Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста: роль диетотерапии. Особенности пищеварения у детей Незрелость жкт у грудничка симптомы и лечение

Ну, в общем, по запросам масс, так сказать... =)

В современных рекомендациях Минздрава РФ по питанию детей первого года жизни говорится: "Оптимальные сроки введения различных продуктов определяются физиолого-биохимическими особенностями развития младенцев. Так, к 3 месяцам жизни снижается повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника, отмечается созревание ряда пищеварительных ферментов, в 3-4 месяца формируется достаточный уровень местного иммунитета кишечника и созревают механизмы проглатывания полужидкой и твердой пищи (угасание "рефлекса выталкивания ложки")".

Всемирная Организация Здравоохранения формулирует рекомендации по срокам введения прикорма следующим образом: "Продукты для прикорма следует вводить примерно в возрасте 6 месяцев. Некоторым детям на грудном вскармливании продукты для прикорма могут понадобиться и раньше, но не ранее 4-месячного возраста" .

Давайте разберемся, что же такое готовность к прикорму, в каком возрасте она наступает и насколько физиологичны такие сроки и схема прикорма с точки зрения работы формирующейся пищеварительной системы.

С точки зрения биологии, человеческий детёныш готов к знакомству с взрослой пищей, когда:
1) у него созревают механизмы для ее усвоения (физиологическая готовность);
2) он способен пережевывать и проглатывать еду кусочками (физиологическая готовность);
3) в состоянии удержать кусок в руке и донести до рта (физическая готовность);
4) у него появился т.н. "пищевой интерес" — социальное поведение, которое выражается в желании подражать взрослым и есть то же, что и они (психологическая готовность).

Рассмотрим эти пункты подробнее.

1) Физиологическая готовность к прикорму. Созревание желудочно-кишечного тракта и ферментативной системы.

Как работает пищевательная система младенца, не получающего никакой другой пищи и жидкости, кроме грудного молока?

Активность ферментов у ребенка, получающего только грудное молоко, остается низкой на протяжении всего первого полугодия жизни. Кстати говоря, именно незрелостью ферментативной системы нормального здорового ребенка на грудном вскармливании объяняется белый налет на его языке, который педиатры очень часто принимают за молочницу — грибковое заболевание полости рта.

На исключительно грудном вскармливании желудок и поджелудочная железа работают не "в полную силу", большая часть процессов усвоения происходит в кишечнике. Это становится возможным за счет особых свойств грудного молока, которое содержит ферменты в своем составе. То есть с грудным молоком ребенок одновременно получает и вещества, помогающие его перевариванию.

Что происходит, если ребенок на ГВ начинает получать смесь или другие продукты в качестве докорма или прикорма до того, как его пищеварительный тракт будет к этому готов? Уже описанные выше механизмы усвоения иной пищи всё равно запустятся, ибо способность человеческого организма к адаптации очень высока. Но запустятся эти процессы вынужденно и раньше, чем предусмотрено генетической программой конкретно этого ребенка. Такой ребенок раньше своих сверстников начинает усваивать определённые виды взрослой пищи и извлекать из нее вещества, необходимые для роста и развития. Но является ли это достижением и способствует ли укреплению здоровья?

Существует достаточно данных, чтобы в этом усомниться. Вот что пишет об этом врач-педиатр, кандидат медицинских наук,сотрудник ГУ Научный центр здоровья детей РАМН: "Достаточно часто раннее введение прикорма (в 3-4 месяца) вызывает неблагоприятные реакции со стороны физиологически неготового организма ребенка. Наиболее часто наблюдаются дисфункции желудочно-кишечного тракта в виде болей в животе, кишечных колик, срыгиваний, рвоты и расстройства стула. <...>...бывают ситуации, когда ранний прикорм (особенно при несоблюдении правил его введения) провоцирует серьезный срыв пищеварительной системы <..>. Другим частым осложнением раннего введения прикорма является возникновение аллергии. Ее развитию способствуют высокая проницаемость кишечной стенки для крупных молекул, незрелость пищеварительных ферментов и иммунной системы. <...>иногда раннее введение нового продукта провоцирует развитие длительно текущих и трудно поддающихся лечению аллергических заболеваний, например, атопического дерматита - хронического воспаления кожи аллергической природы, бронхиальной астмы и др. <...> Есть и отдаленные последствия раннего введения прикорма. Ранний прикорм создает повышенную нагрузку на незрелые органы ребенка, особенно желудочно-кишечный тракт, печень и почки. И в будущем, когда малыш уже подрастет, эти органы оказываются более слабыми и уязвимыми к неблагоприятным воздействиям. Например, слабость желудочно-кишечного тракта может проявляться в дошкольном возрасте болями в животе, рвотами и расстройствами стула, а в школьном возрасте уже возможно развитие воспалительных процессов в желудке и кишечнике (гастродуодениты, колиты). Таким образом, первый прикорм нужно вводить в благоприятные для этого сроки" .

По данным ВОЗ , минимальный возраст, в котором ребенок может получать прикорм без явного вреда для здоровья — это "примерно 4 месяца". К этому возрасту у части детей формируется достаточная нервно-мышечная координация, чтобы "сформировать пищевой комок, переправить его в ротовую часть глотки и проглотить". До 4 месяцев "у грудных детей еще нет нервно-мышечной координации для того, Еще не развиты управление движениями головы и опора позвоночника, и поэтому грудным детям трудно сохранять положение для успешного поглощения и проглатывания полутвердой пищи". Так же "примерно к 4 месяцам желудочная кислота помогает желудочному пепсину полностью переваривать белок" и "почечная функция становится значительно более зрелой, и грудные дети способны лучше сохранять воду и справляться с более высокими концентрациями растворенных веществ".

Таким образом, можно говорить о том, что организм здорового ребенка на грудном вскармливании начинает постепенно созревать для получения иной пищи, кроме грудного молока, примерно с 4 месяцев. Однако, во-первых, точный возраст готовности ЖКТ для каждого конкретного ребенка установить невозможно. Во-вторых, помимо готовности пищеварительной системы, существуют и другие факторы, которые необходимо учитывать. О них речь пойдет ниже.

2) Физиологическая готовность к прикорму. Отмирание рефлекса выталкивания твердой пищи и прорезывание зубов.

До 5-6 месяцев у младенцев сохраняется так называемый рефлекс выталкивания твердой пищи твердой пищи — природный механизм, сформировавшийся именно для того, чтобы в организм ребенка ничего, кроме грудного молока, не попадало. Однако человек придумал, как обмануть природу — научился перемалывать или перетирать пищу в гомогенизированную массу и "вливать" в ребенка ранний прикорм либо таким образом, либо в виде соков. И не только вливать, но и подводить под это теоретическую базу. В уже упомянутых рекомендациях Минздрава утверждается, что "в 3-4 месяца <…> созревают механизмы проглатывания полужидкой и твердой пищи (угасание "рефлекса выталкивания ложки")" . Довольно смелое утверждение, которое никак не подтверждается практикой. Большинство детей этого возраста действительно физиологически способны есть с ложки полужидкую или тщательно протертую еду, но это вовсе не равно угасанию рефлекса выталкивания твердой пищи. На практике дети матерей, начинающих прикорм ранее 5-6 месяцев, давятся при обнаружении малейшего комочка в каше или пюре. Кроме того, сложности с проглатыванием кусков могут сохраняться у них и после 6 месяцев.

Однако даже если допустить, что у отдельных детей рефлекс выталкивания твердой пищи отмирает уже в 3-4 месяца, говорить о готовности ребенка к прикорму на основе одного этого признака некорректно.

Дополнительным физическим признаком является прорезывание зубов. Однако, как и отмирание рефлекса взрослой пищи, сам по себе факт прорезывания зубов ранее 6 месяцев не говорит о готовности ребенка к прикорму. Рассматривать, готов ли тот или иной ребенок к знакомству с твердой пищей, нужно индивидуально, учитывая всю совокупность признаков. Успешно пережёвывать пищу ребенок способен и до появления первых зубов.

3) Созревание моторики и появление пищевого интереса. Физическая и психическая готовность к прикорму .

Человеческий детёныш рождается незрелым и полностью зависимым от матери. В возрасте до 6 месяцев младенец постепенно, в соответствии с заложенной в него генетической программой, обучается удерживать предметы в руках, доносить их до рта, сидеть и, наконец, самостоятельно передвигаться (ползать и ходить). В этом же возрасте он путем наблюдения за взрослыми начинает формировать первые навыки социальной адаптации. Степень развития психики и моторных функций напрямую связана с готовностью к прикорму. Ребенок готов знакомиться с взрослой пищей тогда, когда у него появляется возможность и желание эту пищу попробовать.

Прикорм, начатый "по инициативе матери", то есть до того момента, как ребенок проявил интерес к другой еде и может физически ее добыть (например, находясь на руках у матери, схватить со стола кусок и засунуть в рот), всегда будет для этого ребенка "ранним", а следовательно, чреватым рисками для здоровья.

Исходя из всего вышеизложенного, для каждого ребенка возраст начала прикорма будет индивидуальным, основанным на совокупности всех признаков созревания именно его организма. Но в среднем у большинства детей на полном грудном вскармливании все признаки готовности к прикорму появляются не ранее 5,5 месяцев.

Теперь давайте разберемся, каким детям, по мнению ВОЗ "продукты для прикорма могут понадобиться и раньше (6 месяцев), но не ранее 4-месячного возраста" .

Ранний прикорм по медицинским показаниям: да или нет.

Как утверждается всё в тех же современных рекомендациях Минздрава РФ, "необходимость расширения питания ребенка и дополнения материнского молока другими продуктами питания обусловлена <...> необходимостью дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком, на определенном этапе развития младенцев (с 4-6 месяцев), становится недостаточным" .

Исходя из этого утверждения делается вывод о том, что дети на исключительном грудном вскармливании до 6 месяцев больше подвержены риску развития железодефицитной анемии, пищевой аллергии и гипотрофии (недобору веса).

Однако это утверждение противоречит современным научным данным.

Исследованиями доказано, что белки, и жиры, и углеводы, а так же витамины и минеральные вещества, находятся в грудном молоке в максимально биодоступной форме. Это значит, что на протяжении всего срока вскармливания (и даже у взрослого человека) эти вещества из грудного молока усваиваются лучше, чем из других продуктов.

Кроме того, исследованиями давно подтвержден и другой факт - энергетическая ценность грудного молока с возрастом ребенка не только не уменьшается, но, напротив, повышается. Такие данные, в частности, были получены в ходе лабораторного мониторинга состава грудного молока, проведенного группой специалистов Уральского государственного медицинского института.

О том же пишет и ВОЗ : "Данные, приведенные в таблице 11, свидетельствуют о том, что грудным детям в промышленно развитых странах, потребляющим среднее количество грудного молока, не требуются никакие прикормы для удовлетворения их потребностей в энергии вплоть до возраста 6-8 месяцев" .

Таким образом, если у ребенка действительно наблюдается анемия или недобор веса ДАЖЕ на полноценном грудном вскармливании, это значит, что функционирование его пищеварительной системы уже нарушено. А раз так, из других продуктов он питательные вещества и микроэлементы тем более не усвоит. Более того, увеличение объемов прикорма за счёт уменьшения количества дневных прикладываний к груди может стать причиной снижения прибавок в весе, запоров и других нарушений работы ЖКТ, а так же возникновения анемии и аллергии (поскольку создают неоправданную нагрузку на незрелый пищеварительный тракт и ферментативную систему).

Другими словами, ранний прикорм не только не решает проблем со здоровьем ребенка, но может привести к ухудшению его состояния. Стратегия помощи ребенку в случае установленных проблем с усвоением питательных веществ и микроэлементов из материнского молока должна строиться не на вводе прикорма, а на поиске и устранении причины заболевания и его лекарственной или иной терапии с обязательным сохранением полноценного ГВ. Если же необходимость в стимуляции ферментативной системы существует, до 5,5 месяцев лучше вводить ребенку не прикорм взрослой едой, а докорм небольшим количеством адаптированной смеси. Риск от докорма смесью в возрасте 3-5 месяцев значительно ниже, чем от получения в этом возрасте взрослой пищи.

Несколько слов о пищевой аллергии. Это состояние ВСЕГДА связано с патологиями работы ЖКТ. Аллергия возникает вследствие высокой проницаемости стенок кишечника, неспособных противостоять проникновению антигенов. Факторы развития аллергии у грудных детей, связанные с организацией питания — отсутствие молозивного вскармливания, докорм смесью в первые дни жизни, смешанное вскармливание. Введение раннего прикорма детям с аллергиями не может быть обосновано медицинской необходимостью, ибо ранний прикорм обязательно означает повышение нагрузки на и без того слабый и проницаемый ЖКТ ребенка. Детям с аллергией можно вводить прикорм только при всех признаках готовности к нему и очень постепенно. Грудное молоко наиболее мягко воздействует на пищеварительную систему ребенка, а ферменты, содержащиеся в нем, помогают усваивать пищу, что для ребенка-аллергика еще более актуально, чем для здорового ребенка.

Гипердиагностика анемии и гипотрофии у детей на исключительном грудном вскармливании.

В случае обнаружения у ребенка недобора веса прежде всего необходимо уточнить, какими нормамы прибавок пользуется педиатр и насколько набор веса отклоняется от графиков ВОЗ для детей на грудном вскармливании. Возможно, ребенок прибавляет абсолютно нормально, просто делает это иначе, чем ребенок на ИВ.

Кроме того, важно помнить, что диагноз "гипотрофия" ставится только по совокупности признаков, включающих состояние мышечного тонуса ребенка, его кожных покровов, оценки физического и психического развития, а никак не на основании абсолютных показателей веса.

Если же факт недостаточных прибавок в весе установлен, следующим шагом является оценка организации ГВ и устранение факторов риска недобора веса, если они имеют место. В возрасте 3-6 месяцев такими факторами являются:

1) отсутствие длительных кормлений в течение дня, в частности, на засыпание, во сне и на просыпание; бодрствующий ребенок этого возраста может отвлекаться от груди, сосать мало и получать меньше молока, чем необходимо. Например, недобор веса случается, если ребенок все сны проводит на улице или на балконе либо засыпает не с грудью, а с пустышкой.
2) профессиональный массаж;
3) любое изменение привычного распорядка дня и условий жизни ребенка (гости, поездки, переезды, приучение к сну в собственной кровати и пр);
4) плавание и ныряние в большой ванной или в бассейне (особенно если эти процедуры начали практиковать после 3 месяцев);
5) вакцинация.

Железодефицитная анемия - диагноз, который ставится по совокупности клинических признаков и всегда означает нарушение обмена веществ и работы ЖКТ. На основании одних анализов на гемоглобин постановка такого диагноза некорректна. Кроме того:
- нормы гемоглобина у детей отличаются от норм взрослых;
- примерно в 3 месяца у детей наблюдается физиологическое снижение уровня гемоглобина , не требующее лечения;
- какой уровень гемоглобина нормален для ребенка на ГВ и отличаются ли эти показатели от показателей детей на искусственном вскармливании, не исследовалось. Однако, по данным ВОЗ, у 30% детей на грудном вскармливании в возрасте 1 года гемоглобин ниже, чем у их сверстников, не получающих грудное молоко. Такое количество "отклонений от нормы" может свидетельствовать не о распространенности патологии, а о том, что для детей на ГВ более низкие показатели гемоглобина в возрасте 1 года являются физиологической нормой. В прошлом ВОЗ уже корректировала нормы прибавок в весе для детей на ГВ (в сторону уменьшения), не исключено, что в пересмотре нуждаются и другие параметры оценки детского здоровья в зависимости от наличия или отсутствия грудного вскармливания.

В любом случае, при постановке диагноза железодефицитной анемии необходимо учитывать не только цифры в анализах, но общее состояние ребенка, наличие или отсутствие у него клинических признаков заболевания.

Объемы прикорма в возрасте 6-12 месяцев и старше. Пищевая ценность грудного молока в этом возрасте.

Получение первого прикорма стимулирует активность ферментативной системы грудного ребенка. Желудок и поджелудочная железа включаются в процесс переваривания пищи. Однако это происходит не мгновенно, организму требуется время, чтобы "научиться" полноценно усваивать питательные вещества и витамины из других продуктов. А до тех пор, пока этого не произошло, ребенок получает все необходимое из грудного молока.

В первые месяцы после начала прикорма его основная задача — не накормить ребенка и не восполнить возникший у него на ГВ недостаток питательных веществ и витаминов (поскольку за счет взрослой еды моментально сделать это все равно невозможно). Прикорм в этом возрасте нужен для того, чтобы:
- познакомить ребенка со взрослой едой;
- стимулировать работу ферментативной системы;
- обучить жеванию и глотанию;
- поддержать пищевой интерес ребенка;
- сформировать нормальное пищевое поведение.

Решением всех этих задач способствует так называемый педагогический прикорм, то есть кормление ребенка небольшими кусочками (микродозами) продуктов, входящих в рацион семьи.

Согласно современным рекомендациям ВОЗ, в рационе ребенка в возрасте 1 года грудное молоко (или его заменители) должно составлять не менее 70-75%. Есть и другие данные, говорящие о том, что грудное молоко вполне способно удовлетворять все потребности ребенка 6-12 месяцев. Так, питерский профессор-педиатр И. М. Воронцов на основе своих исследований утверждает, что если мать здорова и нормально питается, ребенок может находиться на ГВ без прикорма до 9-12 месяцев без всякого вреда для себя.

Существует теория (ее выдвигают этологи), что на заре эволюции, когда человек питался в основном грубой растительной клечаткой, грудное молоко было основной пищей ребенка как минимум до 3-4 лет (только к этому возрасту ребенок может полноценно такую клетчатку усваивать), в противном случае, без материнского молока либо молока кормилицы, ребенок не выживал.

Эта теория подтверждается положением дел в современной Африке, где в условиях недостатка белковой пищи срок продолжительности кормления грудью действительно может стать вопросом выживания ребенка. Учеными описано заболевание "квашиоркор" - тяжелая форма нарушения питания вследствие дефицита белка, часто сопровождающегося недостатком витаминов и присоединением инфекции, которая обычно развивается после отнятия ребенка от груди. "Болезнь обычно возникает у детей 1-4 лет. <...> Когда ребенка отлучают от груди, в случае, когда продукты, заменяющие материнское молоко, содержат много крахмалов и сахаров и мало белков <..>, у ребенка может начаться квашиоркор. Это название произошло от одного из языков побережья Ганы, его буквальный смысл - "первый-второй", а означает оно "отвергнутый", отражая, что состояние начинается у старшего ребенка после отлучения от груди, часто из-за того, что в семье родился еще один ребенок".

На практике, исходя из опыта матерей, живущих в современных цивилизованных странах, грудного молока для удовлетворения потребности в питании вполне хватает ребенку как минимум до 1,5 лет. Когда организму перестает хватать калорий или каких-то микроэлементов из грудного молока, ребенок этого возраста сам увеличивает объемы взрослой пищи либо каких-то конкретных продуктов в своем рационе — главное не испоритить ему пищевого поведения насильным кормлением и дать доступ к семейным "ресурсам", то есть брать с собой за стол и предлагать разнообразную еду.

Пищеварительная система ребенка в основном формируется к 2 годам. До этого возраста грудное молоко поддерживает работу пищеварительной системы ребенка, помогает усвоению необходимых питательных веществ, снижает риски заболеваний органов пищеварения, способствует более мягкому перенесению инфекционных и воспалительных заболеваний ЖКТ.

Всех молодых родителей крайне интересует абсолютно все, что связанно с детьми. В том числе и особенности органов пищеварения у детей. То, что пищеварительная система крох отличается от оной у взрослых людей, не вызывает никаких сомнений. А вот в чем именно эти различия? Именно это мы и попытаемся выяснить сегодня в данной статье.

А как все начиналось?

И давайте мы начнем разговор про особенности системы пищеварения у детей с самого начала, а именно – с момента имплантации яйцеклетки в слизистую оболочку матки. Ведь и на данном этапе развития питание плоду просто жизненно необходимо. Как только зародыш имплантировался в матку, он начинает питание секретом, который вырабатывается слизистой оболочкой матки.

Спустя примерно неделю зародыш начинает питаться содержимым желточного мешка. А уже примерно с середины второго месяца беременности питание крохи становится гемотрофным – то есть плод получает питательные вещества из организма матери, при помощи плаценты.

Однако и собственная пищеварительная система плода не остается в стороне – она принимает непосредственное участие в переработке таких питательных веществ, как белок, вода, глюкоза и прочих, получаемых им из материнского организма. Несмотря на то, что созревание системы пищеварения у плода происходит крайне быстро, на свет ребенок появляется с весьма существенной физиологической незрелостью слюнных желез, поджелудочной железы, печени и прочих органов, отвечающих за правильное пищеварение.

К счастью, природа крайне мудра. Она предусмотрела и это – первые несколько месяцев после появления крохи на свет единственным продуктом питания для него является материнское молоко. Материнское молоко не только без труда усваивается еще незрелой пищеварительной системой крохи, но и полностью удовлетворяет все его физиологические потребности. Кстати говоря, все это справедливо и в отношении искусственных молочных смесей. Хотя, конечно же, если есть возможность кормить кроху грудью, лучше отдать предпочтение материнскому молоку.

Слюнные железы

Анатомическое формирование слюнных желез крохи заканчивается к моменту появления на свет. Но секреторная функция слюнных желез еще далека от идеала. И начнут они полноценно функционировать только в 4 – 5 месяцев. Кстати говоря, активная выработка слюны, которая происходит у ребенка в этом возрасте, очень часто принимается родителями за сигнал о том, что у крохи начинают резаться зубки.

На самом же деле сильное слюнотечение у крохи обусловлено ярко выраженной незрелостью механизмов, регулирующих слюноотделение и заглатывание. Слюна играет очень важную роль в пищеварении крохи – первые несколько месяцев жизни она необходима для правильной герметизации ротика во время сосания. Кроме того, именно при помощи слюны образуются мелкие сгустки казеина – вещества, содержащегося в материнском молоке.

А уж в тот период, когда в рацион питания ребенка вводится первый прикорм, роль слюны просто невозможно переоценить. Она просто необходима для того, чтобы сформировался правильный пищевой комок. Если этого не будет происходить, то очень велика вероятность развития у малыша самых различных проблем с пищеварением.

Поджелудочная железа и печень

К моменту появления крохи на свет его поджелудочная железа еще относительно незрелая. Хотя с расщеплением тех легкоусвояемых питательных веществ, которые находятся в материнском молоке или искусственных молочных смесях, она справляется очень легко. Кстати говоря, в том случае, если ребенок находится на искусственном вскармливании, созревание поджелудочной железы происходит гораздо быстрее. У всех же остальных крох, которые кушают мамино молочко, окончательное созревание поджелудочной железы происходит в тот период, когда в их рацион питания начинают вводить прикорм.

Именно поджелудочная железа поставляет в двенадцатиперстную кишку сок, содержащий такие ферменты, как липаза, расщепляющая жиры, и трипсин, расщепляющий углеводы. Ну и, разумеется, именно поджелудочная железа вырабатывает гормон инсулин, играющий огромную роль в регуляции углеводного обмена. В том случае, если инсулин продуцируется в недостаточном количестве, очень высока вероятность развития такого неприятного заболевания, как сахарный диабет.

Поджелудочная железа выделяет в двенадцатиперстную кишку панкреатический сок, который содержит ферменты: трипсин, переваривающий белки, липазу, расщепляющую жиры, амилазу, расщепляющую углеводы. Кроме того, поджелудочная железа вырабатывает гормон инсулин, который является основным регулятором углеводного обмена. При недостаточной выработке инсулина развивается тяжелое заболевание - сахарный диабет.

Печень. Несмотря на тот факт, что размер печени новорожденного ребенка достаточно велик, до функциональной зрелости ей также еще далеко. Выделение тех желчных кислот, которые необходимы для переваривания твердой пищи, еще слишком мало. Оно начинается примерно в то же время, когда в рацион крохи вводится дополнительный прикорм.

На момент появления крохи на свет его печень примерно в два раза больше, чем у взрослого человека. Разумеется, в процентном соотношении к размерам тела. Но, как уже упоминалось выше, печень малыша еще весьма и весьма незрелая. Хотя, несмотря на это, печень успешно справляется со многими возложенными на нее функциями. Печень является настоящим складом многих питательных веществ, например жиры, гликоген, белки. И еще одна крайне важная функция печени – это антитоксическая. Именно печень является одним из основных «фильтров», которые выводят из организма человека все токсические вещества.

Желудок

Несмотря на то, что объем желудка у новорожденного ребенка стремительно увеличивается, секреторная его функция крайне слаба. Полноценное его функционирование начинается примерно на 9 – 10 месяце жизни малыша. Да и анатомические и физиологические особенности желудка крохи весьма своеобразные. Дно желудка развито крайне слабо, как и весь мышечный слой. А вот вход в желудок у маленького ребенка еще достаточно широкий.

Именно совокупность всех этих трех факторов и приводит к тому, что маленькие дети очень часто срыгивают. Да и рвота у них тоже достаточно часто встречающееся явление. Хотя, разумеется, свою лепту вносит и заглатывание крохой воздуха во время сосания.

Слизистая оболочка желудка ребенка крайне нежна, изобилует кровеносными сосудами. Желудок ребенка имеет все те же железы, которые есть и у взрослых людей. И именно поэтому и в желудочном соке ребенка содержатся почти все «взрослые» составляющие, такие как сычужный фермент, пепсин, соляная кислота, липаза и многие – многие другие. Однако, разумеется, совершенно в ином процентном соотношении, чем у взрослых.

Так, например, сычужный фермент крайне важен для пищеварения ребенка – именно он вызывает створаживание молока. Кстати – женское молоко створаживается более медленно, чем коровье, на основании которого изготавливается большинство молочных смесей. После створаживания молока в дело вступает пепсин, который призван расщеплять белки молока. А расщепление жиров происходит под воздействием липазы.

Ротовая полость

Ротовая полость ребенка тоже имеет свои особенности, так или иначе связанные с сосанием молока. Сама ротовая полость у крохи еще очень мала – из-за низкого неба, пока что еще не имеющего свода. Язык у маленького ребенка широкий и короткий, с ярко выраженными сосочками. Кроме того, у ребенка крайне хорошо развиты жевательные мышцы.

Именно благодаря всему этому комплексу крохе удается очень плотно обхватывать сосок материнской груди. В его ротике создается отрицательное давление, благодаря чему молоко и попадает в ротовую полость малыша. Если кроха появился на свет доношенным, все сосательные и глотательные рефлексы у него развиты очень хорошо.

Слизистая оболочка полости рта у ребенка крайне богата кровеносными сосудами, но очень сухая. Помните, мы говорили о том, что слюна у малышей первых месяцев жизни еще не продуцируется в полном объеме. Вся потребляемая ребенком пища жидкая, поэтому никаких проблем не возникает.

Но тут стоит напомнить родителям о том, из-за повышенной сухости полости рта слизистая оболочка особо чувствительна. Поэтому необходимо относиться к ней с повышенным вниманием и осторожностью. Следите за тем, чтобы ребенок не тянул в рот грубые пеленки, игрушки. В противном случае на поверхности слизистой оболочки ребенка могут появиться потертости и ранки. Эти повреждения крайне болезненны и могут привести к тому, что ребенок не сможет высасывать необходимое ему количество молока.

В слюне ребенка, как, впрочем, и любого другого человека, содержатся различные ферменты, которые начинают расщеплять пищу еще в ротовой полости. Разумеется, речь сейчас идет уже о прикорме, а не о молоке.

Кишечник

Не меньшую роль в пищеварении играет и кишечник. У малышей кишечник компенсирует незрелость всех остальных органов пищеварительной системы. Ведь именно кишечник ребенка отвечает за мембранное пищеварение, столь актуальное для крохи, кушающего мамино молоко или молочную смесь. Именно в кишечнике происходит моментальное расщепление питательных веществ на составляющие. И уже из кишечника эти самые питательные вещества всасываются в кровь.

По мере того, как попавшая в желудок пища переваривается, под воздействием перистальтики кишечника она перемещается в кишечник. Первый ее этап – это двенадцатиперстная кишка, где под воздействием ферментов, продуцируемых поджелудочной железой и печенью, и происходит дальнейшее переваривание.

Покидая двенадцатиперстную кишку, пища попадает в иные отделы тонкого кишечника, где продолжает перевариваться уже под воздействием кишечных соков. Именно тут и завершается процесс переваривания пищи. Кстати говоря, длина кишечника у ребенка в два раза больше, чем у взрослого человека – он в шесть раз больше роста крохи.

У кишечника ребенка очень активная перистальтика – он совершает движения двух типов:

Червеобразные движения

При помощи данного типа движений пища продвигается по различным отделам кишечника. Без этих движений нормальный процесс пищеварения просто невозможен.

Маятникообразные движения

При помощи маятникообразных движений происходит непосредственно сам процесс переваривания пищи, а также ее последующее всасывание в кровь человека – в данном случае ребенка.

В норме перистальтика кишечника у взрослого человека возникает под воздействием попавшей в него пищи. Однако у малышей перистальтика может возникать и усиливаться не только из-за механического воздействия пищи, но и под воздействием некоторых иных факторов: длительный плач ребенка, перегревание, излишняя физическая активность.

Слизистая оболочка кишечника ребенка крайне нежна и чувствительна, а ее стенки обладают исключительно высокой проницаемостью. Именно поэтому для маленького ребенка кишечные инфекции и токсины представляют особую опасность. Они очень быстро проникают через кишечную стенку в кровеносную систему, тем самым провоцируя развитие интоксикаций, подчас очень сильных. У маленьких детей самое обыкновенное пищевое отравление может обернуться такими тяжелыми последствиями, как сердечная недостаточность, менингит и прочими.

Микробы желудочно-кишечного тракта

Во время внутриутробного развития кишечник крохи абсолютно стерильный. Однако всего за несколько часов после рождения кишечник малыша заселяет огромное количество самых разнообразных бактерий. Они пропадают в организм ребенка через нос, рот, задний проход. Примерно на вторые сутки после рождения в испражнениях крохи можно найти огромное количество самых разнообразных бактерий. Причем ни в желудке, ни в верхних отделах кишечника бактерий практически нет. В основном они локализуются в толстом кишечнике и нижней части тонкой кишки.

То, какие именно микробы преобладают в кишечнике ребенка, зависит исключительно от характера вскармливания ребенка. В том случае, если ребенок питается материнским молоком, которое крайне богато углеводами, в кишечнике ребенка главным образом будут преобладать те бактерии, которые необходимы для брожения углеводов. Именно эта микрофлора и является физиологической для грудного ребенка.

В том же случае, если ребенок получает искусственные молочные смеси, изготовленные на основе коровьего молока, в его кишечнике его преобладает кишечная палочка. К сожалению, данная микрофлора кишечника для ребенка уже не является физиологической. И поэтому под влиянием неблагоприятных факторов они могут спровоцировать развитие различных кишечных заболеваний. Именно поэтому чаще всего кишечными расстройствами страдают именно те дети, которые находятся на искусственном вскармливании.

Стул у детей

Нельзя обойти стороной и вопрос о стуле ребенка. Ведь в грудном возрасте испражнения малыша могут очень многое рассказать о его здоровье. В рамках физиологической нормы в первые сутки – двое после рождения у ребенка должен выделиться первородный кал – меконий. Меконий имеет вязкую маслянистую консистенцию и темно – зеленый свет.

Меконий не имеет никакого запаха и стерилен. Образуется он в кишечника малыша во время внутриутробного развития – из пищеварительных соков, проглоченных околоплодных вод и эпителия кишечника. Нормальные испражнения появляются примерно на третьи сутки. Состоят они в основном из остатков не переваренного крохой молока, пищеварительных соков, солей и бактерий.

У детей первых месяцев жизни стул бывает, как правило, два – три раза в сутки. Однако очень часто стул в первые четыре – пять недель жизни бывает гораздо чаще – 8 – 9 раз в сутки, порой даже имеет жидкую консистенцию. Конечно же, практически все мамы очень сильно пугаются, полагая, что кроха сильно заболел. Однако в том случае, если общее самочувствие ребенка никоим образом не страдает, малыш хорошо кушает и прибавляет в весе в рамках нормы, к подобному частому стулу не стоит относиться с повышенной тревожностью.

Разумеется, что сказать об этом врачу – педиатру все же необходимо. Однако в большинстве случаев подобное явление врачи связывают с недостаточно быстрой адаптацией крохи к пока еще новым для него условиям жизни вне материнского организма. Особенно часто подобное происходит у деток, которые поторопились родиться, либо родились ослабленными и с малой массой тела.

Однако бывает и обратная ситуация, в которой у деток, питающихся все тем же материнским молоком, стул бывает всего один раз в два – три дня. И объясняется это очень просто – материнское молоко переваривается очень хорошо. И усваивается практически полностью, а значит, и отходов практически не остается.

Кстати говоря, у тех малышей, которые питаются искусственными смесями, изготовленными на основе коровьего молока, испражнения имеют более темный цвет, густую консистенцию и более неприятный запах. По мере взросления ребенка стул становится все реже и реже. Однако, конечно же, до полной зрелости пищеварения еще очень далеко. Полностью созревание пищеварительного тракта заканчивается лишь к 15 – 16 годам. А до тех пор родителям придется все время учитывать особенности пищеварения у детей, составляя их меню.

Обсуждение 0

Младенческие колики - что это такое?

Неконтролируемый и непрерывный плач ребенка в течение нескольких часов может быть вызван коликами, особенно, если ребенок хорошо ест и обычно ведет себя спокойно. Колики у младенцев не представляют опасности для здоровья, но, естественно, беспокоят родителей. Колики наблюдаются почти у всех младенцев. Младенческие колики могут начаться у малыша в возрасте двух недель и продолжаться до трех месяцев.

Причины колик у младенцев:

Точные причины колик у младенцев науке неизвестны. Раньше принято было связывать их с расстройством пищеварения у ребенка. Метеоризм ухудшает колики, но нельзя с уверенностью утверждать, что это единственная причина. Возможной причиной колик у младенцев нередко называют неразвитую нервную систему.

Симптомы колик:

Неконтролируемый крик ребенка в послеобеденное и вечернее время
Ребенок не может успокоиться, постоянно ворочается
Младенцы поднимают головку и подтягивают ноги к животу
Лицо ребенка внезапно краснеет
Ножки младенца становятся холодными
Ребенок плотно сжимает кулаки
Ребенок не хочет спать или часто просыпается
Некоторые дети отказываются есть, когда у них колики

Массаж живота, теплая пеленка, выкладывание маме на живот могут облегчить состояние. При неэффективности рекомендуется прием Бэби Калма или Эспумизана (Саб Симплекса).

Под синдромом срыгиваний понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость. Чаще всего срыгивания наблюдаются в первые 4-5 мес жизни. Им способствуют: быстрое сосание, заглатывание воздуха, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей и др.; пилороспазм; перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС).

Правильное прикладывание к груди или кормление из рожка уменьшает срыгивания. Важно также выкладывать ребенка на живот перед кормлением и вертикальное положение в течение 20 мин после него. Часто срыгивающим деткам необходимо создавать возвышенное положение в кровати на боку. Можно приподнять ножки кровати на 10-15 см с одной стороны.

Обычно к 3 месяцам количество эпизодов срыгиваний значительно уменьшается. Если упорные срыгивания сохраняются, это значит, что ребенок нуждается в дополнительном обследовании и назначении диетотерапии. При искусственном вскармливании также необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, адекватность подбора молочных смесей, их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь. Предпочтение отдается специальным антирефлюксным молочным смесям, так как они в желудке образует более плотный сгусток, что замедляет опорожнение. При неэффективности диетотерапии ее необходимо сочетать с медикаментозным лечением. Обращаясь к врачу, обратите внимание на связь срыгивания с едой (возникают сразу после кормления или отсроченные).

Под запорами понимают нарушения дефекации, которые проявляются увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой и/или с систематическим неполным опорожнением кишечника. Проявляется это удлинением интервалов между актами дефекации (более чем на 32–36 ч); длительным периодом натуживания — не менее 25% от общего времени дефекации, плотной консистенцией кала (необязательный признак). Возникновение запоров обусловлено дискинезией толстой кишки (слабые или сильные сокращения), нарушением акта дефекации - (спазм сфинктеров прямой кишки, ослабление гладкой мускулатуры и др.) или сочетанием этих факторов.

К факторам риска развития запоров у детей первого года жизни следует отнести раннее искусственное вскармливание, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность, незрелость новорожденного, пищевую непереносимость, дисбиоз кишечника, отягощенную наследственность по желудочно-кишечным заболеваниям. Лечение функциональных запоров у детей первого года жизни включает в себя диетотерапию и при необходимости медикаментозное лечение. Назначение диетотерапии зависит от вида вскармливания.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, необходимо нормализовать режим питания для исключения перекорма. Учитывая тот факт, что состав грудного молока в определенной мере зависит от рациона питания матери, необходимо провести коррекцию пищевого рациона женщины. Из рациона матери следует максимально исключить продукты с высоким количеством животных жиров, заменив их растительными маслами. Отмечается прямая связь возникновения запоров у детей с аналогичными проблемами у матери в послеродовом периоде, поэтому в рацион питания кормящей женщины необходимо включать продукты, стимулирующие моторику кишечника, - кисломолочные продукты, продукты с высоким содержанием пищевых веществ (овощи, фрукты, сухофрукты, крупы, хлеб грубого помола и др.), необходимо соблюдать оптимальный питьевой режим.

Поскольку запоры у детей первых месяцев жизни часто являются проявлением пищевой аллергии, из рациона питания матери следует вывести продукты с высоким аллергическим потенциалом, и особенно коровье молоко, рыбу, орехи, потребление которых служит наиболее распространенной причиной пищевой аллергии у детей первого года жизни. Введение продуктов прикорма в рацион питания страдающих запорами детей, находящихся на естественном вскармливании, должно осуществляться, в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания, не ранее 4–5 месяцев жизни.

Прикорм у детей с функциональными запорами следует начинать с введения продуктов с высоким содержанием пищевых волокон: фруктовые соки с мякотью (яблочный, сливовый, черносливовый, абрикосовый и др.), фруктовые пюре из тех же плодов, затем овощное пюре (пюре из кабачка, цветной капусты и др.), зерновой прикорм - гречневая, кукурузная каши. При отсутствии эффекта от проводимой диетологической коррекции ее необходимо сочетать с медикаментозной терапией - препаратами лактулозы (дюфалак, нормазе, лактусан и др.)

Для детей с запорами на искусственном вскармливании можно рекомендовать смеси, в состав которых входят олигосахариды, которые обладают выраженным пребиотическим эффектом, а также несколько стимулируют моторику кишечника («Сэмпер Бифидус»), Эта смесь может быть рекомендована для суточного кормления в полном объеме или в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью. Смесь назначается до достижения стойкого лечебного эффекта. После этого вопрос о целесообразности продолжения вскармливания смесью с лактулозой должен решаться врачем индивидуально - в зависимости от состояния ребенка. Могут также использоваться и другие смеси, такие как «Фрисовом » (Фризленд Фудс, Нидерланды), «Нутрилон Комфорт» (Нутриция, Нидерланды).

Часто сопровождает эти состояния дисбактериоз кишечника, т.е нарушение количества и соотношения флоры. Он никогда не является самостоятельным диагнозом и чаще носит временный характер. При этом стул может быть учащенным или же наоборот редким. Отклонения от нормы частоты и внешнего вида стула не всегда означает, что ребенок обязательно чем-то болен. Однако, стул ребенка может быть полезным признаком достаточности питания или симптомом аллергии. В таких случаях изменение способа кормления или устранения аллергена – все что требуется для решения проблемы.

Часто родители настаивают на регулярном обследовании ребенка на дисбактериоз, не понимая, что созревание кишечной флоры требует времени и может состоятся и без нашего вмешательства. Постоянный прием биопрепаратов также необоснован. Таким же временным и вторичным состоянием является лактазная недостаточность- снижение количества фермента, переваривающего молочный сахар. Это состояние проявляется разжиженным и пенистым стулом, вздутием живота при приеме молока. При устранении основной причины расстройства (кишечная инфекция, пищевая аллергия…) уходит и она. Первичная лактазная недостаточность генетически обусловлена и встречается, к счастью, редко.

Таким образом, функциональные расстройства со стороны пищеварительной системы не нуждаются в усиленном лечении, а чаще требуют нормализации режима и характера вкармливания и, особенно, нашего терпения.

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни . Отличительной особенностью данных состояний является появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и метаболических отклонений. При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность иммунной системы . Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта.

В соответствии с Римскими критериями III, предложенными Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств в 2006 г. , к функциональным нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относят:

G1. Срыгивание у младенцев.
G2. Синдром руминации у младенцев.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Колики новорожденных.
G5. Функциональная диарея.
G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.
G7. Функциональные запоры.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные запоры. Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный симптом. Поскольку причины, приводящие к функциональным нарушениям, оказывают влияние на различные процессы в ЖКТ, сочетание симптомов у одного ребенка представляется вполне закономерным. Так, после перенесенной гипоксии могут возникнуть вегетовисцеральные нарушения с изменением моторики по гипер- или гипотоническому типу и нарушения активности регуляторных пептидов, приводящие одновременно к срыгиваниям (в результате спазма или зияния сфинктеров), коликам (нарушения моторики ЖКТ при повышенном газообразовании) и запорам (гипотоническим или вследствие спазма кишки). Клиническую картину усугубляют симптомы, связанные с нарушением переваривания нутриентов, обусловленным снижением ферментативной активности пораженного энтероцита, и приводящие к изменению микробиоценоза кишечника .

Причины функциональных нарушений ЖКТ можно разделить на две группы: связанные с матерью и связанные с ребенком.

К первой группе причин относятся:

отягощенный акушерский анамнез;
эмоциональная лабильность женщины и стрессовая обстановка в семье;
погрешности в питании у кормящей матери;
нарушение техники кормления и перекорм при естественном и искусственном вскармливании;
неправильное разведение молочных смесей;
курение женщины.

Причины, связанные с ребенком, заключаются в:

анатомической и функциональной незрелости органов пищеварения (короткий брюшной отдел пищевода, недостаточность сфинктеров, пониженная ферментативная активность, нескоординированная работа отделов ЖКТ и др.);
нарушении регуляции работы ЖКТ вследствие незрелости центральной и периферической нервной системы (кишечника);
особенностях формирования кишечной микробиоты;
становлении ритма сон/бодрствование.

Частыми и наиболее серьезными причинами, приводящими к возникновению срыгиваний, колик и нарушений характера стула, являются перенесенная гипоксия (вегетовисцеральные проявления церебральной ишемии), частичная лактазная недостаточность и гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Нередко в той или иной степени выраженности они наблюдаются у одного ребенка, поскольку последствиями гипоксии являются снижение активности ферментов и повышение проницаемости тонкой кишки.

Под срыгиваниями (регургитацией) понимают самопроизвольный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость.

Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, составляет от 18% до 50% . Преимущественно срыгивания отмечаются в первые 4-5 месяцев жизни, значительно реже наблюдаются в возрасте 6-7 месяцев, после введения более густой пищи — продуктов прикорма, практически исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).

Степень выраженности синдрома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN, предложено оценивать по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема регургитаций (табл. 1).

Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей. У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечаются осложнения, такие как эзофагит, отставание в физическом развитии, железодефицитная анемия, заболевания ЛОР-органов. Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение аппетита, дисфагия и осиплость голоса.

Следующим, часто встречающимся функциональным расстройством ЖКТ у детей грудного возраста являются кишечные колики — это эпизоды болезненного плача и беспокойства ребенка, которые занимают не менее 3 часов в день, возникают не реже 3 раз в неделю. Обычно их дебют приходится на 2-3 недели жизни, достигают кульминации на втором месяце, постепенно исчезая после 3-4 месяцев. Наиболее типичное время для кишечных колик — вечерние часы. Приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних провоцирующих причин .

Частота кишечных колик, по разным данным, составляет от 20% до 70% . Несмотря на длительный период изучения, этиология кишечных колик остается не вполне ясной.

Для кишечных колик характерен резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица, ребенок принимает вынужденное положение, прижав ножки к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Заметное облегчение наступает после дефекации.

Эпизоды кишечных колик вызывают серьезное беспокойство родителей, даже если аппетит ребенка не нарушен, он имеет нормальные показатели весовой кривой, хорошо растет и развивается.

Кишечные колики практически с одинаковой частотой встречаются как на естественном, так и на искусственном вскармливании. Отмечено, что чем меньше масса тела при рождении и гестационный возраст ребенка, тем выше риск развития данного состояния.

В последние годы большое внимание уделяется роли микрофлоры кишечника в возникновении колик. Так, у детей с данными функциональными расстройствами выявляются изменения состава кишечной микробиоты, характеризующиеся увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и снижением защитной флоры — бифидобактерий и особенно лактобацилл . Повышенный рост протеолитической анаэробной микрофлоры сопровождается продукцией газов, обладающих потенциальной цитотоксичностью. У детей с выраженными кишечными коликами нередко повышается уровень воспалительного белка — кальпротектина .

Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20-35% детей первого года жизни .

Под запорами понимают увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физио-логической нормой более 36 часов и/или систематически неполное опорожнение кишечника.

Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит от 7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет от 3 до 1 опорожнения кишечника. К расстройствам дефекации у младенцев также относятся дисхезия — болезненная дефекация, обусловленная диссинергией мышц дна малого таза, и функциональная задержка стула, для которой характерно увеличение интервалов между актами дефекации, сочетающихся с калом мягкой консистенции, большого диаметра и объема.

В механизме развития запоров у грудных детей велика роль дискинезии толстой кишки. Наиболее частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения.

Отсутствие четко очерченной границы между функциональными нарушениями и патологическими состояниями, а также наличие отдаленных последствий (хронические воспалительные гастроэнтерологические заболевания, хронические запоры, аллергические заболевания, расстройства сна, нарушения в психоэмоциональной сфере и др.) диктуют необходимость внимательного подхода к диагностике и терапии данных состояний.

Лечение детей грудного возраста с функциональными нарушениями ЖКТ является комплексным и включает ряд последовательных этапов, которыми являются:

разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей;
диетотерапия;
лекарственная терапия (патогенетическая и посиндромная);
немедикаментозное лечение: лечебный массаж, упражнения в воде, сухая иммерсия, музыкотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия.

Наличие срыгиваний диктует необходимость использования симптоматической позиционной (постуральной) терапии — изменение положения тела ребенка, направленного на уменьшение степени рефлюкса и способствующего очищению пищевода от желудочного содержимого, тем самым снижается риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормить ребенка следует в положении сидя, при положении тела младенца под углом 45-60°. После кормления рекомендуется удерживание ребенка в вертикальном положении, причем достаточно продолжительно, до отхождения воздуха, не менее 20-30 минут. Постуральное лечение необходимо проводить не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

Ведущая роль в лечении функциональных нарушений ЖКТ у детей принадлежит лечебному питанию. Назначение диетотерапии, прежде всего, зависит от вида вскармливания ребенка.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Из питания матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сладкие: кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки) и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия).

По мнению ряда авторов, функциональные расстройства ЖКТ могут возникать в результате пищевой непереносимости, чаще всего аллергии к белкам коровьего молока. В таких случаях матери назначается гипоаллергенная диета, из ее рациона исключаются цельное коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергизирующим потенциалом.

В процессе организации диетотерапии необходимо исключить перекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании.

При отсутствии эффекта от выше-описанных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют «загустители» (например, Био-рисовый отвар), которые разводят грудным молоком и дают с ложечки перед кормлением грудью.

Необходимо помнить, что даже выраженные функциональные расстройства ЖКТ не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Сохранение симптоматики является показанием к дополнительному углубленному обследованию ребенка.

При искусственном вскармливании необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочной смеси, соответствующей функциональным особенностям его пищеварительной системы, а также ее объем. Целесообразно введение в рацион адаптированных молочных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками, а также кисломолочных смесей: Агуша кисломолочная 1 и 2, NAN Кисломолочный 1 и 2, Нутрилон кисломолочный, Нутрилак кисломолочный. При отсутствии эффекта используются продукты, специально созданные для детей с функциональными нарушениями ЖКТ: NAN Комфорт, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Фрисовом 1 и 2, Хумана АР и др.

Если нарушения обусловлены лактазной недостаточностью, ребенку постепенно вводят безлактозные смеси. При пищевой аллергии могут быть рекомендованы специализированные продукты на основе высокогидролизованного молочного белка. Поскольку одной из причин срыгиваний, колик и нарушений характера стула являются неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы, диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, которое назначается детским неврологом.

Как при искусственном, так и при естественном вскармливании между кормлениями целесообразно предлагать ребенку детскую питьевую воду, особенно при склонности к запорам.

Особого внимания заслуживают дети с синдромом срыгиваний. При отсутствии эффекта от использования стандартных молочных смесей целесообразно назначать антирефлюксные продукты (АР-смеси), вязкость которых повышается за счет введения в их состав специализированных загустителей . С этой целью используются два вида полисахаридов:

неперевариваемые (камеди, составляющие основу клейковины бобов рожкового дерева (КРД));
перевариваемые (рисовый или картофельный крахмалы) (табл. 2).

КРД, безусловно, является интересным компонентом в составе продуктов детского питания, и на ее свойствах хотелось бы остановиться подробнее. Основным физиологически активным компонентом КРД является полисахарид — галактоманнан. Он относится к группе пищевых волокон и выполняет две взаимосвязанные функции. В полости желудка КРД обеспечивает более вязкую консистенцию смеси и препятствует возникновению срыгиваний. Вместе с тем КРД относится к нерасщепляемым, но ферментируемым пищевым волокнам, что и придает этому соединению классические пребиотические свойства.

Под термином «нерасщепляемые пищевые волокна» понимается их устойчивость к воздействию панкреатической амилазы и дисахидаз тонкой кишки. Понятие «ферментируемые пищевые волокна» отражает их активную ферментацию полезной микрофлорой толстой кишки, прежде всего — бифидобактериями. В результате такой ферментации происходит ряд важных для организма физиологических эффектов, а именно:

возрастает (в десятки раз) содержание бифидобактерий в полости толстой кишки;
в процессе ферментации образуются метаболиты — короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, масляная, пропионовая), способствующие сдвигу рН в кислую сторону и улучшающие трофику клеток кишечного эпителия;
благодаря росту бифидобактерий и изменению рН среды в кислую сторону создаются условия для подавления условно-патогенной кишечной микрофлоры и улучшается состав кишечной микробиоты.

Положительное влияние КРД на состав кишечной микрофлоры у детей первого года жизни описано в ряде исследований . Это является одним из важных аспектов применения современных АР-смесей в педиатрической практике.

Смеси, включающие КРД (камедь), обладают доказанным клиническим эффектом и при функциональных запорах. Увеличение объема кишечного содержимого за счет развития полезной кишечной микрофлоры, изменение рН среды в кислую сторону и увлажнение химуса способствуют усилению перистальтики кишечника. Примером таких смесей являются Фрисовом 1 и Фрисовом 2. Первая предназначена для детей с рождения до 6 месяцев, вторая — с 6 до 12 месяцев . Эти смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3-1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.

Другая группа АР-смесей — продукты, включающие в качестве загустителя крахмалы, которые действуют только в верхних отделах ЖКТ, причем положительный эффект наступает при использовании их в полном объеме. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1-3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к разжиженному. Среди продуктов этой группы выделяется смесь NAN Антирефлюкс, обладающая двойной защитой против срыгиваний: за счет загустителя (картофельного крахмала), увеличивающего вязкость желудочного содержимого и умеренно гидролизованного белка, повышающего скорость опорожнения желудка и дополнительно профилактирующего запоры.

В настоящее время на Российском потребительском рынке появилась обновленная антирефлюксная смесь Хумана АР, в состав которой одновременно введены камедь рожкового дерева (0,5 г) и крахмал (0,3 г), что позволяет усилить функциональное действие продукта.

Несмотря на то, что АР-смеси являются полноценными по составу и призваны обеспечить физиологические потребности ребенка в пищевых веществах и энергии, согласно международным рекомендациям они относятся к группе продуктов детского питания «для специального медицинского назначения» (Food for special medical purpose). Поэтому продукты данной группы следует использовать строго при наличии клинических показаний, по рекомендации врача и под медицинским контролем. Продолжительность применения АР-смесей должна определяться индивидуально и может быть достаточно длительной, около 2-3 месяцев. Перевод на адаптированную молочную смесь осуществляется после достижения стойкого терапевтического эффекта.

Литература

Беляева И. А., Яцык Г. В., Боровик Т. Э., Скворцова В. А. Комплексные подходы к реабилитации детей с дисфункциями желудочно-кишечного тракта // Вопр. совр. пед. 2006; 5 (3): 109-113.
Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991, 224 с.
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Союз педиатров России, М., 2010, 39-42.
Захарова И. Н. Срыгивание и рвота у детей: что делать? // Consilium medicum. Педиатрия. 2009, № 3, с. 16-0.
Hyman P. E., Milla P. J., Bennig M. A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler // Am.J. Gastroenterol. 2006, v. 130 (5), p. 1519-1526.
Хавкин А. И. Принципы подбора диетотерапии детям с функциональными нарушениями пищеварительной системы // Детская гастроэнтерология. 2010, т. 7, № 3.
Хорошева Е. В., Сорвачева Т. Н., Конь И. Я. Синдром срыгиваний у детей грудного возраста // Вопросы питания. 2001; 5: 32-34.
Конь И. Я., Сорвачева Т. Н. Диетотерапия функциональных нарушений органов ЖКТ у детей первого года жизни // Лечащий Врач. 2004, № 2, с. 55-59.
Самсыгина Г. А. Алгоритм лечения детских кишечных колик // Consilium medicum. Педиатрия. 2009. № 3. С. 55-67.
Корниенко Е. А., Вагеманс Н. В., Нетребенко О. К. Младенческие кишечные колики: современные представления о механизмах развития и новые возможности терапии. СПб гос. пед. мед. академия, Институт питания «Нестле», 2010, 19 с.
Savino F., Cresi F., Pautasso S. et al. Intestinal microflora in colicky and non colicky infants // Acta Pediatrica. 2004, v. 93, p. 825-829.
Savino F., Bailo E., Oggero R. et al. Bacterial counts of intestinal Lactobacillus species in infants with colic // Pediatr. Allergy Immunol. 2005, v. 16, p. 72-75.
Rhoads J. M., Fatheree N. J., Norori J. et al. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infant colic // J. Pediatr. 2009, v. 155 (6), p. 823-828.
Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В., Конь И. Я. Диетотерапия запоров у детей первого года жизни. В кн.: Руководство по детскому питанию (под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня). М.: МИА, 2009, 519-526.
Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е. Запоры у детей раннего возраста // Педиатрия. 2003, 9, 1-13.
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Лечебное питание детей первого года жизни (под общей редакцией А. А. Баранова и В. А. Тутельяна). Клинические рекомендации для педиатров. М.: Союз педиатров России, 2010, с. 51-64.
Клиническая диетология детского возраста. Под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо. М.: МИА, 2008, 607 с.
Бельмер С. В., Хавкин А. И., Гасилина Т. В. и др. Синдром срыгивания у детей первого года. Пособие для врачей. М.: РГМУ, 2003, 36 с.
Анохин В. А., Хасанова Е. Е., Урманчеева Ю. Р. и др. Оценка клинической эффективности смеси Фрисовом в питании детей с дисбактериозом кишечника различной степени и минимальными пищеварительными дисфункциями // Вопросы современной педиатрии. 2005, 3: 75-79.
Грибакин С. Г. Антирефлюксные смеси Фрисовом 1 и Фрисовом 2 при функциональных нарушениях ЖКТ у детей // Практика педиатра. 2006; 10: 26-28.

Т. Э. Боровик*,
В. А. Скворцова*, доктор медицинских наук
Г. В. Яцык*, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Звонкова*, кандидат медицинских наук
С. Г. Грибакин**, доктор медицинских наук, профессор

*НЦЗД РАМН, **РМАПО, Москва

Непроходимость кишечника — это нарушение продвижения по нему кишечных соков и переваренной пищи. Заболевание способно вызвать немало опасных осложнений, особенно у детей. Непроходимость кишечника у новорожденных практически во всех случаях требует срочного хирургического вмешательства.

Заболевание у детей встречается часто и в большинстве случаев связано с проблемами гастроэнтерологического характера. Сложность протекания всегда зависит от того, в каком именно месте кишечника образовалась закупорка — чем она выше, тем острее симптомы болезни у ребенка и тем труднее проведение лечения.

Начало заболевания характеризуется стремительностью: признаки проявляются в течение короткого срока и быстро усиливаются.

Непроходимость кишечника может быть не только приобретенной, но и врожденной, что связано с аномалиями и патологиями развития желудочно-кишечного тракта еще во внутриутробном периоде.

Приобретенная непроходимость имеет различные причины, в зависимости от которых заболевание делят на два типа: механическое нарушение и динамическое.

Непроходимость механического типа возникает при образовании в брюшной полости опухолей или грыж, блокирующих кишечник и препятствующих его нормальной работе. Нарушение может появиться и после проведения некоторых операций при образовании спаек, перенесения заболеваний и даже приема определенных лекарственных средств, в качестве побочного эффекта.

К механической непроходимости у ребенка относят и такие состояния, как заворот кишечника и инвагинация, когда один из участков кишечника проникает в нижерасположенную зону и образует закупорку.

В большинстве случаев непроходимость механического типа наблюдается в тонком отделе кишечника, но иногда может произойти и закупорка толстой кишки. Причинами могут стать заболевания, например, рак толстой кишки, ее заворот, дивертикулит, сужение просвета, вызванное образованием шрамов или воспалением, сильное уплотнение каловых масс.

Динамическую непроходимость разделяют на:

спастическую, вызванную длительным напряжением стенок кишечника;
паралитическую или функциональную, вызванную полным расслаблением кишечника.

Функциональная непроходимость может иметь общие симптомы и признаки, но при этом не образуется механическая закупорка. Кишечник не может нормально функционировать по причине нервных или мускульных нарушений, вызывающих уменьшение числа естественных сокращений или полного их прекращения, что значительно затрудняет продвижение и выведение содержимого.

Причинами появления паралитической непроходимости в любом кишечном отделе, могут стать:

операции, проведенные на органах теза и брюшной полости;
некоторые лекарственные препараты;
кишечные инфекции;
Болезнь Паркинсона и другие расстройства нервного или мускульного характера.

Симптомы непроходимости кишечника у новорожденных

Причиной появления непроходимости у новорожденных становятся патологии развития кишечника, сужение просвета или удлинение некоторых участков, а также индивидуальные особенности строения и расположения кишечных петель.

Симптомы нарушения:

сильное вздутие живота без отхождения газов;
задержка мекониального стула, его полное отсутствие или скудное количество;
рвота, часто с примесью желчи;
сильное многоводие во внутриутробном периоде.

Причинами нарушений могут стать и наличие диабета у матери, а также атрезия тонкого кишечника и болезнь Гиршпрунга.

Если в тонком кишечнике или двенадцатиперстной кишке новорожденного сильно сужен или отсутствует просвет, можно наблюдать выделение из прямой кишки слизистых комков. В них нет примеси кожных клеток поверхностных слоев, которые всегда имеются в околоплодной жидкости и заглатываются развивающимся внутри малышом. Такие клетки всегда присутствуют в меконии младенца при нормальной работе кишечника.

Симптомы у детей до года

В этом возрасте у детей нарушение имеет свою специфику. Наиболее частой причиной непроходимости у грудных младенцев становится инвагинация, когда часть кишечника, вывернувшись, попадает в нижерасположенный отдел и приводит к образованию закупорки. Чаще всего такое состояние наблюдается у мальчиков в возрасте от 5 до 10 месяцев. У детей постраше это нарушение встречается редко.

Причиной обычно является незрелость кишечника и нестабильность в работе его механизмов, что, как правило, проходит по мере роста ребенка. К нарушению естественной работы кишечника могут привести и иные факторы, например, введение нового продукта в рацион крохи, перемена питания (резкий вынужденный переход с грудного вскармливания на искусственное), инфекции.

Признаки инвагинации:

рвота;
частые приступы боли в области живота;
наличие кровянистых выделений со слизью вместо каловых масс;
вздутие живота;
уплотнения в брюшной полости, отчетливо прощупываемые при пальпации;
приступы боли с внезапным резким появлением и таким же окончанием, через короткое время они повторяются, от чего малыши плачут, кричат и сильно беспокоятся.

При наличии острой низкой непроходимости, вызванной наличием препятствия в нижнем отделе тонкой кишки или в толстом кишечнике, у ребенка полностью отсутствует стул, живот сильно вздут по причине скопившихся газов, при этом появляется рвота, имеющая запах каловых масс.

Симптомы детей после года

У малышей старше года заболевание проявляется резко, поэтому родители обычно могут назвать не только день возникновения проблемы, но и практически точное время. У ребенка появляются сильные боли в области живота, рвота, при этом отсутствует стул и не отходят газы, скопление которых вызывает видимое вздутие. Малыши не могут сидеть на месте, постоянно ищут удобное положение и могут периодически кричать от боли.

Вид непроходимости можно определить по набору признаков, например, чем ближе к желудку находится образовавшаяся закупорка, тем сильнее будет рвота и тем раньше она возникнет. Если проблема находится в толстом кишечнике, рвота обычно отсутствует, но у детей наблюдаются мучительные позывы к дефекации, сопровождающиеся сильным вздутием живота, отчего малыши громко и надрывно плачут.

При наличии инвагинации из прямой кишки могут наблюдаться кровянистые выделения, что говорит о повреждении тканей и наличии сильного раздражения стенок кишечника.

Если не оказать малышу своевременную помощь, может начаться некроз кишечных тканей, о чем будет свидетельствовать снижение болевых ощущений на фоне резкого ухудшения общего состояния.

Важным признаком нарушения у детей старше года является наличие симптома Валя, когда наблюдается устойчивое, часто асимметричное опухание живота, видимое на глаз и отчетливо прощупывающееся при пальпации, при этом образовавшаяся опухоль не смещается.

Диагностика

Симптомы нарушения имеют яркую выраженность, что позволяет родителям вовремя обнаружить проблему и обратиться к врачу, в данном случае к хирургу, поскольку только он сможет точно поставить диагноз и оказать ребенку помощь. Если обратиться к хирургу нет возможности, нужно показать ребенка педиатру, но ни в коем случае не следует заниматься самолечением.

К диагностическим мерам относятся:

Осмотр малыша, оценка его состояния, выявление симптомов.
Сбор анамнеза.
Общий анализ крови.
Рентген брюшной полости.
Может быть проведено и УЗИ, но такая процедура при непроходимости не имеет особой информативности.

Лечение

Любой вид кишечной непроходимости у малышей требует обязательной госпитализации, поскольку помощь детям можно оказать только в стационарных условиях.

Для стабилизации состояния:

Устанавливается капельница с раствором для восстановления водно-солевого баланса в организме.
При вздутии живота малышу устанавливается и специальный зонд, вводимый через нос, цель которого в отводе скопившихся газов и жидкостей.
В мочевой пузырь устанавливается катетер для отведения мочи и проведения анализов.

Консервативная терапия может быть проведена лишь в случаях, когда у малыша при непроходимости кишечника нет серьезных осложнений. Комплекс мероприятий будет направлен на ликвидацию имеющегося в кишечнике застоя и устранение последствий отравления организма.

К консервативным мерам относятся:

Промывание желудка и пищевода через специальный зонд. Процедура позволяет прекратить рвотный процесс.
Проведение клизм с гипертоническими растворами.
Проведение сифоновых клизм с использованием хлорида натрия.
Введение внутривенно водно-солевых растворов.
Введение воздуха в прямую кишку малыша при инвагинации. Цель процедуры в расправлении образовавшейся кишечной складки.
Назначение медикаментозных средств, спазмолитических, противорвотных, обезболивающих препаратов.
В финале всех процедур при успешном устранении проблемы малышу прокалывают подкожно прозерин, который помогает стимулировать правильную работу кишечника.

Паралитические формы непроходимости лечат препаратами, вызывающими сокращения кишечной мускулатуры, что способствует быстрому продвижению содержимого к выходу, а также слабительных средств.

Хирургическое лечение (операции)

К хирургическому вмешательству прибегают в случаях прямых показаний к операции или тогда, когда консервативные методы лечения не дали необходимых результатов. Проведение операции направлено на устранение проблемы, то есть, на удаление участка пораженного кишечника, ликвидацию образовавшейся механической закупорки и принятие мер по предупреждению рецидива нарушения.

В особенно сложных и тяжелых случаях может потребоваться проведение нескольких операций для устранения непроходимости и предотвращения возникновения такой проблемы в дальнейшем.

Образ жизни и питание во время лечения

В период проведения консервативной терапии, как и хирургического лечения, ребенку требуется покой и голод. Важно следить, чтобы малыш точно соблюдал предписания врачей и не принимал никакую пищу без их разрешения. Это же касается и приема жидкостей.

После устранения непроходимости консервативными методами маленькому пациенту назначают специальную щадящую диету, восстанавливающую нормальную работу кишечника и его микрофлору. В случае проведения операции работу кишечника стимулируют медикаментозными препаратами, постепенно позволяя малышу принимать легкую пищу малыми порциями.

В дальнейшем из рациона маленького пациента следует исключить тяжело перевариваемые продукты, овощи и фрукты, оказывающие скрепляющее действие и вызывающие запоры. В меню ребенка должны присутствовать кисломолочные продукты, каши, кисели, легкие мясные бульоны и супы на их основе, вареное и паровое нежирное мясо, фруктовые желе, отвар шиповника, зеленый чай.