иммунной системы. Опубликовано много работ о применении у детей из группы дасто болеющих различных иммунотропных лекарственных средств, однако их результаты противоречивы и не всегда могут достоверно свидетельствовать об их эффективности.

Проведение неспецифической иммуностимуляции тимическими препаратами, цитокинами и их аналогами, синтетическими иммуностимуляторами разных групп вызывает немало возражений, т.к. они в большинстве случаев активизируют как хелперные, так и супрессорные клетки, давая разнонаправленный эффект. Поскольку подавляющее большинство лекарственных средств, используемых для повышения иммунологической резистентности, обладает невысокой селективностью воздействия, то их применение возможно только после выявления конкретных выраженных иммунологических сдвигов.

Назначение неспецифической иммуностимулирующей терапии без учета "точек приложения" препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к еще большему дисбалансу в иммунной системе.

Принципиально отличным от неспецифической иммуностимулирующей терапии является действие бактериальных вакцин - лизатов и, особенно, рибосомального иммунокорректора Рибомунила (см. раздел 8.4). Помимо мягкого воздействия, направленного на нормализацию неспецифического иммунитета, эти препараты обладают также вакцинирующим эффектом в отношении наиболее распространенных бактериальных возбудителей респираторных инфекций. Их эффективность доказана многочисленными исследованиями. Основным отличием Рибомунила от бактериальных лизатов является более выраженная иммуногенность и способность активировать Тh-1-тип иммунного ответа. Доказано, что применение Рибомунила сопровождается достоверным вакцинальным эффектом с образованием антител против бактерий, рибосомы которых входят в состав препарата. Усиление иммуногенного эффекта рибосом, входящих в состав Рибомунила, достигается, благодаря наличию в препарате неантигенных мембранных протеогликанов Кlebsiella pneumoniae, стимулирующих фагоцитоз, синтез альфа-интерферона, интерлейкинов-1, 6 и натуральных киллеров. Отмечено также, что при использовании этого препарата увеличивается количество плазмоцитов в тонзиллярной ткани и в периферической крови, синтезирующих антитела против Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Кlebsiella pneumoniae.

Шестимесячный курс приема Рибомунила у часто болеющих детей сопровождается не только уменьшением частоты и тяжести ОРЗ, значительным снижением потребностей в антибактериальной терапии, но и положительной динамикой иммунологических показателей, в частности повышением относительного содержания СD3+ лимфоцитов на протяжении 9 мес, а концентрации IgА - 12 мес после приема препарата. Доказан положительный эффект Рибомунила в отношении детей, часто болеющих ринофарингитом, средним отитом, в т.ч. со снижением слуха, синуситом, бронхитом, в т.ч. обструктивным, бронхиальной астмой с высокой частотой ОРЗ; при этом отмечается улучшение и в течении основного заболевания, для которого ОРЗ является триггерным механизмом. В целом, среди ЧБД, как показывает опыт кампаний сезонной профилактики Рибомунилом в организованных детских коллективах Москвы, 6-месячный курс приводит в течение ближайшего года к снижению частоты ОРЗ на 40%, уменьшению частоты пропусков занятий на 64%, сокращению потребности в антибиотиках на 54%.

Имеющиеся в настоящее время убедительные клинико-иммунологические данные свидетельствуют о высокой эффективности Рибомунила в педиатрической практике. Доказано, что его применение у часто болеющих детей не только сопровождается достоверным снижением заболеваемости ОРЗ, более легким течением респираторных инфекций и уменьшением использования антибактериальных лекарственных средств, но и является экономически эффективным.

Режим дозирования и продолжительность курса терапии Рибомунилом. Суточная доза Рибомунила, независимо от возраста, составляет 1 таблетку с 1 разовой дозой, или 3 таблетки с 1/3 разовой дозы (одномоментно), или 1 пакетик с гранулятом. В 1 разовую дозу входят 0,75 мг бактериальных рибосом и 1,125 мг мембранных протеогликанов.

Препарат принимается один раз в сутки (утром, натощак).

Курс лечения - 6 мес. В первый месяц лечения Рибомунил применяют ежедневно в первые 4 дня каждой недели. В последующие 2-6 мес лечение проводится в первые 4 дня каждого месяца.

Побочное действие Рибомунила: преходящая гиперсаливация в начале лечения.

Противопоказания к назначению Рибомунила: повышенная чувствительность к препарату.

Особые указания: Рибомунил следует с осторожностью назначать больным с аутоиммунными заболеваниями, узелковым периартериитом, ВИЧ-инфицированным пациентам.

Литература

1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.
2. Запруднов А.М. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. М., 1996.
3. Келина Т.И. Роль факторов предрасположения, иммунных и нейроэндокринных реакций в обосновании дифференцированной тактики оздоровления часто и длительно болеющих детей. Автореф. дисс.докт. мед. наук. М., 1993.
4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В, Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей). М., 2001.
5. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. М.: Медицина, 1985, с. 55-74.
6. Пуртов И.И. Пути оптимизации здоровья детей в раннем и дошкольном возрасте. Автореф. дисс. докт. мед. наук, М., 1994.
7. Рачинский С.В., Таточенко В.К. и до. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей; М., 1987.
8. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М.: Медицина,. 1996, 384 с.
9. Тузанкина И.А. Клинико-иммунологические подходы к формированию групп часто болеющих детей и эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе группоспецифических реабилитационных мероприятий. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург, 1992.
10. Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. М., 1994, 34 с.
11. Таточенко В.К., Дорохова Н.Ф., Шмакова С.Г. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей. В к: Студеникин М.Я., Ефимова А.А. (ред). Экология и здоровье детей. М.: Медицина, 1998, с. 247-273.
12. Bellanti J.A. Recurrent respiratory tract infections in paediatric patients. Drugs, 1997; 54 (Suppl 1):1-4.
13. Bordeaux C., Hervie C., Smajda C., Marquis P. Parental quality of life and recurrent ENT infections in their children: development of a questionnaire. Rhinitis Survey Group. Qual Life Res. 1998; 7(6):501-12.
14. Burtin P. Etude prospective des nourrissons en creche. Lyon: Universite Clauue Bernard, 1991.
15. Hendley J.O. Epidemiology, pathogenenesis and treatment of the common cold. Semin Pediatr Infect Dis. 1998, 9:50-55.
16. Mackin M.L. Respiratory infections in children. Postgrad Med, 1992; 2:235-50.
17. Nafstad P., Hagen J.A., Die L. et al. Day care centers and respiratory health. Pediatrics, 1999; 103 (4 Pt 1):753-8.
18. Vautel J.M., Cauguil J., Perruchet A.M. et al. Prevention of recurrent ear, nose, and throat infections in young children with Ribomunyl: double-blind, placebo-controlled study. Curr Trier Res, 1993; 6:722-729.

Детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, принято называют часто болеющими. К этой категории относят детей с частыми ОРЗ (10-12 случаев в год), возникающими из-за транзиторных, плохо корригируемых отклонений в защитных системах организма. На долю часто болеющих детей приходится от 67 до 75% всех случаев ОРЗ. ОРЗ относятся к наиболее распространенным заболеваниям у детей, способствуя формированию хронической патологии.

По мнению З.С. Макаровой (2004), часто болеющих детей от 75 до 15% в детской популяции в зависимости от возраста. Наибольшее число часто болеющих детей выявляется в раннем и дошкольном возрасте. В.К. Таточенко считает, что доля часто болеющих детей составляет от 1/7 до 1/3 - 1/2 всего численного состава.

В.В. Бережной (2005) предлагает часто и длительно болеющих детей выделять в отдельную группу диспансерного наблюдения; это дети 2-й группы здоровья с функциональными отклонениями различных органов и систем. Наиболее достоверными признаками нарушений иммунной системы у этих детей служат высокая подверженность инфекциям и снижение показателей иммунного статуса, дисбаланс которых указывает на необходимость иммунокоррекции.

К часто болеющим относят детей в соответствии с инфекционным индексом (ИИ), определяемым как отношение суммы всех случаев ОРЗ (в течение года) к возрасту ребенка. У детей часто болеющих ИИ составляет от 1,1 до 3,5, а у редко болеющих детей он колеблется от 0,2 до 0,3. Если наблюдение за ребенком продолжается меньше года, то рассчитывают индекс резистентности (I). Это отношение числа перенесенных ребенком острых заболеваний к числу месяцев наблюдения. В соответствии с этим часто болеющим можно считать ребенка, если его I составляет 0,33 и более.

В настоящее время выделяют 5 групп часто болеющих детей, достоверно различающихся по многим параметрам.

1-я группа. В нее входят дети с преобладающими явлениями аллергии и аллергической патологией в анамнезе как по материнской, так и по отцовской линии. У родственников часто выявляют заболевания органов пищеварения, патологию носоглотки и органов дыхания, у матерей гестозы первой и второй половины беременности и ОРЗ в периоде беременности.

У детей 1-й группы при рождении выявляют паратрофический статус, свидетельствующий о склонности к аллергии. Повторные заболевания у детей связаны с переводом на искусственное вскармливание и началом посещения детских дошкольных учреждений.

2-я группа. В эту группу относят преимущественно детей с неврологической патологией. Дисбаланс центральных регуляторных механизмов создает условия для проявления разнообразных органотипических диатезов, на фоне которых развиваются вирусные, бактериальные инфекции, глистно-протозойные инвазии. Эти дети болеют с рождения, детские дошкольные учреждения, как правило, не посещают. Родители этих детей (особенно матери) чаще нездоровы. Наблюдаются эндокринопатии, патология иммунной системы, ЦНС, у матерей обострения хронических заболеваний, часто возникают ОРЗ и воспалительные заболевания гениталий, стрессы и депрессивный синдром.

Беременность сопровождается угрозой прерывания и/или кровотечениями, определяется большое количество травмирующих факторов в родах (преждевременные и/или запоздалые роды, стремительные роды, слабость родовой деятельности, роды с кесаревым сечением, тазовое предлежание плода), что приводит к острой травме ЦНС новорожденного.

3-я группа. Ее составляют дети с первичными вегетососудистыми дистониями, обусловленными наследственным характером. Все матери этих детей страдают различными формами вегетососудистой дистонии. ОРЗ проявляется длительным субфебрилитетом и периодами длительного (до нескольких месяцев) кашля. Часто встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта.

4-я группа. В нее входят дети с преимущественным поражением лимфатической системы с рождения, что обусловливает возможность большой частоты различных болезней с выраженной клинической симптоматикой, гипертермией, сменяющейся субфебрилитетом. Аллергозы у этих детей проявляются дерматореспираторным синдромом. Подобная патология выявляется у отцов детей и родственников по отцовской линии.

Беременность таких матерей сопровождается угрозой прерывания с маточными кровотечениями во II триместре. Роды стремительные. Дети рождаются с признаками лимфатизма, болеют с рождения, частота повторных ОРЗ нарастает при встрече с антигенной нагрузкой.

5-я группа. Включает детей с преимущественными обменно-конституциональными нарушениями. У детей наблюдаются заболевания инфекционной природы, чаще бактериальной, на фоне обменно-конституциональных нарушений с вовлечением в патологический процесс мочевых органов. Заболевания непрерывно рецидивируют. ОРЗ затяжные, продолжительностью до 5 нед, отмечается гипертермия с субфебрилитетом. Дети начинают болеть при переводе на искусственное вскармливание и посещении детских дошкольных учреждений. Во всех семьях у родителей выявляются обменные заболевания и хроническая патология мочевых органов. Беременность у матерей сопровождается гестозом первой половины и обострением хронического пиелонефрита. Роды патологические.

Выделяют также «условно» и «истинно» часто болеющих детей. «Условно» часто болеющие дети болеют не более 4-5 раз в год, их I составляет 0,33-0,49. У «истинно» часто болеющих детей I выше 0,5. У этих детей отмечаются:

¦ выраженная наследственная отягощенность;

¦ высокая частота острых заболеваний в течение года (от 6-7 раз, при I 0,5 и выше) с продолжительным и осложненным течением;

¦ сопутствующие морфофункциональные отклонения различных органов и систем;

¦ быстрое формирование хронических заболеваний и хронических очагов инфекции.

«Истинно» часто болеющие дети представляют собой группу высокого риска по формированию хронических форм патологии. По клиническим особенностям выделяют 3 основных клинических типа истинно часто болеющих детей.

Соматический тип. Формирование данного типа происходит на фоне перинатальной энцефалопатии, аллергического диатеза. Частота острых заболеваний высокая (до 8 раз и более в течение года, I 0,67 и выше). Заболевания сопровождаются выраженной интоксикацией, высокой температурой, фебрильными судорогами. В периоде реконвалесценции отмечается длительный затяжной кашель. Осложнения проявляются в виде бронхитов, обструктивных бронхитов, пневмоний.

Оториноларингологический тип. Формирование данного типа происходит на фоне лимфатического диатеза. Часто отмечается длительный, затяжной, волнообразный характер заболевания (4-6 раз в год).

Смешанный тип. К этому клиническому типу относится наиболее тяжелый контингент «истинно» часто болеющих детей с полисистемными и полиорганными отклонениями в состоянии здоровья. Наиболее часто у детей этого клинического типа выявляются неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения ЦНС (минимальная мозговая дисфункция, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, синдром повышенной возбудимости). Часто выявляются отклонения функции сердечно-сосудистой системы (систолический шум, пролапсы митрального и трикуспидального клапанов и т. д.), нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, верхних отделов дыхательных путей. Обращает на себя внимание высокая частота поведенческих нарушений (повышенная тревожность, преобладание отрицательных эмоций, неадекватная внутренняя картина заболевания, нарушение сна, аппетита, двигательная расторможенность), а также нервно-психические нарушения, преимущественно невротического уровня. Число отклонений возрастает на 3-м и 7-м году жизни, совпадая с возрастными кризисами.

Нервно-психическое развитие «истинно» часто болеющих детей замедлено. Наблюдается задержка активной речи, сенсорики, конструирования как основы формирования логического и наглядно-образного мышления, нарушена моторика мелких мышц, что проявляется в трудностях с одеванием, застегиванием пуговиц, завязыванием шнурков.

К наиболее характерным клиническим симптомам обострения ОРЗ у «истинно» часто болеющих детей следует отнести:

¦ катаральные явления;

¦ увеличение и сочность регионарных периферических лимфатических узлов;

¦ значительное снижение мышечного тонуса и тургора тканей;

¦ изменения сердечно-сосудистой системы (приглушенность сердечных тонов, тахи-, брадикардия, дыхательная аритмия);

¦ кожные проявления аллергического диатеза;

¦ вегетососудистые нарушения (бледность, синева под глазами, холодные конечности).

Пики нарастания негативной клинической симптоматики условно соответствуют 8-му, 64-му, 128-му дням от начала посещения детского дошкольного учреждения. Эти дни считают критическими в плане возможной манифестации острых заболеваний.

Аутофлора, приобретенная на ранних этапах жизни, существенно влияет на морфологический и физиологический статус. С иммунологических позиций формирование микробиоценоза начинается задолго до рождения ребенка с развития иммунной толерантности, т. е. снижения ответа иммунной системы плода на микрофлору организма матери. Иммунная толерантность неизбежно приводит к ослаблению барьерной и детоксицирующей функции организма и как следствие - к относительному повышению патогенного потенциала для условно-патогенных (слабовирулентных) агентов. Дисбактериоз кишечника является одним из самых частых патологических состояний у детей: он встречается у 70-90% детей в возрасте до 1 года, у 60-70% детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Дисбактериоз разной тяжести определяется у 93-98% детей с кожными проявлениями пищевой аллергии. Любые заболевания с дисбактериозом, начинаясь в раннем возрасте, могут принимать затяжное, хроническое, рецидивирующее течение, избирательно поражая дыхательную, пищеварительную, мочевую и другие системы и приводя к тяжелым последствиям.

У детей первых 3 лет жизни к дисбактериозу в основном предрасполагают патология анте- и интранатального периода, перинатальная энцефалопатия, преимущественно гнойно-воспалительные, острые инфекционно-воспалительные заболевания и антибактериальная терапия.

В кишечнике снижены лакто-, бифидобактерии. Повышено представительство кокковой флоры. Отмечаются ассоциированные нарушения кишечного микробиоценоза.

Одной из причин повторной респираторной заболеваемости считают обилие и строгую специфичность респираторных вирусов, незрелость системы терморегуляции, снижение иммунной реактивности, а также сниженную устойчивость детского организма к меняющимся климатическим факторам.

Как известно, эпидемии гриппа возникают на фоне сезонных подъемов и снижений заболеваемости ОРЗ, вызываемыми более чем 150 вирусами (парамиксовирусы, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, реовирусы и др.). Ежегодно ОРЗ болеют десятки миллионов человек. Высказываются соображения о целесообразности создания вакцин против некоторых респираторных заболеваний, вызываемых аденовирусами, парамиксовирусами, но в целом для группы ОРЗ вакцинопрофилактика и химиопрофилактика не имеют больших перспектив, так как вряд ли возможны введение более сотни вакцин и применение десятков химиотерапевтических средств. Здесь нужны новые подходы, одним из которых является активизация естественного иммунитета с помощью индукторов интерферона и иммуномодуляторов. Последние приобретают особую значимость в защите от развивающихся и длительно протекающих иммунодефицитов с резким снижением антибактериальной резистентности организма. Особое место среди осложнений занимает так называемый синдром послевирусной астении (СПА), который развивается у 65% больных в течение 1 мес от начала инфекции. СПА имеет пеструю клиническую картину, ведущими симптомами которой являются усталость, разбитость, слабость, недомогание, эмоциональные расстройства.

Результаты эпидемиологических и вирусологических наблюдений во всём мире показывают, что ведущую роль в эпидемическом процессе играет вирус гриппа А(Ы3К2) и А(Ы1К1), вирус гриппа В ему сопутствует.

Заболеваемость ОРЗ обусловлена аденовирусом (22,3%), респираторно-синцитиальным вирусом (15,8%). Участие вирусов гриппа А и В колеблется от 3,9 до 11,8% случаев, вирус парагриппа 1-го и 3-го типа встречается соответственно у 3,3-6,6% соответственно. Одновременное выявление титров антител к двум и более вирусам встречается более чем в 52,2% случаев. На фоне снижения заболеваемости гриппом общий уровень заболеваемости ОРЗ в РФ остается высоким и не имеет выраженной тенденции к снижению. Кроме того, наблюдается рост числа осложнений, особенно у детей. Грипп и ОРЗ значительно влияют на фон соматической патологии и структуру заболеваемости населения в целом.

Грипп характеризуется системными и респираторными симптомами: повышенной температурой тела, усталостью, головной болью, кашлем, насморком, миалгией. Катаральные явления, особенно в первые дни болезни, могут быть нерезко выражены, ведущим симптомом бывает интоксикация. Сочетание повышенной температуры и других системных и местных симптомов в периоды активности гриппа позволяют достаточно эффективно диагностировать это заболевание.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) - это группа наиболее распространенных заболеваний, близких по клиническим и эпидемиологическим характеристикам. Этиология ОРЗ чрезвычайно разнообразна: их вызывают более 200 различных представителей 4 семейств РНК-содержащих вирусов (ортомиксо-, парамиксо-, корона-, пикорнавирусы) и 2 семейств ДНК-содержащих вирусов (адено- и герпес-вирусы) (табл. 1.1). Полиэтиологичность ОРЗ создает серьезные трудности для профилактики и терапии (табл. 1.2).

Табл. 1.1.

Наибольшее место в структуре ОРЗ, безусловно, принадлежит гриппу, так как только вирусы гриппа вызывают эпидемии и пандемии.

Табл. 1.2.

В России число ежегодно болеющих гриппом достигает 30 млн, а в Москве ежегодно болеют гриппом около 2 млн. В России ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРЗ оценивается экспертами в 40 млрд руб., составляя около 80% ущерба от всех инфекционных болезней. Ежегодный анализ заболеваемости гриппом и ОРЗ в нашей стране выявил ряд существенных изменений в их этиологической структуре. На протяжении последних лет отмечается тенденция роста заболеваемости ОРЗ при отсутствии роста заболеваемости собственно гриппом. В результате в настоящее время менее четверти респираторных заболеваний приходится на грипп (15,7-16,4%), а основную часть ОРЗ составляют респираторные вирусные заболевания (до 33,0%) негриппозной этиологии.

Многие вирусы вызывают более или менее характерные симптомы (табл.1.3), позволяющие определить по клинической картине этиологию респираторного заболевания, что важно для терапии. Так, аденовирусы вызывают обострение хронического тонзиллита; энтеровирусы - герпетическую ангину; парагриппозные вирусы - ларингит, а в детском возрасте являются причиной крупа. У маленьких детей бронхит чаще всего обусловлен риновирусом, РС-вирусом и/или вирусом парагриппа 3-го типа. Диффузное поражение мелких бронхов и легочной паренхимы вызывает вирус гриппа, респираторно-синцитиальный, аденовирус (на рентгенограмме определяется как усиление легочного рисунка). Очаговые изменения в легких обычно возникают при пневмонии (геморрагическая пневмония), вызываемой вирусом гриппа и аденовирусом (облитерирующий бронхиолит); при этом, как правило, в воспалении участвует и микробная флора.

Табл. 1.3.

Разнесение по типам респираторных вирусов детей с заболеваниями дыхательных путей выявило у 11,9% гриппозную инфекцию типа А, в 3,1% случаев - типа В; вирус парагриппа обнаружен у 48,4%, аденовирус и респираторно-синцитиальный вирус составили соответственно 5,1% и 4,0%. Респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирус парагриппа создают основу для развития аллергии. В 2,7% и 1,2% случаев респираторные заболевания индуцировались микоплазмой пневмонии, энтеровирусами. Смешанная вирусная инфекция отмечена в 22,8% случаев.

Клинические проявления ОРЗ у часто болеющих детей такие же, как и у редко болеющих детей: повышение температуры, ринит, катаральные явления в ротоглотке. В целом клинические проявления зависят от возбудителя, который вызвал очередной эпизод ОРЗ. Так, при ОРЗ гриппозной этиологии в клинической картине доминируют инфекционный токсикоз, менингеальные знаки, обусловленные острым отеком (набуханием) головного мозга. Заболевание, вызванное вирусом парагриппа, сопровождается умеренным повышением температуры тела, обильными выделениями из носа, отчетливо выраженной гиперемией ротоглотки. При аденовирусной инфекции наряду с выраженными катаральными явлениями в верхних дыхательных путях отмечаются конъюнктивит, лимфоаденопатия, возможна спленомегалия. Инфицирование цитомегаловирусом наряду с катаральными явлениями может вызывать клинические проявления паротита, а при инфицировании Mycoplasma pneumoniae возможно возникновение тонзиллита. Основным клиническим синдромом респираторного заболевания является поражение дыхательных путей на фоне лихорадочного состояния. Особенностями ОРЗ у часто болеющих детей являются лишь высокая частота их возникновения и склонность к затяжному и рецидивирующему течению вплоть до непрерывно рецидивирующего. У определенного числа часто болеющих детей ОРЗ осложняется синуситом, отитом, бронхитом, приступами бронхиальной астмы. Пневмония возникает относительно редко и только у детей первых 3 лет жизни. Важнейшими входными воротами для патогенных микроорганизмов являются верхние дыхательные пути, но они оснащены комплексной эффективной системой защиты, препятствующей колонизации слизистой оболочки микроорганизмами, их размножению, нарушению целостности эпителиального слоя и попаданию патогенов в подлежащие ткани и кровь.

Даже если этот защитный механизм эффективно препятствует проникновению возбудителя, все равно остается относительно большая опасность возникновения ограниченных местных инфекций дыхательных путей. Если проследить путь возбудителя (от момента его попадания в организм до возникновения заболевания), то можно выделить фазу проникновения возбудителя в дыхательные пути, фазу фиксации на поверхности слизистой оболочки, а также стадию размножения на слизистой оболочке (организм отвечает защитной воспалительной реакцией и созданием средств иммунной защиты) и стадию возникновения инфекционного заболевания. После проникновения возбудителей последовательно «срабатывает» мукоцилиарная и иммунная защита.

Слизистая оболочка дыхательных путей покрыта секретом, содержащим вещества с антибактериальной активностью. Колебания ресничек эпителия лежат в основе мукоцилиарного транспорта, который обеспечивает удаление с поверхности слизистой оболочки секрета, содержащего проникшие в дыхательные пути патогены. В состав секрета входят различные вещества, препятствующие адгезии бактерий и вирусов к клеткам эпителия; этот секрет постоянно транспортируется наружу. В результате выводятся и попавшие в дыхательные пути возбудители. Если возбудителям удается преодолеть мукоцилиарную защиту, закрепиться на поверхности слизистой оболочки и начать размножаться, мобилизуются защитные силы естественного/врожденного и адаптивного/приобретенного иммунитета.

Естественная защита «срабатывает» очень быстро (в течение нескольких часов) и осуществляется главным образом фагоцитирующими нейтрофилами и интерфероном. Специфическая защита исходит от локально образующихся антител класса IgA, препятствующих фиксации и размножению возбудителей. Эффективность муколитической защитной системы может быть снижена в силу внешних и внутренних воздействий.

К внешним факторам относятся вредные вещества в воздухе, его низкая влажность, холод. Особое значение имеют хронические поражения слизистой оболочки, возникающие в ходе рецидивирующих воспалительных процессов. В области зарубцевавшегося эпителия слизистой оболочки происходит застой секрета, что дает толчок развитию местной инфекции. Секрет с измененной вязкостью хуже транспортируется, поэтому хронические заболевания дыхательных путей всегда связаны с высокой предрасположенностью к инфекциям.