Лечение гб у беременных. _11_3_ Медикаментозное лечение гипертензии во время беременности. Медикаментозная терапия гипертонии при беременности

На сроке беременности 20 недель в организме женщины артериальное давление становится выше. Происходит это из-за возникновения еще одного круга кровообращения. Но в норме давление не должно повыситься сильно, и самочувствие будущей мамы от более высокого АД, как правило, не ухудшается. В противном случае врач предполагает артериальную гипертензию и назначает обследования.

Повышенное артериальное давление у беременной может быть следствием различных заболеваний. Прежде чем ставить диагноз гипертония при беременности, доктор должен исключить другие патологии, ведущие к повышению давления в артериях:

• Атеросклероз;
• Недостаточность аортального клапана;
• Тиреотоксикоз (интоксикация организма тиреоидными гормонами щитовидной железы);
• Гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы);
• Температура тела выше 37 градусов Цельсия;
• Артериовенозные фистулы;
• Врожденный порок сердца;
• Пиелонефрит в хронической форме;
• Клубочковый нефрит;

Причины повышения артериального давления

Артериальная гипертензия — причина высокого артериального давления у 90 процентов пациенток, ожидающих появление малыша на свет. Такой диагноз они имели до зачатия.

Ученые считают, что гипертоническая болезнь имеет нейрогенный характер. Провоцируют ее появление стресс, негативные мысли, психическое перенапряжение. Все эти факторы приводят к сбоям в работе центральное нервной системы, одной из важных задач которой является контроль за уровнем артериального давления. Чаще заболевание встречается у людей, склонных к чрезмерному употребление в пищу поваренной соли, у тех, кто курит, злоупотребляет алкоголем. Сначала наблюдается периодическое повышение АД, с развитием болезни оно становится стойким.

Во время беременности будущим мамам на сроке 20 недель часто ставится диагноз гестационная гипертензия. Причина такого состояния - в беременности. Оно не сопровождается потерей белка и проходит спустя 6 недель после родов.

Один из самых страшных диагнозов для беременной женщины - легочная гипертензия. Ее причины до сих пор точно не установлены. При обнаружении легочной патологии, как правило, женщине рекомендуется прерывание беременности, т. к. такая гипертензия у беременных в 50 процентах случаев приводит к материнской смертности в последние месяцы ожидания появления малыша на свет или в течение нескольких лет после родов.

Причины артериальной гипертензии у беременных

• Наследственная предрасположенность;
• Гипертония или другое заболевание (список см. выше), следствием которого является повышенное АД до зачатия;
• Чрезмерный вес;
• Гестоз;
• Стресс;
• Гиподинамия;
• Курение;
• Употребление алкоголя.
• Большое количество соли в рационе питания, копченостей.

Чем опасно высокое давление при беременности

• Если в начале беременности сосуды из-за гипертонии сужены, на более поздних сроках возникает плацентарная недостаточность, кислородное голодание плода, отставание плода в развитии (гипотрофия).
• Гипертония при беременности может стать причиной отслойки плаценты, что приводит к кровотечению, инсульту.
• Присоединение к АГ гестоза и его развитие, что приводит к отекам, судорогам. Сильный токсикоз на поздних сроках представляет собой смертельную опасность как для мамы, так и для малыша.
• Большой риск острой почечной недостаточности, нарушения кровообращения в мозге.

Симптомы

• Повышенное артериальное давление сначала время от времени, затем постоянно.
• Быстрая утомляемость.
• Сильные головные боли, бывают головокружения.
• Ощущается биение сердца (тахикардия).
• Учащенное и затрудненное дыхание.
• Бессонница.
• Торакалгия (болит грудная клетка).
• В ушах шумит.
• Нарушается зрение.
• Конечности становятся холодными, по ним «ползают» мурашки.
• Жажда.
• В ночное время позывы к мочеиспусканию чаще, чем в дневное.
• Скрытая кровь в моче.
• Ни чем не обоснованная тревожность.
• Кровотечения из носа.
• Тошнит, рвет.
• Лицо краснеет, ощущение, что оно «горит».

Диагностика

Поставить правильный диагноз и назначить эффективное лечение артериальной гипертонии врачу помогают федеральные клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ, национальные рекомендации ВНОК, посвященные теме гипертония у беременных.

Анамнез

Собирая анамнез, врач должен узнать, наблюдалось ли у пациентки повышенное АД до беременности - если да, велика вероятность, что беременность будет протекать на фоне гипертонии. Эту вероятность увеличивают:

• курение;
• сахарный диабет;
• повышенный уровень холестерина в крови;
• преждевременная смерть кого-то из близких родственников из-за сердечно-сосудистого заболевания;
• артериальная гипертензия у пациентки во время предыдущего ожидания появления малыша на свет;
• перенесенные болезни почек, расстройства мочеиспускания;
• повреждения живота, органов брюшной полости до беременности;

Доктор изучает данные предыдущих обследований, слушает жалобы пациентки. Если среди них - постоянное желание пить, обильное выделение мочи, особенно в ночные часы, поясничные боли - все это симптомы АГ. Беременной обязательно нужно сообщить врачу, какие лекарства она принимает, чтобы избавиться от болей, снять неприятные симптомы.

Физикальная диагностика

1. После взвешивания высчитывается индекс массы тела. Если он более 27 килограмм на квадратный метр — есть лишний вес, который увеличивает риск развития артериальной гипертензии.
2. Исследуется форма лица (исключается диагноз гиперкортицизм), пропорционально ли развиты конечности (исключается диагноз коарктация аорты).
3. Измерив у пациентки артериальное давление, пульс в положении сидя, доктор сравнивает показатели на обеих руках.
4. Путем ощупывания и прослушивания проводится исследование сонных артерий (исключается диагноз стеноз).
5. Обследуя сердце и легкие, доктор может выявить симптомы кардиомиопатии, сердечной недостаточности (верхушечный толчок локализован, есть III, IV сердечные тоны, в легких - влажные хрипы).
6. Проводится пальпация живота, что дает возможность обнаружить поликистоз почки, щитовидной железы.
7. Осмотр конечностей выявляет наличие отеков, насколько они сильные.
8. Доктор проводит исследование мочевыделительной системы.
9. Если пациентка жалуется на боль в голове, головокружения, проверяется ее способность держать равновесие с закрытыми глазами (поза Ромберга), есть ли повторяющиеся непроизвольные движения глаз (нистагм).

Исследования в лабораторных условиях

• Определение присутствия в моче белка, скрытой крови, сахара.
• Анализ крови на биохимию.
• Развернутый анализ крови (клинический).

Если есть подозрения на симптоматическую артериальную гипертензию, а также в случае неэффективности назначенного врачом лечения гипертонии, проводятся дополнительные анализы: моча исследуется методом Нечипоренко, делается микробиологический анализ мочи, определяется количество глюкозы в плазме крови (анализ необходимо сдавать натощак), определяется гормональный состав крови вид анализа назначается в зависимости от подозрений на то ли иное заболевание, симптомом которого может быть повышенное давление.

Неинвазивная диагностика

• Измерение артериального давления по Н.С. Короткову. Давление измеряется в тишине, спокойствии, через 2 часа после еды, после минимум 5-минутного отдыха. Первый тон - систолическое давление, последний - диастолическое. Есть такое явление у многих беременных женщин (примерно у 30 процентов) - гипертензия белого халата. Вид медицинского работника вызывает состояние стресса у пациентки, в связи с чем ее артериальное давление повышается. В таких случаях назначается суточный мониторинг АД.
• Эхокардиография. Это исследование необходимо, если есть подозрения на болезни сердца.
• Ультразвуковое исследование почек, надпочечников.
• Офтальмоскопия (оценивается состояние сосудов микроциркуляторного русла).
• Допплерография сосудов фетоплацентарной системы.

Лечение

Если артериальное давление у беременной повысилось на 30 миллиметров ртутного столба и выше, необходима срочная госпитализация. Госпитализация также нужна, чтобы уточнить причины артериальной гипертензии, в тех случаях, когда к гипертонии присоединяется гестоз или неэффективна амбулаторная терапия.

Лечение немедикаментозными средствами

Справиться с АГ при беременности, если систолическое давление не выше 150, а диастолическое не выше 100 миллиметров ртутного столба, нет заболевания почек, глазное дно и фетоплацентарная система в норме, можно при помощи следующих мероприятий:

• обретение эмоционального спокойствия;
• переход на правильное, регулярное питание (меньше жиров, особенно насыщенных, больше растительной клетчатки, молочных продуктов, каш);
• достаточная физическая активность;
• дневной сон;
• уменьшение количества соли в еде до 5 грамм (дневная норма);
• ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• физиопроцедуры (нейросон, индуктотермия);
• ГБО (барокамеры).

Лечение медикаментозными средствами

Если систолическое («верхнее») давление во время беременности становится выше нормы на 30 мм рт.ст., а диастолическое («нижнее») выше нормы на 15 мм рт.ст., необходимо лечение гипертонии у беременных при помощи медицинских препаратов для снижения давления, особенно если есть симптомы гестоза.

Беременной женщине с диагнозом гипертоническая болезнь показана монотерапия (комбинирование лекарств используется в крайних случаях), дозы препарата должны быть минимальными, подход к лечению хронотерапевтический.

При гипертонии 1 - 2 степеней врач, обычно, назначает одно из следующих лекарств:

• «Метилдопа»;
• «Лабеталол»;
• «Пиндолол»;
• «Окспренолол»;
• «Нифедипин».

Чтобы скорректировать фетоплацентарную недостаточность, назначаются препараты, которые воздействуют на обмен веществ в плаценте, ее биоэнергетику, микроциркуляционные процессы, синтез белка.

Женщины с диагнозом артериальная гипертензия при беременности обязательно должны быть на учете у терапевта. С каждым годом это заболевание у женщин детородоного возраста встречается все чаще. Согласно данным, предоставленным ВОЗ, как причина летального исхода гипертензивный синдром бывает в 30 процентах случаев материнских смертей. Ежегодно из-за осложнений, вызванный артериальной гипертензией, на нашей планете умирает 50 тысяч женщин в период беременности и родов.

Российское общество акушеров гинекологов перинатологии

имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ

1. Введение

2. Определение и классификация АГ в период беременности

3. Диагностика АГ в период беременности

4. Тактика ведения беременных с АГ

5. Медикаментозная терапия в период беременности

6. Наблюдение после родов.

7. Антигипертензивная терапия в период лактации

8. Отдаленный прогноз

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление

АКС – ассоциированные клинические состояния АК – антагонисты кальция АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

β-АБ – β-адреноблокаторы

БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину II

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ГБ – гипертоническая болезнь ДАД – диастолическое артериальное давление

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛС – лекарственное средство МАУ – микроальбуминурия ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи

ПОМ – поражение органов – мишеней ПЭ – преэклампсия

САД – систолическое артериальное давление СМАД – суточное мониторирование артериального давления ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания УЗИ – ультразвуковое исследование УЗДГ – ультразвуковая допплерография ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография

HELLP-синдром – hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom

(гемолиз, увеличение активности печёночных ферментов и тромбоцитопения)

FDA – Food and Drug Administration (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США)

MgSO4 - Магния сульфат

1. Введение

Артериальная гипертония (АГ) у беременных является одним из наиболее распространенных и, одновременно, опасных состояний. В России АГ встречается у 5-

30% беременных. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 12 %, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ. Артериальная гипертония увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты и массивных кровотечений, может стать причиной развития нарушения мозгового кровообращения у женщины, отслойки сетчатки, эклампсии. Осложнениями АГ являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях -

асфиксия и гибель плода. Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей также страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями

2. Определение и классификация артериальной гипертонии в период беременности

Артериальная гипертония - это состояние, характеризирующееся повышенным

уровнем артериального давления (АД).

Критерием АГ у беременных являются уровни систолического АД > 140 мм

рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст.

Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее четырех часов.

Ранее АГ у беременных диагностировалась также и при повышении уровня САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными данными. В

настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций.

Классификация степени повышения уровня АД

Выделяют две степени тяжести АГ, умеренную и тяжелую, что имеет

принципиальное значение для оценки прогноза и выбора тактики ведения пациенток.

рт.ст. и ассоциируется с высоким риском развития инсульта. Для подтверждения

повторное измерение производится в течение 15 минут.

Классификация АГ в период беременности

1. Хроническая АГ

2. Гестационная АГ

3. Преэклампсия/эклампсия

4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели беременности.

Хроническая АГ составляет примерно 30% всех гипертензивных состояний у беременных. Распространенность хронической АГ среди молодых женщин не велика,

однако значительно возрастает по мере увеличения возраста пациенток. Среди беременных в возрасте 18-29 лет хроническая АГ наблюдается у 0,6-2% женщин, а в возрасте 30-39 лет - у 6-22,3%.

Хроническая АГ – это гипертоническая болезнь (ГБ) или вторичная

(симптоматическая) гипертония. В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень повышения уровня АД не удается, т.к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.

Гестационная АГ - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20

недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Гестационная АГ трансформируется в ПЭ в 50% случаев.

Преэклампсия - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Тяжелая ПЭ сопровождается полиорганной недостаточностью Встречается у 3-14% беременных.Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков

достигает 60%.

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог,

которые не могут быть объяснены другими причинами.

Кодирование гипертензивных состояний у беременных по международной

классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

3. Диагностика артериальной гипертонии в период беременности

Измерение уровня АД следует проводить у беременной в покое после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной

«сидя», в удобной позе. Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний

край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала

не менее 80% окружности плеча. Обычно применяется манжета шириной 12-13 см,

длиной 30-35 см, т.е. среднего размера. Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты.

Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке. Измерение уровня АД проводится дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках.

Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В

этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. «Золотым стандартом» измерения уровня АД у беременных является аускультативный метод, также могут быть использованы валидированные осциллометрические тонометры.

После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью

уточнения происхождения гипертензивного синдрома, исключения симптоматической АГ;

определения тяжести АГ;

выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов-

мишеней, плаценты и плода.

План обследования при хронической АГ:

Консультации: терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.

Инструментальные исследования: ЭКГ, Эхо-КГ, СМАД, УЗИ почек + УЗДГ сосудов почек.

Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (+липидный спектр), микроальбуминурия (МАУ).

Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ. План специальных обследований для выявления вторичного характера АГ у каждого больного составляется индивидуально в зависимости от предполагаемой патологии

(заболевания почек, коарктация аорты, тиреотоксикоз, акромегалия, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома). Вторичная АГ встречается примерно в 5% случаев, из них наиболее распространена почечная АГ, она составляет менее 3% (на долю ренопаренхиматозных АГ приходится 2/3, реноваскулярная гипертония занимает 1/3). В связи с этим обосновано назначение УЗИ почек и УЗДГ

сосудов почек всем беременным с АГ. Первичный гиперальдостеронизм встречается в 0,3-

1% случаев, синдром Иценко-Кушинга - менее 1%, феохромоцитома - менее 1%. Другие формы вторичных АГ диагностируются еще реже.

План обследования при подозрении на ПЭ:

Консультации: терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога.

Инструментальные исследования: ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, транскраниальная допплерография сосудов основания головного мозга и периорбитальная допплерография.

Лабораторные исследования: ОАК + шизоциты, ОАМ, биохимический анализ крови

(+альбумин, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, мочевая кислота), гемостазиограмма +Д-димер, проба Реберга + суточная протеинурия +МАУ.

Типичные изменения ряда лабораторных показателей при развитии ПЭ

Выделение двух степеней тяжести ПЭ , умеренной и тяжелой, принципиально для определения тактики ведения беременных:

1. При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности.

2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении немедленно после стабилизации состояния матери.

Критерии степени тяжести ПЭ

ПЭ на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

1) появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

2) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АД легко контролировалось;

3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

4. Тактика ведения беременных с различными формами АГ

Цель лечения беременных с АГ различного генеза – предупредить развитие осложнений у матери и плода, обусловленных высоким уровнем АД, при беременности и в процессе родов. Фармакотерапия, по возможности, должна быть патогенетической и обеспечивать органопротекцию. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности будет способствовать также максимальному снижению общего риска ССЗ в отдаленном периоде.

Артериальная гипертония относится к числу основных причин сердечно-сосудистой смертности и распространенность ее среди населения, согласно современным критериям, составляет около 50%. Опасность вынашивания беременности на фоне гипертонической болезни определяется риском развития сочетанного гестоза. Последствиями этого осложнения могут быть нарушения мозгового кровообращения, отек легких, отслойка сетчатки, хроническая и острая почечная недостаточность.

В результате нарушения маточно-плацентарного кровотока на фоне сосудистого спазма может развиться внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, прерывание беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Гестоз осложняет гипертоническую болезнь в 20—90% случаев, течение такого сочетанного гестоза характеризуется еще большим повышением АД, рефрактерным к проводимой гипотензивной терапии, и умеренно выраженным отечным и протеинурическим синдромом.

Наблюдается два варианта течения гипертонической болезни на фоне беременности: у части больных определяется нормокинетический тип кровообращения, у другой - гипокинетический. Центральная гемодинамика при этом состоянии характеризуется снижением минутного объема сердца, повышением общего периферического сопротивления. Данные изменения обусловлены возрастанием активности прессорных веществ у беременных женщин на фоне гипертонической болезни: увеличивается содержание ренина, ангиотензина II, простагландинов F2A в крови (И. М. Меллина, 1992).

Для оценки риска пролонгирования беременности на фоне гипертонической болезни необходимо в ранние сроки беременности определить тяжесть гипертонической болезни. Для этого используют классификацию ВОЗ (1999):

Таблица 1

Классификация артериальной гипертонии по уровню АД (ВОЗ - МОГ, 1999)

I группа риска: беременность допустима при гипертонической болезни I степени - мягкой гипертензии, если в ранние сроки наблюдается гипотензивное влияние беременности.

II группа риска: беременность условно допустима у женщин с I и II степенях гипертонической болезни, при отсутствии гипотензивного влияния беременности в I триместре; необходимо постоянное наблюдение специалиста и лечение во время беременности.

III группа риска: беременность категорически противопоказана при умеренной и тяжелой гипертензии, злокачественном течении гипертонической болезни.

Кроме того, показаниями к прерыванию беременности являются прогрессирование органных поражений при III стадии болезни, повторные гипертонические кризы во время беременности, тяжелые формы гестоза, тяжелая внутриутробная гипоксия или гипотрофия плода.

Беременным с гипертонической болезнью необходимо квалифицированное лечение, в первую очередь - коррекция гипертензии с учетом патогенетических особенностей артериальной гипертензии у беременных (применение средств, снижающих общее периферическое сопротивление, и не влияющих на минутный объем сердца). Учитывается также возможное отрицательное влияние гипотензивных препаратов на маточно-плацентарный кровоток и плод, на сократительную деятельность матки. Терапия должна быть дифференцированной в зависимости от типа гемодинамики.

Основными группами препаратов, применяемых для лечения гипертонической болезни , являются следующие:

β-адреноблокаторы снижают периферическое сосудистое сопротивление, снижают симпатическую иннервацию, уменьшают уровень ренина на 60%. Учитывая их способность понижать также сердечный выброс на 15-20%, при беременности их применение должно быть ограничено у женщин с гипокинетическим типом гемодинамики. Кроме того, пропранолол может вызвать угрозу прерывания беременности. Для лечения артериальной гипертензии при беременности могут применяться также α-адреноблокаторы (минипресс, прозазин).

Антагонисты кальция обладают вазодилятирующим действием на периферические артерии, снижают общее периферическое сопротивление и систолическое АД, уменьшают потребность миокарда в кислороде.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента оказывают гипотензивный эффект, снижая концентрацию ангиотензина II, альдостерона с повышением натрийуреза, увеличением содержания брадикининов и простагландинов с последующей релаксацией гладких мышц сосудов. Однако эти эффективные препараты могут применяться только после родоразрешения, так как при беременности они противопоказаны из-за возможного поражения или гибели плода. Беременность является противопоказанием еще к одной новой группе гипотензивных препаратов - антагонистов ангиотензина-II с очень низким риском побочных эффектов. Нежелательно применение во время беременности резерпина, вызывающего так называемый резерпиновый симптомокомплекс у плода.

Наиболее безопасными гипотензивными препаратами, применяемыми при беременности, считаются допегит (метилдофа), клофелин, апрессин.

С осторожностью назначаются при беременности диуретики - только при условии отсутствия гиповолемии. Петлевые диуретики - фуросемид, урегит, буринекс - оказывают сильный и непродолжительный по времени мочегонный эффект и используются в ургентных ситуациях.

Из кортикальных диуретиков предпочтительнее арифон, оказывающий натрийуретический эффект и вызывающий периферическую вазодилятацию без изменения сердечного выброса и числа сердечных сокращений.

Калийсберегающие диуретики снижают давление за счет снижения объема плазмы и внеклеточной жидкости, также может снижаться сердечный выброс.

Дифференцированный подход к назначению гипотензивной терапии предложен А. П. Зильбером и Е. М. Шифманом.

Для быстрого снижения АД или купирования гипертонического криза применяются:

• внутривенное введение дибазола (2-8 мл 1% раствора), магния сульфата 10-20 мл 25% раствора, эуфиллина (10 мл 2,4% раствора);
• внутривенное или внутримышечное введение клофелина (0,5-1 мл 0,01% раствора), ганглиоблокаторов - пентамина до 1 мл 5% раствора дробно;
• хороший и быстрый эффект дает сублингвальное применение порошка, приготовленного из таблеток: клофелина (0,075-0,15 мг), анаприлина (20-40 мг), нифедипина (10-20 мг);
• с седативной целью вводятся сибазон (10 мг), дроперидол (2-4 мл 0,25% раствора), аминазин (до 1 мл 2,5% раствора дробно);
• при очень высоком АД, не поддающемся коррекции указанными средствами, переходят на внутривенное капельное введение перлинганита, нанипрусса или изокета (при их отсутствии возможно применение 1% спиртового раствора нитроглицерина, разведенного на 200 мл физиологического раствора). Введение этих препаратов осуществляют под строгим контролем АД, начиная с минимальной скорости (5-10 капель в минуту), постепенно увеличивая скорость до достижения оптимального уровня АД.

Кроме гипотензивных препаратов в комплекс терапии артериальной гипертензии должны входить препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, курантил). Гепаринотерапия при гипертонической болезни проводится ограниченно (только при АДсист., не превышающем 180 мм рт. ст.), учитывая возможность развития кровоизлияний. С целью подавления синтеза тромбоксана назначается аспирин в малых дозах.

Необходимо отметить, что при гестозе, как правило, выявляется гиповолемия, дефицит ОЦК, обусловленный повышением проницаемости капилляров и выходом жидкости в интерстиций. Напротив, гипертоническая болезнь чаще может сопровождаться нормальным или повышенным уровнем внутрисосудистой жидкости. Поэтому к вопросу коррекции ОЦК надо подходить дифференцированно: в случае гиповолемии, подтвержденной низким уровнем ЦВД, назначаются плазмозамещающие растворы; при высоком ЦВД и сниженном диурезе обосновано назначение диуретиков.

Родоразрешение при доношенной беременности у больных с гипертонической болезнью проводится через естественные родовые пути при I и II стадиях заболевания и возможности хорошей коррекции АД. Целесообразно роды проводить в условиях максимального обезболивания, оптимально - с применением эпидуральной анестезии.

Показаниями к абдоминальному родоразрешению при доношенной беременности у этого контингента больных являются: III стадия гипертонической болезни, некоррегируемая гипертензия (даже при I стадии заболевания), тяжелый гестоз, внутриутробная гипоксия плода, соответствующая акушерская ситуация.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Это патологическое повышение артериального давления (АД) выше стандартных нормальных или характерных для пациентки показателей, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Обычно проявляется головными болями, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиениями, быстрой утомляемостью. Диагностируется с помощью измерения АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ надпочечников и почек, лабораторных анализов крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективных β1-адреноблокаторов, α2-адреномиметиков, антагонистов кальция, вазодилататоров) в комбинации со средствами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса.

МКБ-10

O10 O13 O16

Общие сведения

Осложнения

Артериальная гипертензия во время беременности может осложняться гестозами , фетоплацентарной недостаточностью , самопроизвольными абортами, преждевременными родами , преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, массивными коагулопатическими кровотечениями, антенатальной гибелью плода . Высокая частота гестозов у беременных с гипертонией (от 28,0 до 89,2%) обусловлена общими патогенетическими механизмами нарушений регуляции тонуса сосудов и работы почек. Течение гестоза, возникшего на фоне артериальной гипертензии, является крайне тяжелым. Обычно он формируется на 24-26-й неделях, отличается высокой терапевтической резистентностью и склонностью к повторному развитию при следующих беременностях.

Риск преждевременного прерывания гестации увеличивается по мере утяжеления гипертонии и в среднем составляет 10-12%. При беременности и в период родов у женщин с повышенным давлением чаще нарушается мозговое кровообращение, отслаивается сетчатка, диагностируется отек легких , полиорганная и почечная недостаточность, HELLP-синдром . Гипертония до сих пор остается второй по частоте после эмболии причиной материнской смертности, которая, согласно данным ВОЗ, достигает 40%. Чаще всего непосредственной причиной смерти женщины становится ДВС-синдром , вызванный кровотечением при преждевременной отслойке плаценты .

Диагностика

Выявление у беременной характерных для гипертензии жалоб и повышения АД при разовой тонометрии является достаточным основанием для назначения комплексного обследования, позволяющего уточнить клиническую форму патологии, определить функциональную состоятельность различных органов и систем, выявить возможные причины и осложнения заболевания. Наиболее информативными методами для диагностики гипертонии при беременности являются:

• Измерение артериального давления . Определение показателей АД с помощью тонометра и фонендоскопа или комбинированного электронного аппарата достоверно обнаруживает гипертензию. Для подтверждения диагноза и выявления циркадных ритмов колебания давления при необходимости выполняется его суточный мониторинг . Диагностическое значение имеет повышение систолического давления до ≥140 мм рт. ст., диастолического - до ≥90 мм рт. ст.
• Электрокардиография и эхокардиография . Инструментальное обследование сердца направлено на оценку его функциональных возможностей (ЭКГ), анатомо-морфологических особенностей и давления в полостях (ЭхоКГ). С помощью этих методов тяжесть гипертонии оценивается на основе данных о гипертрофии миокарда, очаговых патологических изменениях, возникающих при перегрузках, возможных нарушениях проводимости и ритма сердечных сокращений.
• УЗИ почек и надпочечников . Значительная часть случаев симптоматической гипертензии связана с нарушением секреции компонентов вазопрессорной и депрессорной систем в почках и надпочечниках. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить гиперплазию тканей, очаговые воспалительные и неопластические процессы. Дополнительное проведение УЗДГ сосудов почек выявляет возможные нарушения кровотока в органе.
• Лабораторные анализы . В общем анализе мочи могут определяться эритроциты и белок. Наличие лейкоцитов и бактерий свидетельствует о возможном воспалительном характере изменений в почечной ткани. Для оценки функциональных возможностей почек выполняют пробы Реберга и Зимницкого. Диагностически значимыми показателями являются калий, триглицериды, общий холестерин, креатинин, ренин, альдостерон в плазме крови, 17-кетостероиды в моче.
• Прямая офтальмоскопия . В ходе исследования глазного дна выявляются характерные гипертонические изменения. Просвет артерий сужен, вен - расширен. При длительном течении гипертонии возможно склерозирование сосудов (симптомы «медной» и «серебряной проволоки»). Патогномоничным для заболевания считается артериовенозный перекрест (симптом Салюса-Гунна). Нарушается нормальное ветвление сосудов (симптом «бычьих рогов»).

С учетом высокой вероятности развития фетоплацентарной недостаточности рекомендовано проведение исследований, позволяющих контролировать функциональные возможности плаценты и развитие плода, - УЗДГ маточно-плацентарного кровотока, фетометрии, кардиотокографии. При беременности дифференциальная диагностика гипертонии проводится с заболеваниями почек (хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом, поликистозом , аномалиями развития), энцефалитом, опухолями головного мозга , коарктацией аорты , узелковым периартериитом, эндокринными заболеваниями (синдромом Иценко-Кушинга , тиреотоксикозом). Пациентке рекомендованы консультации кардиолога , невропатолога, уролога, эндокринолога, окулиста, по показаниям - нейрохирурга, онколога.

Лечение гипертонии при беременности

Основной терапевтической задачей при ведении беременных с АГ является эффективное снижение АД. Антигипертензивные препараты назначают при показателях АД ≥130/90-100 мм рт. ст., превышении нормального для конкретной пациентки систолического давления на 30 единиц, диастолического - на 15, выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности или гестоза. Терапия гипертонии по возможности проводится монопрепаратом в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему медикаментов. Предпочтительны лекарственные средства с пролонгированным эффектом. Для уменьшения АД в период гестации рекомендуют использовать следующие группы гипотензивных препаратов:

• α2-адреномиметики . Средства этой группы соединяются с α2-рецепторами симпатических волокон, предотвращая высвобождение катехоламинов (адреналина, норадреналина) - медиаторов, обладающих вазопрессорным эффектом. В результате снижается общее периферическое сопротивление сосудистого русла, урежаются сокращения сердца, что в результате приводит к снижению давления.
• Селективные β1-адреноблокаторы . Препараты воздействуют на β-адренорецепторы миокарда и гладкомышечных волокон сосудов. Под их влиянием преимущественно уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, угнетается электропроводимость в сердце. Особенностью селективных блокаторов β-адренорецепторов является снижение потребления кислорода сердечной мышцей.
• Блокаторы медленных кальциевых каналов . Антагонисты кальция оказывают блокирующий эффект на медленные каналы L-типа. В результате тормозится проникновение ионов кальция из межклеточных пространств в гладкомышечные клетки сердца и сосудов. Расширение артериол, коронарных и периферических артерий сопровождается уменьшением сосудистого сопротивления и снижением АД.
• Миотропные вазодилататоры . Основными эффектами спазмолитических средств являются уменьшение тонуса и снижение сократительной активности гладкомышечных волокон. Расширение периферических сосудов клинически проявляется падением АД. Вазодилататоры эффективны для купирования кризов. Обычно сосудорасширяющие препараты комбинируют с медикаментами других групп.

Диуретики, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, блокаторы АПФ для лечения гипертонии гестационного периода применять не рекомендуется. Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.

Предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды . При хорошем контроле АД, благоприятном акушерском анамнезе, удовлетворительном состоянии ребенка гестацию пролонгируют до доношенных сроков. Во время родов продолжается гипотензивная терапия, обеспечиваются адекватная аналгезия и профилактика гипоксии плода. Для сокращения периода изгнания по показаниям выполняется перинеотомия или накладываются акушерские щипцы . При высокой терапевтической рефрактерности, наличии серьезных органных осложнений (инфаркта , инсульта , отслойки сетчатки), тяжелых и осложненных гестозах, ухудшении состояния ребенка роды проводятся досрочно.

Прогноз и профилактика

Исход гестации зависит от выраженности гипертензивного синдрома, функционального состояния фетоплацентарного комплекса и органов-мишеней, эффективности гипотензивного лечения. С учетом степени тяжести заболевания специалисты в сфере акушерства выделяют 3 степени риска беременности и родов. При мягкой гипертонии с признаками гипотензивного влияния гестации в I триместре (I группа риска) прогноз благоприятный. У беременных женщин с мягкой и умеренной гипертензией без физиологичного гипотензивного эффекта на ранних сроках (II группа риска) осложненными являются более 20% гестаций. При умеренной и тяжелой гипертензии со злокачественным течением (III группа риска) больше чем у половины беременных выявляются осложнения, вероятность рождения доношенного ребенка резко снижается, повышается риск перинатальной и материнской смертности.

Для профилактики гипертонии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется снизить избыточный вес, пролечить обнаруженную соматическую и эндокринную патологию, избегать стрессовых ситуаций. Беременных пациенток с АГ относят к группе повышенного риска для диспансерного наблюдения и профильного лечения у терапевта с не менее чем 2-3 осмотрами в течение гестационного срока.

При вынашивании плода гипертония является одним из самых распространенных осложнений, может существенно усугубить состояние будущей мамы и стать причиной летального исхода эмбриона. Чтобы исключить опасный рецидив, требуется своевременно позаботиться о мерах профилактики, проконсультироваться с акушером-гинекологом, вовремя приступить к консервативной терапии. Беременность и гипертоническая болезнь – опасное сочетание, которое может закончиться гипертоническим кризом, срочной госпитализацией женщины.

Что такое артериальная гипертензия у беременных

Это одно из заболеваний сердечно-сосудистой системы, при котором показатель систолического артериального давления превышает 140 мм. рт. ст., а диастолического – 90 мм. рт. ст. Если пациентка не принимает гипертензивные препараты, симптоматика осложняется, может негативно отразиться на внутриутробном развитии плода. Артериальная гипертензия является хроническим недугом, а рецидивирует при беременности на фоне увеличения системного кровотока, под влиянием застойных явлений крови. Причины могут быть различными, но реальная угроза плоду все же существует.

Классификация артериальной гипертензии у беременных

Болезнь неожиданно прогрессирует при вынашивании плода либо диагностирована в организме женщины еще до успешного зачатия. В обоих клинических случаях резкие скачки АД негативно отражаются на общем состоянии, жизнедеятельности плода. Чтобы понимать опасность рецидива и не медлить с диагностикой, рекомендуется изучить такую классификацию:

1. Гестационная гипертензия у беременных прогрессирует в начале второго триместра, при этом нормализуется кровяное давление только после родов (спустя 7 – 8 недель).
2. Преэклампсия. Опасный приступ напоминает о себе после 20 акушерской недели с манифестацией и протеинурией (содержание белка в моче от 300 мг).
3. Эклампсия. Приступ сопровождается видимой отечностью с выраженным судорожным состоянием, протеинурией и нарушениями лабораторных показателей биологических жидкостей.
4. HELLP синдром. Прогрессирует гемолитическая анемия, связанная с повышенной активностью печеночных ферментов при низком количестве тромбоцитов.

Определив, какая артериальная гипертензия при беременности преобладает в конкретной клинической картине, лечащий врач индивидуально подбирает оптимальный комплекс терапевтических мероприятий, который помимо перорального приема таблеток включает коррекцию питания, отказ от вредных привычек и пешие прогулки на свежем воздухе. Важно восстановить общее самочувствие будущей мамы, исключить внутриутробную гибель плода.

Причины появления артериальной гипертензии у беременных

При вынашивании плода пациентка может столкнуться с проявлениями гестационной гипертонии, которая чаще прогрессирует во втором триместре. Связан первый приступ с удвоенным кровотоком на фоне зарождения и развития нового человека. В результате усиленного кровообращения внутренние органы не справляются с повышенной нагрузкой, а сосудистые стенки теряют прежнюю проницаемость, нарушается сосудистая проходимость, повышается показатель АД. Чтобы исключить гипертонический криз у беременных, важно знать причины заболевания:

• компрессия на фоне повышенного давления растущей матки на диафрагму;
• ограниченные объемы сосудов, не подходящие для удвоенного кровотока;
• изменения положения сердца в грудной клетке;
• гормональный дисбаланс в женском организме;
• признаки позднего гестоза.

Факторы риска развития АГ

Поскольку артериальная гипертензия является хроническим сердечно-сосудистым заболеванием, острые приступы сменяют длительные периоды ремиссии. Чтобы увеличить продолжительность последних, важно знать о так называемых «факторах риска» для беременных. Это:

• эмоциональное, психическое истощение;
• физическая перегрузка;
• нарушенная проходимость сосудов плаценты;
• повышенный уровень холестерина крови;
• первая беременность;
• хронические болезни почек;
• сахарный диабет;
• излишняя прибавка в весе;
• задержка внутриутробного развития;
• многоплодие;
• вредные привычки (алкоголь, курение);
• генетический фактор.

Беременные при наличии симптомов артериальной гипертензии должны следить за своим состоянием и избегать учащения рецидивов, иначе возможны преждевременные роды во 2 и начале 3 триместра, выкидыш на раннем сроке беременности. Чтобы исключить высокий риск развития артериальной гипертензии, женщины должны позаботиться о профилактических мероприятиях еще при планировании «интересного положения».

Симптомы АГ при беременности

Первыми симптомами гипертензии являются участившиеся приступы мигрени. Сначала беременная женщина не понимает происхождение болевого синдрома, но при измерении АД обнаруживает патологически высокие значения на экране тонометра. Чтобы предупредить развитие запущенной степени гипертонии и исключить опасные последствия для здоровья матери и ребенка, важно знать основные симптомы заболевания:

• мушки перед глазами с потерей четкости зрения;
• шум в ушах, головокружение;
• повышенная потливость;
• периодически возникающие судороги;
• участившиеся носовые кровотечения;
• рецидивирующие боли в грудной клетке;
• тахикардия (учащенное сердцебиение), другие симптомы сердечно-сосудистых заболеваний;
• усилившаяся тошнота с периодическими приступами рвоты;
• гиперемия кожных покровов на лице;
• нервное напряжение, повышенная возбудимость;
• постоянное чувство жажды, сухость слизистых оболочек;
• панические атаки (внутренний страх, необъяснимые тревоги).

Риск для матери и плода

Если развивается гипертензия у беременных, пациентке необходимо срочно обратиться к гинекологу и кардиологу. В противном случае преобладает реальная угроза здоровью не только матери, но и еще не рожденного ребенка. Основная задача специалистов – осуществлять регулярный контроль за самочувствием беременной женщины, продлить интервал ремиссии уже медикаментозным или альтернативным методом. Во время приступа осложнения могут быть такими:

• преждевременные роды (выкидыш на раннем сроке);
• врожденные заболевания новорожденных;
• прогрессирующая гипоксия плода;
• задержка внутриутробного развития 2-3 степени;
• синдром внезапной смерти младенцев (первые дни – недели жизни).

Артериальная гипертензия вредит будущей маме, и вот о каких потенциальных патологиях идет речь:

• риск отслойки плаценты;
• гипертонический криз;
• кровотечение вследствие ДВС-синдрома;
• инсульт, инфаркт миокарда;
• преэклампсия, эклампсия;
• сердечная недостаточность;
• отслойка сетчатки глаза.

Лечение артериальной гипертензии у беременных

Первым делом требуется пройти полную диагностику и клиническим путем достоверно определить – что могло спровоцировать рецидив и устранить основной провоцирующий фактор. Далее пациентке необходимо изменить привычный образ жизни, определить сбалансированный рацион, осознать всю пагубность вредных привычек, пройти полный медикаментозный курс по рекомендации лечащего врача. Общие предписания специалиста:

1. Необходимо сократить потребление поваренной соли и использовать природные, растительные диуретики для быстрого выведения лишней жидкости из организма беременной, стабилизации АД.
2. Прием медикаментов строго ограничен, поскольку синтетические компоненты в химическом составе могут вызвать мутацию плода, обширные внутриутробные патологии.
3. В семье будущей маме требуется обеспечить полный комфорт и душевную гармонию, исключить стрессы, длительное эмоциональное перенапряжение, опасные шоковые состояния.
4. Рекомендуется выполнять дыхательную гимнастику, чаще бывать на свежем воздухе и больше ходить пешком. Это хороший способ борьбы с токсикозом и возможность предотвратить развитие позднего гестоза.
5. Контролировать прибавку массы тела при беременности, избегать переедания и ожирения. Если набор веса ощутим, врач предлагает беременной 1 раз в неделю устраивать разгрузочный день.
6. Важно обеспечить профилактику авитаминоза, регулярно контролировать концентрацию железа в крови. Если лабораторные исследования показывают низкий гемоглобин, восполнить его можно лечебной диетой и консервативными методами, приемом витаминов.

Диета

Питание при артериальной гипертензии должно быть витаминизированным и сбалансированным, важно полностью отказаться от острых, соленых, жирных, жареных и копченых блюд. Такие пищевые ингредиенты только задерживают отхождение жидкости и длительное время поддерживают показатель АД выше нормы. Нелишним будет сокращение потребления растительных и животных жиров. Ограничения распространяются на крепкий кофе и газированные напитки, алкоголь, энергетики. Суточный рацион беременной требуется обогатить такими пищевыми ингредиентами, как:

• свежие фрукты и овощи;
• морепродукты, рыбная продукция;
• обезжиренная молочная продукция;
• нежирные сорта мяса, курица, кролик;
• куриные и овощные супы;
• натуральные соки, морсы;
• травяные чаи.

Медикаментозная терапия

АГ у беременных (артериальная гипертензия) возникает и прогрессирует даже в молодом возрасте 20 – 27 лет. В стадии рецидива устранить головную боль и снизить давление можно консервативными методами при участии таких фармакологических групп:

• бета-адреноблокаторов: Атенолол, Небиволол, Лабеталол, Урапидил;
• блокаторов кальциевых каналов (медленные): Нифедипин, Пиндолол, Окспренолол;
• прямых вазодилататоров: Гидралазин;
• диуретиков для выведения жидкости и ионов соли: Фуросемид, Лазикс;
• спазмолитических средств для купирования приступа боли: Дибазол, Магния сульфат, Эуфиллин;
• препаратов Клонидина для снижения АД: Клофелин, Катапресан, Гемитон;
• салуретиков для стабилизации кровяного давления: Бринальдикс, Гипотиазид, Гигротон;
• лекарств на основе метилдофа для повышения тонуса сосудов: Допегит, Альдомед.

В качестве реанимационного мероприятия при острой стадии артериальной гипертензии требуется положить беременной женщине под язык таблетку Нифедипина (10 мг) и рассасывать ее до полного растворения. При недостаточном эффекте разрешено использование 3 таблеток в три подхода с интервалом в несколько часов. Среди побочных явлений – головокружение.

Профилактика артериальной гипертензии у беременных

Женщина детородного возраста должна с особой ответственностью подойти к будущему материнству и своевременно подготовить собственный организм к успешному зачатию. Для этого не помешает проконсультироваться с участковым гинекологом, пройти комплексное обследование. Грамотно подобранная профилактика помогает успешно зачать, выносить и родить здорового ребенка без осложнений для матери и новорожденного.

Предписанные профилактические мероприятия исключают пероральный прием медикаментов (нарушить это правило можно только в стадии рецидива), но заставляют будущую мамочку несколько иначе посмотреть на повседневный образ жизни и вкусовые предпочтения. Вот о каких профилактических мероприятиях на каждый день идет речь:

1. Составить сбалансированное меню, убрать из него вредные для беременных пищевые ингредиенты.
2. Сократить суточные порции соли поваренной и регулярно контролировать водный баланс организма.
3. Чаще бывать на свежем воздухе, устраивать небыстрые прогулки пешком в экологически чистых зонах.
4. Отказаться от кофе, никотина и спиртных напитков, поскольку такие вредные привычки лишь учащают приступы высокого давления.
5. Пролечить все хронические заболевания сердечно-сосудистой системы еще в период планирования беременности, сократить тем самым частоту приступов.
6. Обязательно по рекомендации лечащего врача принимать поливитаминные комплексы для беременных полным курсом, употреблять натуральные витамины.
7. При очевидных симптомах гипертензии требуется лечь на сохранение, чтобы исключить осложнения для здоровья матери и ребенка.

Видео