Нарушение при беременности маточного кровотока. Дифференциальная диагностика прогрессирующей трубной беременности. Лечение замершей беременности

Внематочной называется беременность, характеризующаяся имплантацией и развитием плодного яйца вне матки – в брюшной полости, яичнике, маточной трубе. Внематочная беременность – серьезная и опасная патология, чреватая осложнениями и рецидивами (повторным возникновением), влекущая за собой утрату детородной функции и даже угрозу жизни женщины. Локализуясь помимо маточной полости, которая единственно физиологически приспособлена для полноценного развития плода, оплодотворенная яйцеклетка может привести к разрыву органа, в котором она развивается.

Общие сведения

Развитие нормальной беременности происходит в полости матки. После слияния в маточной трубе яйцеклетки со сперматозоидом, начавшая деление оплодотворенная яйцеклетка продвигается в матку, где физиологически предусмотрены необходимые условия для дальнейшего развития плода. Срок беременности определяется по местонахождению и величине матки. В норме при отсутствии беременности матка фиксируется в малом тазу, между мочевым пузырем и прямой кишкой, и имеет около 5 см в ширину и 8 см в длину. Беременность сроком 6 недель уже можно определить по некоторому увеличению матки. На 8 неделе беременности матка увеличивается до размеров женского кулака. К 16 неделе беременности матка определяется между лоном и пупком. При беременности сроком 24 недели матка определяется на уровне пупка, а к 28 неделе дно матки уже находится выше пупка.

На 36 неделе развития беременности дно матки достигает реберных дуг и мечевидного отростка. К 40 неделе беременности матка фиксируется между мечевидным отростком и пупком. Беременность сроком 32 недели вынашивания устанавливается как по дате последних месячных и дате первого движения плода, так и по величине матки и высоте ее стояния. Если оплодотворенная яйцеклетка по каким-либо причинам не попадает из маточной трубы в полость матки, развивается трубная внематочная беременность (в 95% случаев). В редких случаях отмечено развитие внематочной беременности в яичнике или в брюшной полости.

В последние годы отмечается увеличение в 5 раз числа случаев внематочной беременности (данные Центра по контролю заболеваемости США). У 7-22% женщин отмечено повторное возникновение внематочной беременности, которая в более половине случаев приводит к вторичному бесплодию. По сравнению со здоровыми женщинами пациентки, перенесшие внематочную беременность, имеют больший (в 7-13 раз) риск ее повторного развития. Чаще всего у женщин от 23 до 40 лет отмечается правосторонняя внематочная беременность. В 99% случаев развитие внематочной беременности отмечается в тех или иных отделах маточной трубы.

Общие сведения

Внематочная беременность – серьезная и опасная патология, чреватая осложнениями и рецидивами (повторным возникновением), влекущая за собой утрату детородной функции и даже угрозу жизни женщины. Локализуясь помимо маточной полости, которая единственно физиологически приспособлена для полноценного развития плода, оплодотворенная яйцеклетка может привести к разрыву органа, в котором она развивается. В практике встречается внематочная беременность различных локализаций.

Трубная беременность характеризуется расположением плодного яйца в маточной трубе. Отмечается в 97,7% случаев внематочной беременности. В 50% случаев плодное яйцо находится в ампулярном отделе, в 40% - в средней части трубы, в 2-3% случаев – в маточной части и в 5-10% случаев – в области фимбрий трубы. К редко наблюдаемым формам развития внематочной беременности можно отнести яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную формы, а также внематочную беременность, локализующуюся в рудиментарном роге матки.

Яичниковая беременность (отмечается в 0,2-1,3% случаев) подразделяется на интрафолликулярную (яйцеклетка оплодотворяется внутри овулированного фолликула) и овариальную (плодное яйцо фиксируется на поверхности яичника). Брюшная беременность (встречается в 0,1 – 1,4% случаев) развивается при выходе плодного яйца в брюшную полость, где оно прикрепляется к брюшине, сальнику, кишечнику, другим органам. Развитие брюшной беременности возможно в результате проведения ЭКО при бесплодии пациентки. Шеечная беременность (0,1-0,4% случаев) возникает при имплантации плодного яйца в область цилиндрического эпителия канала шейки матки. Заканчивается обильным кровотечением в результате разрушения тканей и сосудов, вызванного глубоким проникновением в мышечную оболочку шейки матки ворсин плодного яйца.

Внематочная беременность в добавочном роге матки (0,2-0,9% случаев) развивается при аномалиях строения матки . Несмотря на прикрепление плодного яйца внутриматочно, симптоматика течения беременности аналогична клиническим проявлениям разрыва матки . Интралигаментарная внематочная беременность (0,1% случаев) характеризуется развитием плодного яйца между листками широких связок матки, куда оно имплантируется при разрыве маточной трубы. Гетеротопическая (многоплодная) беременность отмечается крайне редко (1 случай на 100-620 беременностей) и возможна в результате использования ЭКО (метода вспомогательной репродукции). Характеризуется наличием одного плодного яйца в матке, а другого – за ее пределами.

Признаки внематочной беременности

Признаками возникновения и развития внематочной беременности могут служить следующие проявления:

• Нарушение менструального цикла (задержка месячных);
• Кровянистые, «мажущего» характера выделения из половых органов;
• Болевые ощущения внизу живота (тянущие боли в области прикрепления плодного яйца);
• Нагрубание молочных желез, тошнота, рвота, отсутствие аппетита.

Прервавшаяся трубная беременность сопровождается симптомами внутрибрюшного кровотечения, обусловленными излитием крови в брюшную полость. Характерна резкая боль внизу живота, отдающая в задний проход, ноги и поясницу; после возникновения боли отмечается кровотечение или коричневые кровянистые выделения из половых органов. Отмечается понижение артериального давления, слабость,частый пульс слабого наполнения, потеря сознания. На ранних стадиях диагностировать внематочную беременность крайне трудно; т.к. клиническая картина не типична, обращение за врачебной помощью следует лишь при развитии тех или иных осложнений.

Клиническая картина прервавшейся трубной беременности совпадает с симптомами апоплексии яичника. Больные с симптомами «острого живота» экстренно доставляются в лечебное учреждение. Необходимо незамедлительно определить наличие внематочной беременности, произвести хирургическую операцию и устранить кровотечение. Современные методы диагностики позволяют с помощью ультразвуковой аппаратуры и тестов на определение уровня прогестерона («гормона беременности») установить наличие внематочной беременности. Все врачебные усилия направляются на сохранение маточной трубы. Во избежание серьезных последствий внематочной беременности необходимо наблюдение у врача при возникновении первых подозрений на беременность.

Причины внематочной беременности

Диагностика внематочной беременности

На ранних стадиях внематочную беременность трудно диагностировать, поскольку клинические проявления патологии нетипичны. Также как и при маточной беременности наблюдаются задержка менструации, изменения со стороны пищеварительной системы (извращение вкуса, приступы тошноты, рвота и т. д.), размягчение матки и образование в яичнике желтого тела беременности. Прервавшуюся трубную беременность трудно отличить от аппендицита , апоплексии яичника или другой острой хирургической патологии брюшной полости и малого таза.

При возникновении прервавшейся трубной беременности, являющейся угрозой для жизни, требуется быстрое установление диагноза и незамедлительное хирургическое вмешательство. Полностью исключить либо подтвердить диагноз «внематочная беременность» можно с помощью ультразвукового исследования (определяется наличие плодного яйца в матке, присутствие жидкости в полости живота и образования в области придатков).

Информативным способом определения внематочной беременности является β-ХГ тест. С помощью теста определяется уровень хорионического гонадотропина (β-ХГ), вырабатываемого организмом при беременности. Нормы его содержания при маточной и внематочной беременности существенно отличаются, что и делает этот способ диагностики в высокой степени достоверным. Благодаря тому, что сегодня хирургическая гинекология широко применяет лапароскопию , как метод диагностики и лечения, стало возможным со 100% точностью установить диагноз внематочной беременности и устранить патологию.

Лечение внематочной беременности

Для лечения трубной формы внематочной беременности применяются следующие виды лапароскопических операций: тубэктомия (удаление маточной трубы) и туботомия (сохранение маточной трубы при удалении плодного яйца). Выбор метода зависит от ситуации и степени осложнения внематочной беременности. При сохранении маточной трубы принимается во внимание риск повторного возникновения в той же трубе внематочной беременности.

При выборе метода лечения внематочной беременности учитываются следующие факторы:

• Намерение пациентки в дальнейшем планировать беременность.
• Целесообразность сохранения маточной трубы (в зависимости от того, насколько выражены структурные изменения в стенке трубы).
• Повторная внематочная беременность в сохраненной трубе диктует необходимость ее удаления.
• Развитие внематочной беременности в интерстициальном отделе трубы.
• Развитие спаечного процесса в области малого таза и в связи с этим возрастающий риск повторной внематочной беременности.

При большой кровопотере единственным вариантом для спасения жизни пациентки остается полостная операция (лапаротомия) и удаление маточной трубы. При неизмененном состоянии оставшейся маточной трубы детородная функция не нарушается, и женщина может в будущем иметь беременность. Для установления объективной картины состояния оставшейся после лапаротомии маточной трубы рекомендуется проведение лапароскопии. Этот метод также позволяет разделить спайки в малом тазу , что служит снижению риска повторной внематочной беременности в оставшейся маточной трубе.

Предупреждение внематочной беременности

Чтобы предупредить возникновение внематочной беременности, необходимо:

• не допускать развития воспалений органов мочеполовой системы, а если воспаление возникло – вовремя его лечить
• перед планируемой беременностью пройти обследование на присутствие патогенных микробов (хламидий, уреаплазм, микоплазм и др.). В случае их обнаружения необходимо пройти соответствующее лечение вместе с мужем (постоянным половым партнером)
• предохраняться в течение половой жизни от нежелательной беременности, используя надежные контрацептивы, избегать абортов (основной фактор, провоцирующий внематочную беременность)
• в случае необходимости прерывания нежелательной беременности избирать малотравматичные методы (миниаборт) в оптимальные сроки (первые 8 недель беременности), проводить прерывание непременно в медицинском учреждении квалифицированным специалистом, с обезболиванием и дальнейшим медицинским наблюдением. Вакуумный аборт (миниаборт) сокращает время проведения операции, имеет мало противопоказаний и значительно меньшее количество нежелательных последствий
• в качестве альтернативы хирургического способа прерывания беременности можно избирать медикаментозное прерывание беременности (прием препарата Мифегин или Мифепристон)
• после перенесенной внематочной беременности проходить курс реабилитации для сохранения возможности иметь следующую беременность. Для сохранения детородной функции важно наблюдаться у гинеколога и гинеколога-эндокринолога и соблюдать их рекомендации. Через год после операции можно планировать новую беременность, при возникновении которой необходимо в ранние сроки стать на учет по ведению беременности . Прогноз при этом – благоприятный.

Внематочная беременность - это серьезное патологическое состояние, пред­ставляющее большую опасность для жизни женщины и всегда заканчивающееся гибелью плода. Диагностика даже в типичных клинических вариантах затруднена.

Наряду с клиническими признаками широко применяются и вспомогательные методы (биологические, серологические реакции на беременность, реография органов малого таза, пункция заднего свода, исследование соскоба полости матки, эндоскопия, гистеросальпингография и гормональные методы исследования ).

Диагностическая информативность и эффективность каждого из этих методов в диагностике внутриматочной беременности довольно широко описаны в литературе. Отметим лишь, что эти методы в лучшем случае могут свидетельствовать о наличии беременности , не указывая место имплантации плодного яйца, а метод пункции заднего свода, лапароскопия и гистеросальпингография в силу их небезопасности для здоровья женщины могут применяться лишь однократно.

С внедрением эхографии произошел значительный скачок в диагностике внутриматочной беременности, однако не такой, чтобы полностью удовлетворить клиническую практику. На современном этапе эхография является единственным визуальным методом, позволяющим наблюдать за динамикой развития процесса предполагаемой внематочной беременности . Диагноз эктопической беременности на практике и клинически, и даже эхографически ставится намного чаще, чем встречается в действительности. Еще Kobayashi и соавт. (1969) отмечали большой процент ложноотрицательных (29%) и ложноположительных (28%) ультразвуковых заключений внематочной беременности, а Б. Зыкин и А. Стыгар (1982) указывают, что ультразвуковой диагноз внематочной беременности может быть ошибочен в 50%.

К такому же выводу пришли и другие авторы. По нашему мнению, большие расхождения в постановке диагноза внематочной беременности в основном связаны с уровнем применяемой техники, особенно ее разрешающей способности, кратностью исследования и опытом специалиста. Это подтверждено нашей многолетней практикой в сопоставлении с данными хирургических вмешательств.

Применение современных ультразвуковых приборов, работающих в реальном масштабе времени, особенно оснащенных кардиологическими блоками, способными регистрировать сердечную деятельность эмбриона, сочетание различных методов сканирования (линейного, конвексного, секторного, трапециедального ), а также наружного с интравагинальным и эндоректальным исследованием в динамике дважды в день в течение нескольких дней повышает эффективность эходиагностики с учетом клинических данных до 97.5%. Здесь же хотелось бы отметить, что из 103 женщин, у которых нами эхографически был исключен клинический диагноз внематочной беременности, лишь одна подверглась оперативному вмешательству вследствие нарастающей клиники по поводу апоплексии яичника, которую очень трудно дифференцировать от трубной или яичниковой беременности.

В зависимости от места имплантации оплодотворенного яйца встречаются различные формы внематочной беременности, однако на практике в 99.5% (М. Грязнова, 1980 г.) встречается трубная беременность, чаще справа, что объясняется анатомической близостью трубы с червеобразным отростком. Редковстречается яичниковая и еще реже внутрибрюшинная беременности.

К эктопической беременности относят и беременность в рудиментарном рогу.

Эхографические признаки внематочной беременности делятся на прямые и косвенные.

Прямые

Классический и достоверный прямой эхографический признак – эхолокация вне матки плодного яйца, приблизительно соответствующего сроку беременности, с наличием эхоструктуры эмбриона и сердцебиения плода. Диагностическая ценность этого признака 100%. Однако в связи с тем, что весь комплекс этих признаков может быть обнаружен лишь с 7-8 недель, а прерывание трубной беременности может наступить в более ранние сроки (3-5 недель), ее удается выявить лишь в 5-7% случаев предполагаемой внематочной беременности.

Косвенные

К косвенным признакам относят изменения в матке , яичниках и позадиматочном пространстве. Наиболее постоянный из косвенных признаков - это изменения в матке. Матка несколько увеличена в размере (хотя может иметь и нормальные величины), но не соответствует нормальному сроку беременности. Полость несколько расширена, содержит небольшое количество жидкости, на ее фоне лоцируются нечеткие слабоэхогенные структуры, связанные с отторжением децидуальной оболочки. Внематочная беременность обычно односторонняя, крайне редко встречается двухсторонняя. Редко сочетаются маточная и внематочная беременность. В нашей практике у 2 женщин была выявлена двухсторонняя трубная беременность, притом в обоих случаях был выявлен классический признак - плодное яйцо вне матки с эмбрионом и его сердечной деятельностью. У 5 женщин была выявлена маточная беременность в сочетании с трубной. У 3 женщин определена шеечная беременность, которую трудно дифференцировать от шеечного аборта (когда плодное яйцо или эмбрион вследствие патологических процессов внутреннего зева застревают в шеечном канале матки). У одной женщины была выявлена двойня в одной трубе.

В некоторых случаях при эктопической беременности в матке удается хорошо визуализировать псевдоплодный мешок, который меньше по размеру, чем аменорея, при этом контуры нечеткие, стенки неровные, слабоэхогенные, отсутствует четкая эхогенная трофобластическая корона и эмбрион всегда выявляется в середине матки, тогда как плодное яйцо при нормальном течении беременности в первую неделю расположено эксцентрично. Эхолокация слабоэхогенной массы или жидкости в позадиматочном пространстве, что соответствует наличию крови с мелкими сгустками, является малохарактерным признаком внематочной беременности, так как кровь может скапливаться и при других внутрибрюшинных кровотечениях.

Но если этот косвенный признак связать с внематочной беременностью, то он характерен для нарушенной внематочной беременности - разрыв трубы, трубный аборт и др. По нашему мнению, пункцию заднего свода целесообразно проводить после заключения эхографиста с указанием наличия жидкости (крови) в этой области, возможно, и причин ее происхождения. По нашим данным, 82% пунктированных женщин не нуждались в применении этой методики, тем более что результатыпункции могут быть как ложноположительными (при попадании иглы в сосуд параметрия матки, влагалища), так и ложноотрицательными (при попадании в большой сгусток крови).

Трубная беременность

Может протекать в виде прогрессирующей и нарушенной.

Прогрессирующая трубная беременность

При прогрессирующей трубной беременности в зависимости от имплантации плодного яйца на различном расстоянии от тела матки (ампулярная часть, по середине трубы, позади матки или сливаясь с телом матки ) хорошо лоцируется жидкостное образование, примерно срока аменореи, с эхогенной строго контурированной оболочкой (трофобластическая корона ). Если оно соответствует сроку 6-8 недель, то могут выявляться слабоэхогенные элементы структуры эмбриона и пульсации примитивной сердечной трубки. Ненарушенная трубная беременность клинически схожа с нормальной беременностью и поэтому диагностируется редко, когда женщина обращается к акушеру-гинекологу для подтверждения беременности в связи с задержкой менструации.

Нарушенная трубная беременность

Протекает по типу трубного аборта или разрыва трубы. Иногда эхография позволяет выявить начало отслойки плодного яйца от стенки трубы - появление узкой эхонегативной полоски между стенкой трубы и плодным яйцом, при этом плодное яйцо деформируется, уменьшается в размере и чаще абортирует в ампулярную часть маточной трубы. Тогда в проекции ампулярной части маточной трубы лоцируется опухолевидное образование разной эхогенности, с нечеткими контурами, ничем не отличающееся от воспалительных процессов придатков (сальпингит, гидросальпинкс, аднексит и др. ).

При полном трубном аборте плодное яйцо полностью выталкивается в брюшную полость, где погибает или имплантируется в органы брюшной полости, продолжая развиваться как вторичная брюшная беременность, что встречается крайне редко. Если женщина находилась под динамическим наблюдением эхографиста, то отсутствие ранних эхографических признаков трубной беременности указывает на возникший трубный аборт. Если женщина попала первично с острой клиникой, то в проекции труб эхографические признаки плодного яйца отсутствуют. Единственный эхографический признак - это наличие жидкости (крови) в брюшной полости и в заматочном пространстве. При неполном аборте, а это можно наблюдать только при помощи динамической эхографии, отслоенное от стенок трубы плодное яйцо постепенно рассасывается, а остатки кальцифицируются (застарелая внематочная беременность ).

При застарелой внематочной беременности в проекции трубы лоцируется высокоэхогенное образование с неровными, почти кальцифицированными стенками или группа высокоэхогенных мелких образований (кальцификаты ), не дающих акустической тени. В редких случаях, когда плодное яйцо имплантируется в истмическую часть трубы, а ампулярная часть поражена воспалительным спаечным процессом, отслоенное плодное яйцо не может абортировать, и кровь, попадая в полость матки, вызывает необъяснимые кровянистые выделения. Эти женщины неоднократно и необоснованно подвергаются выскабливанию полости матки.

Разрыв трубы

В силу острой клиники потери крови эта категория женщин редко попадает к эхографисту, если клиника не оснащена УЗ прибором. На эхограмме в проекции трубы лоцируется овально-удлиненное образование разной эхогенности, с нечеткими, а в месте разрыва прерывистыми и выбухающими контурами. В брюшной полости и в заматочном пространстве лоцируется жидкость - кровь.

Яичниковая беременность

Встречается очень редко и еще реже диагностируется до операции, так как проходит под видом трубной беременности. Независимо от формы, яичниковая беременность может быть интрафолликулярной или овариальной, когда яйцеклетка прививается на поверхности яичника.

Эхография малоинформативна, так как яичниковая беременность прерывается в ранние сроки и почти не удается лоцировать плодное яйцо с эмбрионом и пульсацией сердечной трубки. Обычно в проекции яичника лоцируется опухолевидноежидкостное или солидное образование с нечеткими контурами, которое без учета клиники никак не может быть интерпретировано как яичниковая беременность, так как такая же эхокартина встречается при различных воспалительных опухолевых процессах дермоидных, лютеиновых и эндометриоидных кист.

Брюшная беременность

Встречается крайне редко. При этом яйцеклетка может прививаться в любом месте брюшной полости, на любом органе или в малом тазу.

На эхограмме иногда удается выявить плодное яйцо с эмбрионом и пульсацией сердечной трубки. Однако брюшная беременность обычно в ранние сроки заканчи­ вается разрывом капсулы плодовместилища и кровотечением в брюшную полость, диагноз устанавливается на операционном столе. В очень редких случаях может доходить до больших сроков, и клиницистом может быть расценена как маточная беременность. В этих случаях эхография оказывает неоценимую помощь.

Беременность в рудиментарном роге

Встречается крайне редко и на эхограмме в первые недели может быть принята как эктопическая беременность в интерстициальной части трубы либо как кистозное образование яичника или миоматозный узел.

С прогрессированием беременности плодовместилище отдаляется от матки. В большинстве случаев матка нормальной величины или несколько увеличена, полость несколько расширена и содержит сигналы децидуальных изменений.

Если беременность в рудиментарном роге не диагностируется вовремя, то она заканчивается наружным разрывом плодовместилища и обычным кровотечением в брюшную полость.

Шеечная беременность

Является редкой, но тяжелой патологией и характеризуется ранними длительными кровянистыми выделениями. В большинстве случаев заканчивается самопроизвольным выкидышем. В очень редких случаях цельный плодный пузырь может застрять во влагалище.

Застарелая внематочная беременность

Несмотря на наличие множества эхографических признаков, на современном этапе проблема эхографической диагностики внематочной беременности остается не до конца решенной. Ценность эхографии при подозрении на внематочную беременность заключается в том, что в считанные минуты она может установить или исключить маточную беременность. Это дает возможность клиницисту и эхографисту переключиться на целенаправленное динамическое наблюдение за состоянием труб и яичников, а также применить другие вспомогательные методы исследования. Эхография способна эффективно вести визуальное многократное наблюдение за динамикой процесса предполагаемой внематочной беременности.

Трубной (эктопической) беременностью согласно международной классификации болезней считается имплантация и развитие эмбриона за пределами матки – чаще всего это происходит в полости левой или правой маточной трубы. Эта патология встречается у 90 процентов пациенток с внематочной беременностью и является одной из частых причин материнской смертности.

Гинекологи считают основными причинами роста случаев неправильного прикрепления плодного яйца следующие:

• интенсивная половая жизнь с различными партнерами и заражение ИППП;
• перенесенные аборты, воспалительные заболевания женской половой сферы;
• частое применение «пробирочного» оплодотворения;
• широкое использование внутриматочных спиралей, в т.ч. гормональных.

Трубная беременность – очень опасное состояние, угрожающее жизни женщины, поэтому необходимо вовремя его диагностировать, ориентируясь на известные медикам признаки, и провести незамедлительное лечение. При грамотно проведенной терапии во время и после внематочной беременности, возможно полное сохранение маточных труб и дальнейшая «правильная» беременность.

Где может развиться эктопическая беременность?

По месту имплантации эмбриона условно выделяют несколько типов трубной внематочной беременности:

• ампулярный – встречается на практике чаще всего, поскольку ампула, промежуток между перешейком и воронкой маточной трубы, самое широкое ее место. Эта особенность позволяет эмбриону быстро вырастать вплоть до 3 месяца гестации, когда ампулярная трубная беременность прерывается;
• истмический – эмбрион имплантируется в узкое русло маточного перешейка. Такая беременность самопроизвольно заканчивается уже в первые недели, ибо труба не выдерживает и лопается, при этом оплодотворенная яйцеклетка может уцелеть и продолжить развитие уже в брюшине;
• интерстициальный – редко встречающаяся патология, когда эмбрион крепится в начальной части маточной трубы диаметром не более полумиллиметра, находящейся в глубине матки. Такая беременность может просуществовать вплоть до второго триместра, а прерываться с угрозой полного удаления матки и смертельно-опасного кровотечения;
• фимбриальный – беременность развивается буквально на кончиках волосков маточной трубы, на выходной ее части.

Почему беременность приходит «не туда»?

Основной механизм наступления внематочной беременности заключается в том, что природное движение плодного яйца по маточным трубам к полости матки нарушается в силу различных причин. Определить их точно довольно затруднительно, поэтому гинекологи предпочитают обозначать факторы и предпосылки, повышающие риск возникновения нарушенной трубной беременности.

Прежде всего, это перенесенные и имеющиеся болезни матки и придатков (как воспалительного, так и вирусного характера), неоднократные аборты в анамнезе, перенесенные сложные роды, оперативные вмешательства и искусственное стимулирование овуляции при ЭКО, использование внутриматочных спиралей. Эта группа факторов провоцирует отеки слизистой маточных труб, спаечные процессы и пониженную скорость продвижения зиготы из-за деформаций трубных протоков.

При воспалительных процессах нарушается нормальное продуцирование веществ, помогающих зародышу продвигаться в маточную полость. Также страдают яичники, в которых изменяется гормональный синтез. Внутриматочные спирали и гормональные таблетки, конечно, решают проблему наступления нежелательной беременности, но при этом реснички, растущие на внутренних стенках маточных труб, теряют активность и не могут продвигать яйцеклетку. Риск получить внематочную беременность на фоне использования спиральной контрацепции возрастает в двадцать раз.

Главной анатомической предпосылкой для развития внематочной беременности служит недоразвитие (инфантильность) маточных труб, когда они слишком длинные и неровные, а также существенные нарушения слизистой оболочки – эндометриоз. Оплодотворенная яйцеклетка просто не может пройти через узкий просвет такой трубы, поэтому тормозится и имплантируется в ее стенки.

Возрастные изменения в половой сфере у женщин, которым уже исполнилось 35 лет, а также перенесенные ранее внематочные беременности существенно повышают риск повторного развития этой патологии.

При нарушениях гормонального баланса в организме также высока вероятность наступления трубной беременности. Они бывают вызваны терапией бесплодия, медикаментозной поддержкой при ЭКО, запаздывающей овуляцией и миграцией яйцеклеток из одной трубы в другую, а не в матку. Прогрессирующая трубная беременность разрушает тонкую стенку органа, не приспособленного для питания эмбриона, после чего прерывается либо трубным абортом, либо разрывом трубы.

Течение внематочной беременности и ее основные симптомы

После того, как «заблудившаяся» оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в стенку маточной трубы, она начинает увеличиваться в размерах. Давление на слизистую оболочку возрастает, что приводит к ее критическому истончению и нарушению кровоснабжения зародыша. Плодное яйцо становится нежизнеспособным и выбрасывается маточной трубой в брюшину. Рана на стенке слизистой сильно кровоточит. Прерывающаяся эктопическая беременность при разрыве трубы сопровождается внутренним брюшинным кровотечением, что может повлечь смерть женщины. В ничтожном количестве случаев замерший зародыш рассасывается или кальцинируется.

На начальных сроках отличить нормальную беременность от трубной практически невозможно – клиническая картина очень схожая: прекращение месячных, повышается чувствительность груди, начинается утренний токсикоз, меняются вкусы в еде.

Прервавшаяся разрывом маточной трубы беременность обозначается резкими болями в брюшине, «прострелами» в прямой кишечник и в верхнюю часть спины. Открывшемуся внутреннему кровотечению сопутствует нарастающая бледность, испарина, артериальное давление падает, а частота сердечных сокращений увеличивается, от болевого шока может наступить потеря сознания.

При ручном осмотре хорошо заметна припухлость задней стенки влагалища- это темная скопившаяся кровь. Отмечаются сильные боли из-за разрыва маточной трубы. Из влагалища обильных выделений не наблюдается. Прерванная эктопическая беременность, закончившаяся трубным абортированием, сильных болезненных ощущений женщине не доставляет — лишь немного ноет живот и сбивается график месячных.

Как распознать трубную беременность?

При малейших подозрениях на неправильную локализацию плодного яйца, следует незамедлительно провести диагностику. При гинекологическом осмотре обращают на себя внимание такие симптомы:

• шейка матки и сам орган мягкие и отекшие (однако, такая картина может наблюдаться и на ранних сроках обычной беременности);
• при пальпации матки боль отдается в область маточных труб;
• в области придатков матки пальпируется округлое образование;
• размеры матки по неделям не совпадают со сроками задержки месячных;
• имеются кровянистые выделения из влагалища.

Однако одного ручного обследования недостаточно, обязательно проводится внутривагинальное УЗИ для исключения возможности нахождения зиготы в матке, разглядеть ее там возможно уже на полутора недельном гестационном сроке. Узист-гинеколог должен тщательно рассмотреть область фаллопиевых труб на предмет наличия посторонних образований в них и жидкости в брюшине. Обнаружить внематочную беременность можно уже в первые дни задержки менструации.

Дополнительным методом диагностики внематочной беременности является анализ количества хорионического гонадотропина человека (ХЧГ) в крови пациентки. При эктопической беременности он несколько ниже нормы для маточной беременности соответствующего срока. Кроме того, при нормальной гестации уровень ХЧГ увеличивается вдвое через день, для внематочной имплантации яйцеклетки это нехарактерно.

Самым достоверным способом диагностирования прогрессирующей или прервавшейся внематочной беременности служит лапароскопическая операция. В процессе этого инвазивного исследования возможно определить, сколько крови потеряла пациентка в результате внутрибрюшинного кровотечения и требуется ли ее переливание, в каком состоянии находится матка, маточные трубы и придатки — требуется ли более серьезное оперативное вмешательство. Несмотря на видимые преимущества, лапароскопия все-таки инвазивный, травмирующий способ, требующий использования наркоза, поэтому прибегать к нему надо лишь в последнюю очередь или в особо острых случаях.

Иногда (при шоковых состояниях и тяжелых спаечных процессах) приходится прибегать к лапаротомии – полноценному разрезу на брюшной стенке для доступа к органам малого таза. Во время вмешательства хирурги стремятся остановить кровотечение, очистить брюшную полость от кровяных масс, при необходимости маточная труба удаляется, однако, с помощью реконструктивной операции ее можно попытаться сохранить.

Как справиться с последствиями и не бояться новой беременности?

После того как внематочная беременность была ликвидирована с удалением или сохранением маточной трубы, начинается реабилитационный период. От того, как тщательно и грамотно он будет проведен, во многом зависит то, сможет ли пациентка в будущем стать мамой. Следует обязательно наблюдаться у лечащего врача.

После перенесенной лапароскопии, в течение нескольких месяцев рекомендуется еще одна инвазивная процедура, направленная на ликвидацию спаечных процессов. Одновременно обследуется пострадавшая маточная труба (если ее удалось сохранить) на предмет размеров просвета и активности слизистой, а также оцениваются предпосылки к использованию методов ЭКО.

В некоторых случаях для отслойки зародыша из трубы используют препарат метотрексат, потом содержимое выдавливается из нее в ходе лапароскопической операции.

Для восстановления иммунитета и нарушенного гормонального фона женщина должна принимать витамины, железосодержащие препараты для поднятия уровня гемоглобина, который падает на фоне кровопотери.

Для предотвращения образования спаек, которые могут в дальнейшем нарушать проходимость труб, назначаются курсы физиопроцедур, а также водо- и грязелечение. Если трубная беременность была спровоцирована венерическими заболеваниями – следует их тщательно пролечить.

Беременеть повторно гинекологи рекомендуют не ранее чем через полгода, когда женщина восстановится и физически и психологически, а до этого строго показано принимать оральные контрацептивы. Как правило, после того, как прервавшийся патологический процесс в маточных трубах будет ликвидирован, сохраняется большая возможность наступления нормальной физиологической беременности, даже при наличии всего одной трубы.

Беременные женщины и их родные обычно ожидают от УЗИ-обследования одного ответа - каков пол ребенка. Для врача акушера-гинеколога метод исследования необходим, чтобы вовремя выявить нарушение кровотока при беременности, неправильное развитие плода.

От этого зависит план ведения и тактика родоразрешения. Чтобы понять механизмы нарушения, необходимо рассмотреть возможности системы кровообращения между матерью и ребенком.

Структура маточно-плацентарного кровотока

Мать и дитя соединены не только плацентой, но и сложной системой кровеносных сосудов. Поэтому все совместное кровообращение принято делить на уровни, которые не могут существовать изолированно, а работают только в комплексе.

• Центральным отделом системы считается плацента. Она обеспечивает «всасывание» продуктов из материнской крови через ворсинки, проросшие вглубь стенки матки. При этом не перемешивается кровь матери и ребенка. Несколько рядов специальных клеток образуют гематоплацентарный барьер, являющийся серьезным препятствием для ненужных плоду веществ. Через него отработанная кровь возвращается в венозную систему матери.
• Вторую часть кровотока составляют ветви маточных артерий. Если до беременности в женском организме они находятся в спавшемся состоянии и называются спиральными, то со срока 1 месяц в них происходит потеря мышечного слоя, способного вызывать спазм. А к четырем месяцам артерии преображаются в полноценные стволы, наполненные кровью и направляющиеся в зону плаценты. Именно этот механизм, полезный для питания плода, может оказаться роковым при маточных кровотечениях: стенки сосудов уже не могут сокращаться.
• Сосуды в пуповине образуют третий путь кровотока. Здесь проходит 2 артерии и вена. Они связывают ребенка с плацентой и образуют плодово-плацентарный круг. Снижение кровотока на этом уровне наносит наиболее тяжелые поражения плоду.

Как нарушается плацентарное кровообращение

Плохой кровоток, связанный с плацентой, называют плацентарной недостаточностью. Она может возникнуть на любом сроке беременности в двух формах.

Острая появляется внезапно, даже в родах, не зависит от срока беременности. Плод впадает в состояние гипоксии (кислородной недостаточности), что угрожает ему гибелью.

Основные патологические механизмы этого состояния:

• преждевременная отслойка плаценты;
• инфаркт в связи с тромбообразованием.

Хроническая чаще осложняет течение беременности после 13-недельного срока. Симптомы проявляются в третьем триместре. Механизм формирования - раннее старение плаценты из-за отложения фибрина на ворсинах.

Негативные последствия в таких условиях в зависимости от степени нарушения могут привести к неминуемой гибели плода.

Причины нарушения кровотока при беременности

Вызвать нарушение маточно-плацентарного кровотока могут различные причины. К ним относятся общие заболевания матери:

• патология нейроэндокринной системы (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и надпочечников, изменения в области гипоталамуса ствола мозга);
• заболевания легких (эмфизема, бронхиальная астма);
• нарушения в сердечно-сосудистой системе, вызванные пороками развития, последствиями гипертензии, склонностью к гипотонии;
• почечная патология (хронический нефрит, пиелонефрит, особенно в стадии почечной недостаточности;
• малокровие (анемии), связанные с дефицитом железа, витаминов;
• состояния, сопровождающиеся повышенной свертываемостью крови, способствуют повышенному тромбообразованию в сосудах плаценты;
• острые и обострение хронических инфекционных процессов -вызывают соответствующее воспаление в плаценте, отек сосудов и сокращение кровотока, в первом триместре это может закончиться выкидышем.

Патология матки создает локальные условия для неполноценного кровотока:

• любые изменения слоев матки (миометрия, эндометрия);
• пороки развития (например, по типу «двурогой», «седловидной» матки);
• недоразвитие (гипоплазия);
• опухолевые образования из мышечной ткани (миомы), особенно у первородящей женщины в возрасте старше 35 лет, в более молодом возрасте небольшие миомы позволяют компенсировать кровоток.

К причинам недостаточного кровотока относятся неблагоприятные условия протекающей беременности в случаях:

• многоплодия;
• резус-конфликта;
• гестоза;
• тазового предлежания плода;
• патологического предлежания плаценты.

Риск возникновения нарушенного кровотока возникает при:

• предшествующих абортах;
• курении, алкоголизме и наркомании матери;
• постоянной нервозной обстановке, связанной с социальной или бытовой неустроенностью;
• нарушением правильного питания женщины.

Виды хронической плацентарной недостаточности

В зависимости от развития последствий для плода и способностей организма матери к приспособлению различают 4 формы или стадии хронической плацентарной недостаточности:

• компенсации - материнский организм вполне защищает плод улучшением кровотока по другим путям, и ребенок не ощущает недостатка в кислороде, развивается нормально, рождается в срок и хорошо развивается;
• субкомпенсации - мать не в состоянии полностью компенсировать недостаток питания, и плод отстает в развитии, появляется риск осложнений, врожденных пороков;
• декомпенсации - сопровождается полным нарушением механизмов приспособления, нормальная беременность невозможна, у плода возникают серьезные пороки, несовместимые с жизнеспособностью, очень вероятна гибель во внутриутробном состоянии;
• критическая - из-за тяжелых изменений в строении плаценты дальнейшее вынашивание плода невозможно, происходит неизбежная гибель, любое лечение неэффективно.

Какие степени нарушения кровотока вызывает плацентарная недостаточность?

Сопоставление клинических проявлений и результатов УЗИ-обследования позволило выделить 3 степени нарушения кровотока между матерью и плодом.

Первая характеризуется минимальными изменениями на маточно-плацентарном уровне, предоставляет «запас» времени около месяца для лечения и полного восстановления без последствий, выделяют 2 разновидности:

• Iа - снижен только маточно-плацентарный кровоток, при неизмененном плодово-плацентарном. Проявляется отставанием в развитии плода в 90% случаев.
• Iб - страдает плодово-плацентарное кровообращение, а маточно-плацентарное остается в норме. Задержка формирования и развития плода страдает несколько меньше (в 80% случаев).

Вторая - нарушение происходит как на уровне маточных, так и в пуповинных сосудах, гипоксия может стать гибельной для плода.

Третья - показатели кровообращения находятся на критическом уровне, даже возможно обратное направление кровотока (реверсное).

Для врачей-клиницистов подобная классификация представляет возможность точно определить уровень нарушений, выбрать наиболее приемлемую тактику лечения.

Симптомы нарушения кровотока

Если нарушенный кровоток компенсируется, то женщина не ощущает никаких отклонений, а узнает о них только после обследования.

Выраженные проявления возникают при острой форме и хронической декомпенсации:

• двигательная активность плода резко возрастает или совершенно исчезает (при сроке в 28 недель нормальное развитие сопровождается десятью шевелениями за сутки), этот симптом требует немедленного обращения к акушеру-гинекологу;
• медленное увеличение окружности живота, выявляемое при ежемесячном осмотре и измерении в женской консультации (связан с излишним образованием или недостатком околоплодных вод);
• поздний токсикоз;
• повышенное артериальное давление;
• большая прибавка в весе;
• отеки на голенях;
• появление белка в моче.

Диагностика

Наиболее полноценную картину кровообращения между маткой и плодом получают при допплерографическом исследовании, которое проводится всем женщинам трижды за срок беременности.

Методика позволяет:

• измерить кровоток по скорости движения форменных элементов;
• определить его направление в артериях и венах;
• зафиксировать изменения до клинических проявлений.

Все изменения регистрируются на мониторе, замеряются специальными датчиками, могут фотографироваться в необходимом формате.

Путем сравнения с нормальными показателями делается вывод о степени патологии. Нарушения могут быть выявлены на любом уровне, в сосудах:

• пуповины,
• матки,
• плода.

Врач имеет время назначить лечение и проверить его при следующем обследовании.

Разновидностью допплерографии является допплерометрия. Она назначается при:

• сопутствующей патологии матери;
• подозрении на преждевременное старение и нарушение плацентарного барьера;
• признаки много- или маловодия;
• предварительных данных о внутриутробной задержке развития, формировании врожденных пороков плода;
• наличии генетических заболеваний в семье;
• клинических симптомах гипоксии плода.

При обследовании можно выявить:

• истончение плаценты;
• увеличение площади разрастания;
• внутриутробное инфицирование.

Лечение патологии

Лечение учитывает патогенез нарушений. Чтобы добиться результатов необходимо воздействовать на все звенья:

• При легком нарушении микроциркуляции назначается Хофитол (с минерально-растительным составом), в более выраженных случаях - Актовегин, Петоксифилин.
• Если выявляется склонность матери к тромбообразованию и нарушению агрегационных свойств крови, то показаны такие препараты, как Курантил, Трентал. Они способны улучшить проходимость крови по сосудам.
• При обнаружении пониженного артериального давления используют Венофундин, Стабизол, РеоХЕС.
• Сосудорасширяющие средства – Но-шпа, Эуфиллин в инъекциях –устраняют спастическое сокращение сосудов.
• Рекомендуется снизить тонус матки с помощью Магнезии, препарата Магне В6, это действует как антигипоксический способ улучшения кровотока.
• Группа витаминов с антиоксидантным действием устраняет негативные последствия (витамин Е, аскорбиновая кислота).

Лечебные препараты назначаются врачом. Женщине при необходимости предлагают госпитализацию. Это позволяет:

• обеспечить постельный режим;
• постоянно наблюдать течение беременности.

Что делать для предупреждения нарушений кровотока?

Гинекологи призывают женщин из групп риска заранее готовить себя к беременности, не допускать внеплановое зачатие.

• избегать эмоциональных и физических перегрузок;
• исключить вредные привычки;
• организовать для беременной полноценное питание;
• следить за ежедневными прогулками, пребыванием в проветренном помещении;
• заниматься специальной гимнастикой для беременных, упражнениями из йоги;
• контролировать массу тела, проводить ежемесячное взвешивание и измерение окружности живота;
• считается более полезным сон на левом боку, это положение позволяет снизить давление на нижнюю полую вену, которая проходит справа от матки, но в некоторых случаях при застое в почках сон на правом боку улучшает отток от этих важных органов.

Современные методы диагностики и подхода к ведению беременных позволяют предупредить тяжелые степени нарушений. Однако немало возможностей зависит от самой женщины и ее желания иметь здорового наследника.