Меню
ГлавнаяТкани

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты осложняется. Опасность и причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Что такое Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Серьезное осложнение, с которым может столкнуться женщина в положении – отслойка плаценты при беременности.

Данное состояние требует срочной врачебной помощи, так как промедление может стоить жизни еще не родившегося малыша.

Орган, возникающий во время беременности в матке и связывающий мать и плод, связывается плацентой (детским место). Его значение очень велико. Орган отвечает за биологические процессы, благодаря которым малыш нормально развивается в животике. Именно от плаценты зависит жизнь ребенка. Отклонения, патологии, связанные с ней, могут привести к его гибели.

Можно выделить следующие функции плаценты:

  • газообменную. Малыш в утробе матери нуждается в кислороде: он попадает в кровь плода из материнской крови через плаценту. Через нее так же передается углекислый газ от ребенка к матери. Небольшая отслойка плаценты может нарушить газообмен;
  • питательную и выделительную. Для нормального развития малыша требуются витамины, полезные вещества, вода. Все это он получает посредством плаценты. Через нее же удаляются продукты жизнедеятельности;
  • гормональную. Плаценту можно сравнить с эндокринной железой. В ней вырабатываются очень важные гормоны (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин прогестерон и др.), без которых нормальное течение беременности невозможно;
  • защитную. Плацента обеспечивает плоду иммунологическую защиту. Антитела матери, проходящие через детское место, предохраняют малыша от различных заболеваний.

Отслойка плаценты: что это, как выглядит и происходит?

Отслойка плаценты – это ее отделение (частичное или полное) от слизистой оболочки матки. При этом между детским местом и стенкой матки накапливается кровь, которая отталкивает плаценту от матки. Плацента не должна отходить во время беременности. Ее отделение от матки должно происходить в третьем родовом периоде. Однако бывают случаи, когда плацента отходит преждевременно.

Чем грозит отслойка плаценты при родах? Данный процесс опасен для малыша, так как может лишить его кислорода и полезных веществ.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

С преждевременным отхождением плаценты сталкиваются женщины в 0,4-1,4% случаев. Оно может возникнуть как во время беременности, так и во время родов в первом или втором периоде. Почему происходит отслойка плаценты? Причины этого процесса различны.

Отделение детского места может быть вызвано нарушениями в сосудистой системе . Капилляры матки и плаценты могут стать более хрупкими и ломкими. Из-за этого возможно нарушение проходимость крови. Подобные изменения в женском организме могут возникнуть при . Также они наблюдаются при наличии некоторых заболеваний: сердечно-сосудистой патологии, гипертонической болезни, болезни почек, ожирения, сахарного диабета и др.

Угроза отслойки плаценты может исходить от воспалительных, дегенеративных и других патологических процессов , протекающих в детском месте и матке. Нарушения могут наблюдаться при миомах матки, пороках ее развития, перенашивании.

К преждевременному отхождению плаценты предрасполагают вредные привычки : чрезмерное употребление напитков, содержащих алкоголь, пристрастие к сигаретам, наркотикам. Ситуация может ухудшиться при анемии (малокровии, снижении числа эритроцитов, низком гемоглобине).

Чаще всего симптомы отслойки плаценты на ранних сроках беременности или более поздних наблюдаются у женщин, для которых предстоящие роды не первые . Причина этого кроется в изменении слизистой оболочки матки.

Наиболее редко встречаются случаи отслойки плаценты по причине аутоиммунных состояний , при которых в женском организме к собственным клеткам вырабатываются антитела. Это может наблюдаться при такой болезни, как красная волчанка.

Аллергия к медикаментозной терапии – еще одна из причин отслойки плаценты на поздних сроках или ранних. Обычно у беременных женщин возникает аллергическая реакция при переливании донорской крови и ее компонентов, введении белковых растворов.

К осложнениям может привести травма живота, полученная при падении, ударе или в аварии. Отслойке плаценты могут также способствовать резкие изменения артериального давления, возникающие при стрессах и прочих нервно-психических воздействиях.

Симптомы отслойки плаценты

На ранних сроках беременности и на поздних сроках симптомы отслойки плаценты могут быть следующими:

  • кровотечение;
  • напряжение матки и боль при отслойке плаценты;
  • нарушение сердечной деятельности у малыша.

Кровотечение может быть наружным (видимым), внутренним (скрытым) или смешанным. Наружное кровотечение легко заметить, так как из влагалища появляются при отслойке плаценты коричневые выделения . Оно наблюдается при отслойке краев плаценты. Если же детское место отсоединилось от матки в центре, а края остались прикрепленными к ее стенке, то кровотечение в таком случае будет называться внутренним. Жидкость будет накапливаться между маткой и плацентой.

При отслойке детского места чувствуется напряжение матки . При ее пальпации ощущается боль . Она может быть тупой, пристуобразной. Иногда боль отдает в области бедра и лона, а также в поясничную область. Наиболее сильно она чувствуется при внутреннем кровотечении.

У плода при преждевременной отслойке плаценты может быть нарушение сердечной деятельности . Его состояние зависит от объема крови, который потеряла женщина, и от размеров отслойки плаценты. Признаки внутриматочного страдания начинают проявляться при отслойке 1/4 площади плаценты. Если отходит 1/3 ее часть, то ребенок начинает испытывать тяжелую кислородную недостаточность. Его смерть наступает при отслаивании 1/3-1/2 части плаценты.

Отслойка плаценты в разные сроки беременности

Отделение детского места от матки проявляется по-разному в зависимости от срока беременности. Довольно часто врачи сталкиваются с преждевременной отслойкой плаценты в первом триместре . При своевременной постановке диагноза и правильном лечении можно избежать страшных последствий. Беременность может дальше продолжаться, а выделения будут отсутствовать. В будущем потерянная площадь соприкосновения плаценты со стенкой матки может быть компенсировано за счет роста плаценты (ее увеличившейся площади).

Отслойке плаценты во втором триместре свойственны такие признаки, как высокий мышечный тонус и напряжение. Действия медицинских работников находятся в прямой зависимости от срока беременности. Например, плацента может продолжать расти до середины второго триместра и компенсировать потерянную ранее площадь.

Наиболее опасно отделение детского места в 3 триместре , ведь все ее компенсаторные возможности полностью исчерпаны, и она уже не может расти. Признаки отслойки плаценты на поздних сроках типичны: наличие боли в животе, напряженность и болезненность матки, кровотечение, страдание плода.

Единственный выход – проведение родоразрешения. Однако стоит отметить, что если площадь отслойки не велика, кровотечения нет и процесс не прогрессирует, то можно доносить ребенка до положенного природой срока, находясь при этом в стационаре под пристальным врачебным наблюдением.

Преждевременная отслойка плаценты в родах – довольно распространенное явление. В идеале это должно произойти на третьем этапе данного естественного процесса. Однако бывает и такое, что отслойка происходит на первом или втором этапе. В такой ситуации врачи либо выполняют стимуляцию родов, либо начинают операцию кесарева сечения.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

При наличии ярко выраженных симптомов выяснить, что отслаивается плацента, совершенно не сложно. Если же симптомы проявляются не в полной мере, например, отсутствует болевой фактор, не наблюдается наружное кровотечение, то диагноз ставят, исключая наличие других болезней, которые могут вызвать подобные симптомы. Оказывает помощь в диагностировании отслойки плаценты УЗИ. Благодаря ему, можно определить площадь плаценты, которая отошла от стенки матки, размеры ретроплацентарной гематомы.

При обследовании может быть поставлен один из трех возможных диагнозов отхождения детского места:

  • не прогрессирующая частичная;
  • прогрессирующая частичная;
  • тотальная.

Плацента может частично отойти от стенки матки на маленьком участке. В таких ситуациях довольно часто закупориваются поврежденные кровеносные сосуды. Кровотечение останавливается и дальнейшего отслоения не происходит. Беременность может протекать совершенно без каких-либо осложнений, а ребенок родится здоровым.

Прогрессирующая частичная отслойка плаценты представляет опасность для плода. Размеры гематомы увеличиваются. Если от стенки матки отойдет большая часть плаценты, то плод погибнет. В такой ситуации очень сильно страдает и сама представительница прекрасного пола, вынашивающая малыша, ведь она теряет большой объем крови. Кровопотеря может привести к геморрагическому шоку. Справиться с таким положением можно благодаря срочному родоразрешению.

Может наблюдаться и тотальная (полная) отслойка детского места. Это происходит в очень редких случаях. Плод практически сразу же погибает, так как прекращается газообмен между ним и матерью.

Лечение отслойки плаценты

Вопрос по поводу того, как лечить отслойку плаценты, доставляет массу беспокойств. При диагностировании преждевременного отхождения детского места перед врачом стоит непростая задача – выбрать метод бережного и быстрого родоразрешения. Также нужно совершать дополнительные действия, направленные на повышение свертываемости крови, борьбу с шоком и кровопотерей.

Выбор метода лечения отслойки плаценты на ранних сроках беременности и более поздних зависит от нескольких параметров:

  1. Момента отслойки (во время беременности или при родах);
  2. Объема потери крови и выраженности кровотечения;
  3. Общего состояния будущей мамы и плода.

Врачи могут отказаться от варианта скорейшего родоразрешения в том случае, если:

  • плацента отслоилась на небольшом участке, и данное состояние не прогрессирует;
  • срок беременность не больше 36 недель;
  • прекратились выделения при отслойке плаценты и объем кровопотери невелик;
  • признаки кислородного голодания у плода отсутствуют;
  • беременная чувствует себя хорошо и будет находиться в стационаре под наблюдением врачей.

Пациентка должна соблюдать постельный режим . Состояние будущей мамы и малыша должно контролироваться. Нужно регулярно проходить ультразвуковое обследование, кардиотокографию, доплерометрию, следить за свертываемостью крови (она определяется на основе специальных лабораторных анализов).

При отслойке плаценты могут применяться следующие препараты:

  • лекарственные средства, действующие расслабляюще на матку;
  • спазмолитики;
  • кровоостанавливающие средства;
  • лекарства для борьбы с анемией.

Если есть какие-либо сопутствующие заболевания и осложнения, то обязательно должна проводиться соответствующая терапия.

От выжидательной тактики придется отказаться, если во время пребывания в стационаре начнут появляться кровянистые выделения после отслойки плаценты. Они могут свидетельствовать о том, что отслоение прогрессирует. В подобных случаях чаще всего принимают решение о проведении . Роды могут вестись и через естественные пути. Это уже зависит от состояния беременной женщины и плода.

Роды в любом случае должны проходить под тщательным наблюдением медицинских работников за сердечной деятельностью ребенка. Если женщина родила естественным путем, то после появления на свет малыша требуется проведение ручного обследования маточной полости.

После кесарева сечения матка также осматривается с целью оценки состояния ее мышечного слоя. Если он пропитан кровью, то матку удаляют, так как в дальнейшем она может стать источником кровотечений.

Беременность после отслойки плаценты

Женщин, перенесших отслойку плаценты при предыдущей беременности, интересует вопрос, касающийся того, повторится ли подобная ситуация при следующем вынашивании. Стоит отметить, что вероятность отхождения детского места высока. У 20-25% представительниц прекрасного пола ситуация повторяется вновь.

К сожалению, современная медицина еще не в силах полностью исключить возможность отслойки плаценты при беременности при последующих вынашиваниях.

Попытаться избежать отслойки плаценты можно без помощи врачей. Для этого нужно предупредить возникновение факторов риска на ранних сроках беременности:

  • контролировать свое артериальное давление;
  • в обязательном порядке посещать плановые осмотры;
  • периодически проходить ультразвуковое исследование, благодаря которому можно выявить даже небольшую гематому отслойки плаценты;
  • соблюдать здоровый образ жизни (отказаться от спиртных напитков, табачных изделий, наркотических средств, вредной еды);
  • беречь себя от травм, пристегиваться в машине;
  • при обострении хронических заболеваний, возникновении воспалительных процессов нужно не закрывать на них глаза, а приступать к лечению;
  • предотвращать возникновение аллергических реакций.

В заключение стоит отметить, что преждевременная отслойка плаценты – это очень серьезное состояние, которое угрожает жизни ребенка. С ним может столкнуться любая представительница прекрасного пола.

При возникновении первых признаков отслойки плаценты (вагинальных кровотечений или выделений соответствующего цвета, маточной боли, боли в спине или внизу живота, отсутствие шевеления ребенка в утробе) следует немедленно обратиться за помощью к врачам. Если здоровью мамы и малыша ничего не будет угрожать, то беременность будет продолжаться, но под наблюдением специалистов.

Если же отслойка плаценты прогрессирует, то требуется немедленное радоразрешение с помощью кесарева сечения или естественным путем, так как последствия отслойки плаценты на ранних сроках беременности или более поздних могут быть очень печальными, если не уделить этому должного внимания.

Мне нравится!

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (сокращенно ПОНРП) – это ее преждевременное отделение до рождения ребенка: во время беременности или в родах.

Классификация

Существует несколько классификаций преждевременной отслойки плаценты:

По времени возникновения ПОНРП :

По площади отслойки плаценты :

  • полная (отслойка всей площади плаценты);
  • частичная (отслаивается только часть плаценты). Частичная отслойка может быть краевой (отделяется край плаценты) и центральной (соответственно, отслаивается центральная часть).

По прогрессированию отслойки :

  • прогрессирующая;
  • непрогрессирующая (остановившаяся отслойка плаценты).

Причины развития ПОНРП

Отслойка плаценты может возникать как во время беременности, так и в процессе родов.

Причины отслойки во время беременности :

  1. Заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония).
  2. Заболевания мочевыводящей системы (гломерулонефрит).
  3. Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет).
  4. Поздние гестозы.
  5. Аллергические реакции.
  6. Нарушения системы гемостаза (склонность к тромбозам).
  7. Падения, травмы живота.

Причины отслоения плаценты во время родов :

  1. Запоздалый разрыв плодного пузыря (пузырь остается целым при полном раскрытии шейки матки).
  2. Излитие околоплодных вод при многоводии.
  3. Гиперстимуляция матки во время родов (окситоцин).
  4. Короткая пуповина.
  5. Рождение первого плода при многоплодии.

Симптомы

Основными симптомами ПОРНП являются :

  1. Резкая боль в животе.
  2. Маточное кровотечение.
  3. Острая гипоксия плода.

Дополнительно Выраженность симптомов может быть различной и зависит от размеров и места отслойки плаценты.

Кровотечение может быть наружным (кровь выделяется из половых путей) и внутренним (кровь накапливается в матке, образуя гематому). При краевой отслойке кровь быстро вытекает из влагалища и, как правило, имеет яркий алый цвет. При центральной отслойке плаценты кровь не выходит наружу, а пропитывает стенки матки, образуя ретроплацентарную гематому.

Боль в животе , чаще всего, выражена при внутреннем кровотечении и связано с пропитыванием матки, раздражением и растяжением брюшины.

Гипертонус матки также чаще встречается при внутреннем кровотечении и вызван перерастяжением матки, которая постоянно находится в сокращении и не расслабляется.

Острая гипоксия плода при отслойке плаценты вызвана резким нарушением маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более одной трети плод может погибнуть, при полной отслойке внутриутробная гибель плода возникает моментально.

Степени тяжести отслойки плаценты

По клинической картине различают три степени тяжести отслойки плаценты:

  1. Легкая форма . Общее состояние женщины не нарушено. Происходит небольшая отслойка плаценты, выделения из половых путей незначительные. При внутреннем кровотечении с помощью УЗИ можно обнаружить небольшую гематому.
  2. Средняя степень . Происходит отслойка одной трети плаценты. При наружном кровотечении выделения из половых путей достаточно обильные с крупными сгустками. При внутреннем кровотечении появляется боль в животе, повышенный тонус матки. Развивается острая гипоксия плода, при отсутствии лечения плод погибает.
  3. Тяжелая степень . Плацента отслаивается на половину всего размера и более. Состояние женщины резко ухудшено. Внезапно возникает сильная боль в животе, обильное кровотечение. В большинстве случаев плод быстро погибает.

Ведение беременности и родов при ПОНРП

Тактика ведения беременности зависит от следующих клинических симптомов:

  1. Объем кровотечения .
  2. Срок беременности .
  3. Общее состояние женщины и ребенка .
  4. Состояние системы гемостаза (совокупность механизмов, поддерживающих жидкое состояние крови).

При сроке беременности меньше 34 недель, если состояние женщины и плода остается удовлетворительным, нет выраженных симптомов (кровотечения, анемии), возможно дальнейшее сохранение беременности. Женщина должна находиться только в условиях стационара под постоянным наблюдением врача (ежедневный

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (separatio placentae normaliter inserte spontanea, ПОНРП) - отслойка ее до рождения плода, т.е. во время беременности или родов (в первом и втором периодах). Данная патология представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.

Плацента в течение беременности и родов в силу губчатого строения легко приспосабливается к изменениям внутриматочного давления и давления мышц маточной стенки, с которой интимно связана. Давление мышц матки на плаценту компенсируется внутриматочным давлением, что предотвращает ее отслойку. При уравновешивании двух сил, действующих в противоположном друг другу направлении, связь между плацентой и стенкой матки не нарушается. Кроме того, сохранению связи плаценты и матки способствуют значительная эластичность плацентарной ткани и небольшой интенсивности сокращения матки во время родов в области плацентарной площадки ("про-гестероновый блок"). Всякое нарушение связи плаценты с маточной стенкой во время беременности и родов сопровождается кровотечением.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, по данным литературы, встречается в 0,4-1,4% наблюдений. Однако обычно учитывают только те случаи отслойки плаценты, которые были явно диагностированы. В действительности данная патология встречается значительно чаще, особенно при самопроизвольном преждевременном прерывании беременности в ранних и поздних сроках. Нередко при искусственном прерывании беременности можно видеть темные сгустки крови как результат отслойки плаценты. Довольно часто не учитывают случаи отслойки плаценты, которые протекают без клинических проявлений, и только после рождения на материнской поверхности плаценты находят сгустки крови или вдавления от гематомы (рис. 21.4).

Классификация. До настоящего времени единой классификации преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует.

Рис. 21.4.

Глубокое вдавление в плацентарной ткани после удаления сгустка крови.

В зависимости от степени (площади) отслойки выделяют частичную (прогрессирующую и непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты. Непрогрессирующую отслойку плаценты иностранные авторы называют хронической отслойкой плаценты.

По степени тяжести клинической картины ПОНРП различают легкую, средней тяжести и тяжелую. Тяжесть патологии зависит от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты.

В зависимости от вида кровотечения различают три его формы:

Наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища (рис. 21.5, а);

Внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома) (рис. 21.5, б);

Комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кровотечение частично видимое и частично скрытое (рис. 21.5, в).

Этиология и патогенез. Первопричину преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не всегда удается установить. Чаще к отслойке плаценты следует относиться как к завершающему этапу тяжелых, не всегда клинически выявленных патологических состояний, в патогенезе которых существенное значение имеет васкулопатия. Сосудистые нарушения в области маточно-плацентарного комплекса являются основными предрасполагающими факторами при любом другом дополнительном воздействии, приводящем к отслойке: механической травме, падении на живот, ударе в него, автоаварии и др.

Во время беременности развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты способствуют экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия различного генеза, гломерулонефриты, пиелонефриты, эндокринопатии); аутоиммунные состояния (синдромы антифосфолипидный и системной красной волчанки), способствующие иммунологическому конфликту между материнскими и плодовыми тканями с реакцией отторжения; аллергические реакции (на лекарственные вещества, плазму, декстраны, белковые препараты, гемотрансфузию); аномалии развития (двурогая, седловидная) и опухоли (миомы) матки. Вероятность ПОНРП возрастает при расположении плаценты в области локализации миоматоз-ных узлов.

Из осложнений беременности особенно часто к ПОНРП приводит гестоз. При этом имеют значение его длительность и тяжесть, наличие внутриутробной задержки роста плода. Особую группу риска представляют беременные с длительно текущим гестозом либо беременные с быстро нарастающей тяжестью заболевания.

Во время родов преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может наблюдаться при многоводии, в момент излитая вод или при многоплодии после рождения первого плода, когда резко уменьшается внутриматочный объем и происходит выраженное сокращение матки; при короткой пуповине и запоздалом разрыве плодного пузыря, когда плацента отслаивается в периоде изгнания вследствие потягивания ее короткой пуповиной при продвижении плода или неразрывающимися, несмотря на полное раскрытие шейки, плодными оболочками; при гиперстимуляции матки за счет введения утеротонических средств. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты могут вызывать акушерские операции: наружный акушерский поворот, амниоцентез.

Рис. 21.5.

А - частичная отслойка плаценты с наружным кровотечением; б - полная отслойка плаценты (ретроплацентарная гематома, внутреннее кровотечение); в - полная отслойка плаценты с внутренним и наружным кровотечением.

Отслойка плаценты начинается с геморрагии в decidua basalis, нарушающих целостность всех слоев децидуальной оболочки с ее отслойкой от мышечного слоя матки. За счет прогрессирующего разрыва сосудов образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку.

Отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, в дальнейшем по тем или иным причинам может не распространяться дальше; кровяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты и отложения солей, которые легко обнаруживаются после родов при внимательном осмотре плаценты.

У некоторых беременных участок отслойки плаценты может быстро увеличиваться. По мере растяжения матки вследствие нарастания гематомы снижается контрактильная способность миометрия, в результате чего разорванные сосуды плацентарной площадки в области отслоения плаценты не пережимаются и кровотечение из них может продолжаться. Скапливающаяся кровь отслаивает оболочки от стенки матки и вытекает из половых путей наружу. Если кровь не находит выхода, то она может накапливаться между стенкой матки и плацентой в виде гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению стенок матки. Это растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, которая может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией. Она была впервые описана A.Couvelaire (1911) и получила название "матка Кувелера". При матке Кувелера после родов часто нарушена сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-син-дрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), массивному кровотечению.

Клиническая картина и диагностика. Основными клиническими проявлениями ПОНРП являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода. Кровотечение может быть внутренним (ретроплацентарная гематома) и наружным. Степень кровотечения зависит от места и площади отслойки плаценты, гемостатических свойств крови. Кровь, вытекающая из половых путей, бывает разного цвета. Если наружное кровотечение появилось сразу после отслойки, то вытекающая кровь обычно ярко-алая; если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустками. Если кровь проходит небольшое расстояние от нижнего полюса отслоившейся плаценты до наружного зева, то она имеет алый цвет; если же кровь вытекает из "старой" ретроплацен-тарной гематомы, расположенной высоко у дна матки, то выделения из влагалища часто имеют серозно-кровянистый характер.

Боль в животе является другим основным симптомом ПОНРП. Она обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины. Особенно выражен болевой синдром при внутреннем кровотечении. Прямая зависимость между степенью кровотечения и интенсивностью боли имеется не всегда. Иногда боли настолько сильные, что могут быть сравнимы только с болями при разрыве матки (ощущение, что что-то "разорвалось" в животе) или при разрыве трубы при внематочной беременности. Иногда боли иррадиируют в симфиз, бедро, часто бывают длительными и нередко приступообразными. При преждевременной отслойке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отмечаются боли в поясничной области.

Гипертонус матки, как правило, наблюдается при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель в стенке матки она сокращается и не расслабляется.

Острая гипоксия плода при ПОНРП может развиваться на ранних стадиях процесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии плода обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и гипертонусом матки, которые приводят к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более "/з материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что приводит к быстрой гибели плода.

Формы ПОНРП. По клиническому течению в зависимости от площади отслойки плаценты, тяжести состояния различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

При легкой форме, когда имеется отслойка небольшого участка, болевые симптомы отсутствуют, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы обычного розового цвета, пульс иногда учащен, но остается хорошего наполнения.

Единственным симптомом ПОНРП могут быть скудные темные выделения из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентарной гематомы. Если кровь выделяется наружу, то установить какие-либо изменения в плаценте не удается. После родов при осмотре плаценты на материнской поверхности ее обнаруживается кратерообразное вдавление (см. рис. 23.6), образованное кровяным сгустком, и сам сгусток.

Вид и плотность сгустка зависят от времени, прошедшего после отслойки. Участок, где произошла отслойка плаценты, часто имеет белесоватый или желтоватый цвет, может быть плотным и шероховатым на ощупь за счет обызвествления. Если незначительная отслойка произошла в родах, то схватки (потуги) усиливаются или ослабевают, иногда становятся нерегулярными, обнаруживаются признаки гипоксии плода, в конце периода раскрытия или в периоде изгнания при целом плодном пузыре часто появляются кровяные выделения.

При средней тяжести имеется отслойка "/4 поверхности плаценты. Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно с появлением постоянных болей в животе и выделением из половых путей темной крови со сгустками, иногда алой, в значительном количестве. Тонус матки повышен, полное расслабление матки между схватками отсутствует. За счет ретроплацентарной гематомы матка может иметь асимметричную форму. При пальпации матки отмечается болезненность. Из-за резко выраженного тонуса матки трудно выслушать сердцебиение плода. Плод страдает от гипоксии, может наступить его внутриутробная гибель. Могут появляться выраженные симптомы шока: бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов; кожа холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено, дыхание учащено. При УЗИ можно выявить участок отслойки плаценты в виде эхоне-гативной прослойки между стенкой матки и плацентой.

Тяжелая форма (острая плацентарная недостаточность) наблюдается при отслойке более 2/з плаценты. Начало заболевания, как правило, внезапное: появляются боли в животе. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока: слабость, головокружение, часто обморочное состояние. Больная беспокойна, стонет. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Дыхание и пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. При осмотре живот резко вздут, иатка напряжена, с "локальной припухлостью", болезненная, мелкие части ллода и сердцебиение не определяются. Картина внутреннего кровотечения иожет дополняться и наружным кровотечением. Последнее всегда наступает зторично и по сравнению с внутренним бывает менее обильным.

Тяжесть состояния при преждевременной отслойке плаценты определяется не только величиной и скоростью кровопотери, существованием очага постоянного раздражения, но и проникновением в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты, что зачастую вызывает развитие острого синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) с массивным потреблением факторов свертывания. В тяжелых случаях отслойки плаценты развивается почечная недостаточность, которая обусловлена как массивной кровопотерей, уменьшением сердечного выброса, гиповолемией, внутрипочечным спазмом сосудов, так и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Почечная недостаточность проявляется корковым, клубочковым некрозом.

Диагностика. Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и объективного исследования. При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких экстрагенитальных заболеваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонеф-рит, травмы, гестозы и т.п. Клиническая картина ПОНРП обусловлена степенью и местом отслойки плаценты. Незначительную отслойку нормально расположенной плаценты во время беременности, если имеется незначительная боль в области матки и нет наружного кровотечения, без использования специальных методов исследования можно только заподозрить. Этот диагноз ставят лишь с помощью УЗИ или при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения. При значительной отслойке плаценты диагноз выставляется с учетом клинической картины и данных УЗИ. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в первом периоде родов, то необходимо обращать внимание на то, что схватки усиливаются или ослабевают, становятся нерегулярными; матка между схватками не расслабляется, появляются признаки острой гипоксии плода.

Довольно сложно установить диагноз отслойки нормально расположенной плаценты во втором периоде родов. При этом основными признаками отслойки являются кровяные выделения со сгустками и острая гипоксия плода. Нередко беспокоит распирающая боль в области матки.

Определенные диагностические признаки можно получить при влагалищном исследовании. Во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт, предлежащая часть плода располагается высоко. В первом периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда появляется умеренное количество кровянистых выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда изливаются околоплодные воды с примесью крови.

Из дополнительных методов исследования самым объективным и важным является УЗИ, которое следует проводить как можно раньше при подозрении на отслойку плаценты. Исследование при продольном и поперечном сканировании позволяет определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. Если происходит незначительная отслойка плаценты по краю и имеется наружное кровотечение, т.е. кровь вытекает наружу, то при УЗИ отслойку можно и не обнаружить.

В случае ПОНРП происходят характерные изменения в системе гемостаза. Даже при незначительной отслойке плаценты тромбопластические субстанции тканевого и клеточного происхождения попадают в материнский кровоток, в результате чего развивается картина ДВС-синдрома. Интенсивность его зависит от размеров отслойки плаценты и времени ее развития.

У беременных с выраженными клиническими проявлениями ПОНРП наблюдаются характерные изокоагуляция или гипокоагуляция, что связано с потреблением факторов свертывания крови. При этом снижаются число тромбоцитов, концентрация фибриногена, уровень антитромбина III и повышается концентрация продуктов деградации фибрина/фибриногена.

Во время обследования беременных необходимо дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты от ее пред-лежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пуповины, разрыва матки и др. (табл. 21.1).

Лечение. Выбор метода терапии при ПОНРП зависит от следующих факторов: времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); общего состояния беременной (роженицы); состояния плода; массивности и величины кровопотери; вида кровотечения (скрытое, наружное, смешанное); срока беременности; состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки); состояния гемостаза.

Таблица 21.1.

Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода, кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока гестации и состояния плода.

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома), анемии при сроке гестации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика. Лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография) и включает постельный режим беременной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.

Прогноз при начинающейся отслойке плаценты затруднителен, всегда возможны дальнейшее ее прогрессирование и переход легкой формы заболевания в тяжелую. Особенно должны насторожить даже незначительные повторные кровотечения, которые свидетельствуют о прогрессировании отслойки, что грозит жизни матери и плода. В подобных случаях следует ставить вопрос об абдоминальном родоразрешении даже при удовлетворительном состоянии беременной.

При отслойке плаценты в первом периоде родов, когда нет выраженного кровотечения, состояние роженицы удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальный, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия. Рациональность амниотомии объясняется тем, что вытекание околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, уменьшает поступление тромбопластина в материнский кровоток. Амниотомия ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Для усиления сократительной деятельности матки использовать окситоцин не рекомендуется, так как активация сократительной деятельности матки способствует поступлению тромбопластина в материнский кровоток и активации коагулопатии потребления. Если в процессе родов кровотечение усиливается, появляется гипертонус матки, отмечаются признаки страдания плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешение путем кесарева сечения.

При проведении кесарева сечения по поводу отслойки нормально расположенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выявления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Фактически диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения.

При наличии матки Кувелера ("шоковая матка") после кесарева сечения, как правило, показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие гипо-коагуляции и гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалищной ампутацией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости релапаротомии для ее удаления. При повышенной кровоточивости во время операции кесарева сечения или экстирпации матки следует поставить дренажную трубку в брюшную полость для контроля за выделениями. Кесарево сечение или экстирпацию матки проводят под эндотрахеальным наркозом. В раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения для профилактики кровотечения показаны введение утеротонических средств и контроль за данными гемостазиограммы. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице проводят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза.

Во втором периоде родов при выявлении отслойки нормально расположенной плаценты и наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании плода - его экстракцию; в отсутствие условий для вагинального родоразрешения - кесарево сечение. Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование матки. Ручное обследование матки, кроме того, способствует хорошему её сокращению

Чтобы исключить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку средства (окситоцин и др.) для предупреждения кровотечения в раннем послеродовом периоде.

При появлении позднего послеродового кровотечения для его остановки показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза (см. Лечение ДВС-синдрома). В отсутствие эффекта производится экстирпация матки.

Наиболее эффективным средством для остановки коагулопатического кровотечения является внутривенное введение свежезамороженной плазмы, свежей донорской крови, криопреципитата. При тромбоцитопении показано введение тромбоцитной массы.

Вопрос о введении гепарина является дискутабельным. Гепарин может быть применен в небольших дозах (1500-2000 ЕД) капельно с кровью или кровезаменителем под контролем свертывания крови через 12 ч после экстирпации матки.

Прогноз в отношении жизни матери и плода при ПОНРП весьма сложен. Материнская летальность при ПОНРП составляет 1,6-15,6 %, по данным различных авторов. Основные причины гибели - шок и кровотечение.

Исход заболевания зависит от характера этиологического фактора, тяжести отслойки, состояния гемостаза, своевременности постановки диагноза, момента отслойки плаценты (во время беременности или в родах), характера кровотечения (наружное, внутреннее), выбора адекватного метода лечения, состояния материнского организма.

Перинатальная смертность при преждевременной отслойке обусловлена выраженностью внутриутробной гипоксии, возможной "незрелостью" плода и зависит от своевременности и качества оказания реанимационной неона-тологической помощи.

Профилактика ПОНРП сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома, синдрома красной волчанки и других заболеваний, которые являются факторами, способствующими отслойке плаценты.

Несомненную роль в профилактике ПОНРП играет правильное ведение родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное введение утеротонических средств.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты до рождения плода представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.

Классификация

В зави­симости от степени отслойки выделяют частичную и полную отслойку нормально расположенной плаценты.

Данную патологию подразделяют на легкую, средней тяжести и тя­желую в зависимости от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты. Различают три формы кро­вотечения:

  • видимое кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища;
  • скрытое кровотечение, при котором кровь рас­полагается между плацентой и стенкой матки;
  • смешанное кровотечение: частично види­мое и частично скрытое.

Симптомы

Основными клиническими проявлениями преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода.

Если наружное кровотече­ние появилось сразу после отслойки, то вытекающая кровь обычно яр­ко-алая; если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустка­ми. Если кровь проходит небольшое расстояние от нижнего полюса отс­лоившейся плаценты до наружного зева, то она имеет алый цвет; если же кровь вытекает из «старой» ретроплацентарной гематомы, расположенной высоко у дна матки, то выделения из влагалища часто имеют се­розно-кровянистый характер.

Боль в животе . Она обуслов­лена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздра­жением брюшины. Особенно выражен болевой синдром при внутрен­нем кровотечении. Прямая зависимость между степенью кровотечения и интенсивностью боли имеется не всегда. Иногда боли настолько силь­ные, что могут быть сравнимы только с болями при разрыве матки (ощущение, что что-то разорвалось в животе) или при разрыве трубы при внематочной беременности. Иногда боли иррадиируют в симфиз, бедро, часто они длительные и приступообразные. При преждевремен­ной отслойке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отме­чаются боли в поясничной области.

Гипертонус матки, как правило, наблюдается при внутреннем крово­течении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбиби­цией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель в стенке матки она сокращается и не расслабляется.

Острая гипоксия плода может развиваться на ранних стадиях про­цесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии пло­да обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и гипертону­сом матки, приводящими к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более 1 / 3 материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслой­ка всей плаценты, что вызывающая быструю гибель плода.

Формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. По клиническому течению в зависимости от площади от­слойки плаценты, тяжести состояния различают легкую, средней тя­жести и тяжелую формы.

Диагностика

Диагноз преждевременной отслойки нормально рас­положенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и объективного исследования, При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких заболе­ваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонефрит, травмы, гестоз.

При значи­тельной отслойке плаценты диагноз выставляется с учетом клинической картины и данных УЗИ.

Во время обследования беременных необходимо дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пу­повины, разрыва матки и др.

Лечение

Во время беременности при выраженной клинической картине отс­лойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода , кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока гестации и состояния плода.

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет вы­раженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гематома), анемии при сроке гес­тации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика, лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) и включает постельный ре­жим беременной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамо­роженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.

При отслойке плаценты в I периоде родов, когда нет выраженного кровотечения, состояние роженицы удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальный, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия (рациональность амниотомии объясняется тем, что вытекание околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, поступления тромбопластина в материнский кровоток). Амниотомия ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды сле­дует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Использо­вать окситоцин не рекомендуется, так как усиление сократительной дея­тельности матки способствует поступлению тромбопластина в материнский кровоток и активации коагулопатии потребления.

Если в процессе родов кровотечение усиливается, появляется гипертонус матки, отмеча­ются признаки страдания плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешение путем кесарева сечения. При проведении пос­леднего по поводу отслойки нормально расположенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выяв­ления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Факти­чески диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения. При наличии матки Кувелера (шоковая матка) после кесарева сечения, перевязки маточных сосудов и коррекции гемостаза при продолжении кровотечения показана экстирпация матки без придатков в связи с опас­ностью массивной кровопотери в послеоперационном периоде вслед­ствие гипокоагуляции и гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалищной ампутацией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости ре­лапаротомии для ее удаления, При повышенной кровоточивости во вре­мя операции кесарева сечения или экстирпации матки следует поставить дренажную трубку в брюшную полость для контроля за выделениями. Кесарево сечение или экстирпацию матки проводят под эндотрахеаль- ным наркозом. В раннем послеоперационном периоде после кесарева се­чения для профилактики кровотечения показаны введение утеротонических средств и контроль за данными гемостазиограммы. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице прово­дят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза. Во II периоде родов при выявлении отслойки нормально расположенной пла­центы и наличии условий для родоразрешения через естественные родо­вые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешсние путем наложения аку­шерских щипцов; при тазовом предлежании плода - его экстракцию; при отсутствии условий для вагинального родоразрешения - кесарево сече­ние. Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование матки, (ручное обследование матки кроме того, способствует хорошему ее сокращению). Чтобы иск­лючить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку сред­ства (окситоцин) для предупреждения кровотечения в раннем пос­леродовом периоде. При появлении позднего послеродового кровотече­ния для его остановки показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза (ДВС-синдрома). При отсутствии эффекта производится экстирпация матки. Наилучшим способом остановки коагулопатичсского кровотечения является внутривенное введение свежеза­мороженной плазмы, свежей донорской крови, криопреципитата. При тромбоцитопении показано введение тромбоцитной массы.

Профилактика сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома и других недугов, способствующих отслойке плаценты. Несомненную роль в профилактике играет правильное веде­ние родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное введение утеротонических средств.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отслоение плаценты, расположенной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в І-ІІ периодах родов. Частота отслойки составляет от 0,3 до 0,5 % общего количества родов, или 1-2 % всех беременностей, и до 30 % причин материнской смертности, поэтому данная патология относится к тяжелым формам осложнений беременности и родов.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является второй по частоте причиной акушерских кровотечений во время беременности и родов. Преждевременная отслойка плаценты всегда представляет угрозу здоровью, жизни беременной, роженицы и особенно плода в связи с кровотечением. Показатели материнской смертности при преждевременной отслойке плаценты, по данным литературы, остаются довольно высокими - от 1,6 до 15,6%. Перинатальная смертность при преждевременной отслойке плаценты сохраняется в пределах 20-40%. Отслойка плаценты как во время беременности, так и в течение 1-го и 2-го периодов родов, независимо от того, где она прикрепляется к стенкам матки, считается преждевременной. Частота отслойки, требующей неотложной помощи, составляет 0,3-0,5%. В отличие от предлежания плаценты отслойка плаценты обычно возникает в более поздние сроки беременности, с началом родов, свыше 90% детей имеют массу более 1500 г.

Классификация (основана на степени отслойки плаценты от стенки матки и локализации отслойки):

  • 1. Полная отслойка (отслойка всей плаценты).
  • 2. Частичная отслойка:

центральная.

Анатомическая классификация

В соответствии с локализацией гематомы с анатомической точки зрения существует пять видов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

  • 1. Кровоизлияние под оболочки, то есть субхорионическая гематома.
  • 2. Кровоизлияние в области нижнего края плаценты - первым его признаком будет кровотечение из половых путей.
  • 3. Кровоизлияние в амниотическую полость после разрыва оболочек.
  • 4. Кровоизлияние под плаценту - образуется большая ретроплацентарная гематома.
  • 5. Кровоизлияние в толщу миометрия - происходит инфильтрация межмышечных промежутков кровью, а в тяжелых случаях формируется так называемая матка Кювелера.

Клиническая классификация

Page с соавт. выделяют четыре степени тяжести отслойки плаценты (табл.1).

Основные звенья патогенеза:

спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа. Неспособность матки к эффективному сокращению в результате того, что сосуды не пережаты, и образуется ретроплацентарная гематома.

Ранее основной причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты считали механические факторы - травму живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорожнение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), короткость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают изменениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной патологией.

Многие современные авторы полагают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макроскопически при частичной отслойке на материнской поверхности плаценты обнаруживаются фасетки ("старая" отслойка) или сгустки крови ("острая" отслойка).

Микроскопически в зависимости от давности и площади отслойки плаценты выявляются различные изменения плаценты, соответствующие структуре острых и подострых геморрагических инфарктов. Особо благоприятным фоном для возникновения этой микроскопической картины является тяжелый поздний гестоз, при котором в сосудах плаценты отмечается массивное отложение фибрина с закрытием просвета капилляров, пролиферативный эндартериит, разрыв дециду-альных артерий.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это не что иное, как переход хронической формы недостаточности маточно-плацентарного кровообращения в острую с определенной клинической симптоматикой. Этому осложнению всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде последовательно возникающих изменений: спазма артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки, входящего в состав материнской части плаценты, повышения вязкости крови со стазом эритроцитов, их агрегацией, лизисом и высвобождением кровяного тромбопластина, синдрома ДВС. Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению ее проницаемости. Это способствует разрыву артериол, капилляров, формированию микрогематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захватывающих межворсинчатые пространства и образующих в месте отслойки плаценты все увеличивающуюся ретроплацентарную гематому.

Клинико-диагностические критерии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может быть у беременных в случае следующей патологии:

преэклампсия;

заболевания почек;

изоимунный конфликт между матерью и плодом;

перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, большой плод);

заболевания сосудистой системы;

сахарный диабет;

заболевания соединительной ткани;

воспалительные процессы матки, плаценты;

аномалии развития или опухоли матки (подслизистые, интрамуральные миомы).

Редкие причины:

физическая травма;

психическая травма;

внезапное уменьшение объема околоплодных вод;

абсолютно или относительно короткая пуповина;

патология сократительной деятельности матки.

Клиническая картина. Ведущими симптомами преждевременной отслойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным. Наружное кровотечение наблюдается при краевой (боковой) отслойке плаценты и открытой шейке матки. Преждевременная отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы характеризуется внутренним кровотечением. Комбинированное кровотечение возникает при боковой отслойке плаценты с незначительным открытием цервикального канала. Кровотечение может быть незаметным, массивным и даже сопровождаться геморрагическим шоком. В зависимости от объема кровопотери развиваются различной степени гемодинамические нарушения, симптомы коагулопатии, вплоть до ДВС-синдрома. Боль наблюдается почти всегда. Даже небольшая отслойка плаценты сопровождается повышением тонуса и болезненностью матки. Генерализованная или местная болезненность матки всегда наблюдается при отслойке плаценты с образованием "матки Кувелера". Клиническая картина преждевременной отслойки плаценты дополняется также симптомами, характерными для тех заболеваний, которые ей предшествовали: гестозы беременных, гипертоническая болезнь, патология почек и др. Дистресс-синдром плода развивается пропорционально объему кровопотери у матери. Первичные нарушения у плода определяются по показаниям маточно-плацентарного кровотока при исследованиях по Допплеру, прогрессирование их приводит к гибели плода.

Клинические симптомы

  • 1. Болевой синдром: острая боль в проекции локализации плаценты, которая потом распространяется на всю матку, спину и становится диффузной. Боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевой отслойке. При отслойке плаценты, которая расположена на задней стенке, боль может имитировать почечную колику.
  • 2. Гипертонус матки вплоть до тетании, которая не снимается спазмолитиками, токолитиками.
  • 3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести и характера (краевая или центральная отслойка) от незначительного до массивного. Если формируется ретроплацентарная гематома, внешнее кровотечение может отсутствовать.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает легкой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцебиение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматоч-ной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Кровотегение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы (рис.3), Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия, описанная А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей в параметрии, при этом серозный покров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость.

Рис. 3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: а - центральная; б - краевая

Матка с массивными кровоизлияниями имеет вид "мраморной", сократительная способность ее резко снижается. На этом фоне часто возникают проявления ДВС-синдрома за счет проникновения тромбопластических субстанций в материнский кровоток.

Если отслойка плаценты происходит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки и кровотечение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, при отслойке значительной давности - коричневый, серозно-кровянистый с темными сгустками. Состояние больной, как правило, соответствует видимой кровопотере.

Болевой синдром - чрезвычайно важный признак преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Он возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Характер болей варьирует от слабых до интенсивных.

Иногда боли отсутствуют, если отслойка плаценты произошла на незначительном участке. Диагноз в таких случаях устанавливается ретроспективно - при осмотре плаценты после родов.

Слабый или умеренно выраженный болевой симптом сопровождает отслойку, начинающуюся от края плаценты.

В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащаются, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой синдром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Оно сопровождается развитием ретроплацентарной гематомы.

Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные признаки недостаточности.

Диагностика

Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебиения плода. Вероятность точного диагноза повышается, если эти симптомы появляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, заболеваниями, почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца.

  • 1. Оценка состояния беременной, которая будет зависеть от величины отслойки, объема кровопотери, появления симптомов геморрагического шока или ДВС-синдрома.
  • 2. Наружнее акушерское обследование:

гипертонус матки;

матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным выпячиванием, если плацента расположена по передней стенке;

болезненность при пальпации;

затруднения или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения плода;

появление симптомов дистресса плода или его гибель.

3. Внутреннее акушерское исследование:

напряженность плодного пузыря;

при излитии околоплодных вод возможна их окраска кровью;

кровотечение из матки разной интенсивности.

4. УЗ-исследования (эхо-негативное между маткой и плацентой), но этот метод не может быть абсолютным диагностическим критерием, так как гипоэхогенная зона может визуализироваться у пациенток и без отслойки.

Дифференциальный диагноз проводят с предлежанием плаценты и разрывом матки.


Сходные симптомы иногда имеет синдром сдавления нижней полой вены. Отсутствие болевого симптома, повышение тонуса матки, а также быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения тела помогают исключить эту патологию.

Тактика ведения беременности и родов. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо предупреждать развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома, а при их возникновении - создавать условия, повышающие эффективность интенсивной терапии. Поэтому главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразрешение. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невозможно без опорожнения матки. Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, которое после извлечения плода позволяет диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и, следовательно, своевременно ампутировать матку. Кроме того, в случае развития острой формы ДВС-синдрома чревосечение обеспечивает возможность незамедлительного производства экстирпации матки.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, возникшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т.д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависимости от акушерской ситуации родоразрешение проводится с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отделилась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) нарушение целостности матки и своевременно диагностировать и, следовательно, лечить гипотонию мускулатуры матки.

Тактика ведения женщин с преждевременной отслойкой плаценты заключается в осуществлении мероприятий, направленных на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Основным следует считать определение объема кровопотери и проведение заместительной терапии. Для возмещения кровопотери лучше всего вводить эритроцитарную массу. Считается, что более чем у 20% женщин с преждевременной отслойкой плаценты уже при поступлении в стационар констатируется смерть плода

Действия фельдшера:

Для оказания помощи необходимо врачебное вмешательство.

При этой патологии необходимо быстрое обеспечение госпитализации и развертывание операционной, адекватное восполнение кровопотери и борьба с нарушениями свертывания и гемодинамики. Поэтому женщина направляется в ближайший родильный дом, в который сообщается о ее поступлении, диагноз и некоторые сведения (например, группа крови и резус-фактор).

Транспортировка на носилках с опущенным головным концом и обеспечением контакта с веной и инфузионной терапии.

При минимальных проявлениях отслойки (когда ее трактуют как наличие плацентарной недостаточности) проводится консервативное лечение, если это не грозит жизни и здоровью матери и плода. Акушерская тактика определяется только врачом, лечение проводится в стационаре.

Лечение

Необоснованно запоздалое родоразрешение приводит к гибели плода, развитию матки Кювелера, массивной кровопотери, геморрагического шока и ДВС-синдрома, потере репродуктивной функции женщины.

  • 1. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса плода независимо от срока беременности требуется срочное родоразрешение путем кесаревого сечения. При наличии признаков матки Кювелера - экстирпация матки без придатков.
  • 2. Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.
  • 3. В случае непрогрессирующей отслойки плаценты отсутствии позднего гестоза возможно динамическое наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель (проведение терапии для созревания легких плода) в учреждениях, где есть круглосуточное дежурство квалифицированных акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в динамике.

Особенности кесаревого сечения:

предшествующая операции амниотомия (если есть условия);

обязательная ревизия стенок матки (в особенности внешней поверхности) с целью исключения маточно-плацентарной апоплексии;

в случае диагностирования матки Кювелера - экстирпация матки без придатков;

при небольшой площади апоплексии (2-3 очага диаметром 1-2 см или один до 3 см) и способности матки к сокращению, отсутствии кровотечения и признаков ДВС-синдрома при необходимости сохранить детородную функцию (первые роды, мертвый плод) консилиумом решается вопрос о сохранении матки. Хирурги наблюдают некоторое время (10-20 мин) при открытой брюшной полости за состоянием матки и при отсутствии кровотечения дренируют брюшную полость для контроля гемостаза. Такая тактика в исключительных случаях допускается лишь в учреждениях, в которых имеется круглосуточное дежурство акушера-гинеколога, анестезиолога;

в раннем послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы.

Тактика при отслойке плаценты в конце І или во ІІ периоде:

необходима немедленная амниотомия, если околоплодный пузырь целый;

при головном предлежании плода - наложение акушерских щипцов;

при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец;

при поперечном положении второго плода из двойни выполняется акушерский поворот с экстракцией плода за ножку. В некоторых случаях более надежным будет кесарево сечение;

ручное отделение плаценты и удаление последа;

сократительные средства - в/в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии эффекта 800 мкг мизопростола (ректально);

тщательное динамическое наблюдение в послеродовом периоде;

восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.